INTRODUCCION

Los nios, estos son un gran reto al momento de realizar un tratamiento y el

profesional odontlogo busca en estos pequeos conservar las piezas deciduas
que estos poseen, ya que, la perdida de estas generan complicaciones tanto en
esttica, funcionabilidad, oclusin y ms que todo el factor emocional. Es por eso
que la terapia pulpar juega un papel importante, porque de esta manera nosotros
tratamos de conservar esa pieza y que nuestro nio no tenga ninguna de
nuestras complicaciones antes mencionadas. El siguiente trabajo es una
recopilacin de cmo algunos odontlogos manejan a estos pequeos para que
la terapia pulpar tenga xito.
 MARCO TERICO
La terapia pulpar para Escalaya es el mantenimiento de la denticin primaria,
hasta la correcta erupcin de la denticin permanente, en las mejores
condiciones. Mantener las piezas deciduas hasta su exfoliacin fisiolgica le va
a permitir al nio desarrollar correctamente funciones como la masticacin,
deglucin y fonacin, adems nos permite prevenir maloclusiones y preservar
la esttica.
Alvarez Rodriguez y col. indica que el objetivo de la terapia pulpar es lograr una
limpieza y conformacin del conducto radicular para poder obturarlo
tridimensionalmente y mantener la salud de los tejidos periradiculares. Con el
avance tecnolgico, del que no ha sido ajena la endodoncia, no existe desde
este punto de vista, motivacin alguna para prolongar los tratamientos en ms
de una sesin.
Sin embargo, el pronstico a largo plazo y los sntomas del paciente despus del
tratamiento son dos temas importantes relacionados con el nmero de citas. Se
necesitan investigaciones profundas que esclarezcan incgnitas sobre estos
aspectos.
En un trabajo de la UNMSM nos indica la base del xito de los tratamientos
pulpares se basa en el diagnstico acertado de la patologa presente, lo cual
implica la recoleccin de una serie de signos y sntomas que conforman el cuadro
que nos permite identificar la lesin; sin embargo, esta labor en nios no es fcil,
pues su historia clnica a menudo es confusa, especialmente en los ms
pequeos, pues ellos no saben discriminar sus sensaciones. Adems, sus
respuestas son vagas por las limitaciones de su lenguaje y la falta de orientacin
en el tiempo y el espacio, al cual aadimos la tendencia de algunos padres a
exagerar el cuadro de sntomas que presenta el nio.
Este trabajo tambin toma en cuenta varias consideraciones a elegir para realizar
un tratamiento pulpar:
a. Estado fsico del paciente.
Aunque las observaciones locales son de importancia extrema en la seleccin
de casos para el tratamiento con pulpa vital, el odontlogo debe considerar
tambin el estado fsico del paciente. Investigadores como Glickman y Shklar
creen que la proteccin pulpar exitosa depende, al menos en cierto grado, de la
ausencia de alteraciones sistmicas que podran ejercer efectos deletreos
sobre la pulpa. En el caso de nios gravemente enfermos, la extraccin del
diente afectado luego de la pre-medicacin adecuada con antibiticos ser el
tratamiento de eleccin en lugar de la terapia pulpar. Los nios con afecciones
que los hacen susceptibles a la endocarditis bacteriana subaguda o los que
tengan nefritis, leucemia, tumores slidos, neutropenia cclica idioptica y todo
estado que causa depresin cclica o crnica de los granulositos y los leucocitos
polimorfonucleares, no deben ser sometidos a la infeccin aguda que produce el
tratamiento de la pulpa.
b. Grado de aceptacin al tratamiento del paciente nio
o El grado de cooperacin del paciente y de sus padres, as como la motivacin
para someterse al tratamiento.
o El deseo y la motivacin del paciente y de sus padres para mantener la salud
y la higiene de la cavidad oral.
o La actividad de la caries y el pronstico global de la rehabilitacin oral.
o El estadio de desarrollo dental del paciente.
o El grado de dificultad previsto en cada caso en que se vaya a efectuar un
tratamiento pulpar (con instrumentacin) adecuado.
o El tratamiento del espacio interdental, resultado de extracciones previas, una
maloclusin preexistente, anquilosis, ausencia congnita de dientes, as como la
prdida de espacio debida a una destruccin dental extensa por la caries y los
residuos de la misma.
o Una extrusin excesiva del diente con afectacin pulpar, debida a la ausencia
de los dientes opuestos.
c. El estado de desarrollo dental
La afeccion pulpar profunda de un segundo molar temporal que compromete la
camara pulpar y que adems se presenta con una gran destruccin de la corona
del diente a una edad temprana (3 5 aos), antes de la erupcin de la primera
molar permanente, requiere que el odontlogo se esfuerze para tratar que este
diente se mantenga en la arcada hasta la odontiasis de la permanente.
d. El tiempo de permanencia de la pieza dental en la boca
Ser necesario evaluar la edad dental del nio y no confiar en su edad
cronolgica. La cantidad de raz que queda y la magnitud de la prdida de tejido
seo circundante son factores influyentes en la decisin de extraer el diente o
conservarlo en la arcada dental.
Asimismo, ser necesario confirmar la presencia del sucedneo.
e. El tipo de restauracin posterior al tratamiento pulpar
No se podr restaurar adecuadamente un diente cuyo proceso carioso haya
destruido considerablemente la corona. Ser contraproducente efectuar una
pulpotoma en un diente que tiene una amplia destruccin coronaria, que abarca
un espacio cercano al reborde de acero cromado o con otro material adecuado.
f. El costo beneficio del tratamiento
No se obtiene absolutamente nada con el xito de un tratamiento pulpar, si es
que la corona del diente afectado no recibe una restauracin adecuada. Si noo
puede ser preparada y hay una lesin irreversible en el tejido periodontal, no ser
necesario conservar el diente en la arcada dental desde el punto de vista del
mantenimiento del espacio.
En estas condiciones, al efectuar el tratamiento pulpar sabiendo que estas piezas
se van a perder por un mal diagnstico, cabe preguntar se deber gravar la
economa de los padres del nio?
Luego de leer como es que cada autor tiene un concepto nico sobre qu es y
que debe lograr la terapia pulpar, veremos cmo es que se debe abordar a un
nio para realizar un ptimo tratamiento;
Diaz Pisan dice que las tcnicas no farmacolgicas son apropiadas para reducir
la ansiedad en nios y lograr una colaboracin ptima durante su tratamiento,
permitiendo una adecuada relacin paciente-dentista. A travs del test de
satisfaccin del tratamiento dental de Tarnowski y Simonia se determin que la
mayora de los nios presentaron grados de satisfaccin positivos respecto de la
atencin que recibieron.
Tambin hay medidas no farmacolgicas para abordar a un nio, y en el artculo
de Abanto y col. Refieren las siguientes:
Tcnicas de manejo del comportamiento en nios
Decir-mostrar-hacer
Tcnica muy utilizada para familiarizar al nio con el equipo, instrumentos y
procedimientos odontolgicos. El dentista explica y le muestra al nio lo que ser
hecho. Se debe recordar que el vocabulario tiene que ser adecuado a la edad
del nio y que el dentista y auxiliar tienen que estar familiarizados con el uso de
ste. Se debe evitar el uso de palabras que provoquen miedo, tales como: dolor,
aguja, picadura, sangre, sutura, sacar el diente, etc. En vez de usar estas
palabras podemos cambiarlas por otras como:
"incomoda?" por dolor, "punta" por aguja, "hemates o rojito" por sangre, "lazo"
por sutura, "extraer el diente" por sacar el diente, etc. En bebs y nios hasta los
5 aos de edad, los nombres de instrumentos y equipos, tambin pueden ser
cambiados por nombres que estimulen la imaginacin y que traigan recuerdos
agradables para el nio, por ejemplo: motor de baja rotacin "tractorcito", motor
de alta rotacin "ducha", abridor de boca "almohada para el diente", dique de
goma "paraguas", cureta "cucharita", clamp "anillo", etc. A diferencia de nios en
edad preescolar, a los que se encuentran entre 6 y 12 aos no les gusta ser
tratados como bebs, con stos el uso de diminutivos deben ser utilizados con
cautela, analizando el caso de cada paciente individualmente. Esta tcnica
puede ser realizada a travs del acondicionamiento indirecto o a distancia del
silln odontolgico, mostrando el procedimiento en un objeto inanimado o
animado, mueco educativo o madre del nio, respectivamente; o a travs del
acondicionamiento directo, en el propio nio. El reacondicionamiento debe ser
efectuado todas las veces que el nio muestre una respuesta negativa al
tratamiento. En bebs, reacondicionamiento debe ser realizado prcticamente
en todas las consultas de retorno, debido al limitado poder de retencin a esa
edad.
Se recomienda que la tcnica de hablar-mostrar-hacer no sea usada para el
procedimiento de inyeccin anestsica debido a que la visin de una aguja es
considerada demasiado asustadora para un nio. En casos especficos, nios
principalmente de edad escolar, de un nivel de ansiedad entre bajo y moderado,
el acondicionamiento anestsico puede ser realizado mostrando el carpule sin la
aguja o con sta totalmente quebrada, siendo que el nio slo podr ver el goteo
del lquido por el tubo anestsico. Al momento de realizar la tcnica anestsica
propiamente dicha, la aguja deber ser cubierta con un rodete de algodn y el
crpule entregado por el auxiliar a la altura del cuello del paciente que se
encuentra echado y con la cabeza inclinada hacia atrs.
Refuerzo positivo
Consiste en el uso de recompensas para estimular el buen comportamiento,
generalmente un "juguete" de bajo costo. Es importante recordar que la
recompensa no puede ser utilizada como chantaje para realizar el tratamiento y
que sta debe ser ofrecida slo despus de evaluar el comportamiento del nio
en la consulta. Es importante siempre asociar la recompensa con el
comportamiento que se est intentando cambiar. Generalmente, dejamos que el
nio escoja una recompensa o juguete por consulta, cuando sea permitido. Debe
recordarse que si el nio recibe la misma recompensa por demasiadas veces,
su poder como reforzador puede fracasar. El uso de elogios y de la atencin para
el nio como recompensas siempre deben ser utilizadas y, adems de eso,
sirven como ptimas opciones cuando se pierde el poder de la recompensa
clsica (por ejemplo: "te comportaste sper bien hoy", "mereces nota 20", "ves
cmo eres inteligente y consigues ayudarme?").
Distraccin - voz distraccin
Estas estrategias tienen el objetivo de llamar la atencin del nio y de estimular
su imaginacin con la finalidad de abstraerlos del procedimiento odontolgico.
Para eso se utilizan muecos educativos u objetos inanimados (recomendado
para preescolares), uso de videos de dibujos animados o Vdeo Games, contar
cuentos o historias, conversar con la madre durante el tratamiento del nio sobre
la vida diaria de ste (amigos, juegos favoritos, animales preferidos, etc.). La
distraccin es probablemente la tcnica ms efectiva cuando la ansiedad del nio
es leve.
Control de la voz
Con mirada amigable, voz pausada y tono de voz suave, el dentista puede
aumentar el volumen de su voz para llamar la atencin, frenar el comportamiento
negativo del nio y verificar si la comunicacin est siendo efectiva. Es necesario
utilizar tcnica con buen juicio para no confundir el aumento de la voz con gritos.
Est tcnica es raramente utilizada en bebs, debido a la dificultad de
entendimiento que stos poseen hasta los 3 aos de edad.
Comunicacin no-verbal
Incluye una variedad de formas de expresin diferentes a las palabras. Entre
estas tenemos los gestos y expresiones faciales amigables, caricias
tranquilizantes, contacto visual y fsico suave, uso de seales para interrumpir el
tratamiento por parte del nio, entre otras formas. Las seales para interrumpir,
o manifestar que algo est incomodando al paciente durante el tratamiento son
comnmente usados por nios con ms de 3 aos de edad. El paciente realiza
una seal de llamada (usualmente levantando el brazo ms alejado del dentista)
para indicar que desea interrumpir el tratamiento por un momento. Esta tcnica
envuelve un gran nmero de componentes psicolgicos incluyendo la
construccin de confianza en la relacin dentistapaciente y ofrece al paciente
una sensacin de control. La tcnica ha mostrado ser efectiva para reducir la
ansiedad de los pacientes, incluso aunque stos no usen la seal (18). No
obstante, se debe realizar una detallada observacin del nio para tener certeza
de no estar produciendo dolor en ste, con la finalidad de evitar situaciones que
puedan crear confusin a la hora que ste levanta el brazo.
Modelado
Esta propuesta es utilizada para reducir comportamientos negativos y de
ansiedad estimulando al nio a aprender la respuesta o comportamiento
apropiado para determinada situacin dental. Esto se da, a travs de la
observacin de otro nio con buen comportamiento en tratamiento. El modelado
es ms efectivo cuando: el modelo observado posee caractersticas similares a
las del nio objetivo (por ejemplo, mismo gnero y edad); el modelo es observado
desde la entrada, tratamiento, salida de la consulta y cuando ste es
recompensado por su buen comportamiento. El modelado puede ser real con un
nio, o virtual con el uso de videos. Este ltimo modelo generalmente no
presenta resultados tan efectivos con relacin a los modelos reales.
En el caso de bebs, pocas veces son encontrados nios en esa edad que
puedan servir como modelos y que poseen las caractersticas descritas, siendo
as, el dentista podr utilizar un nio mayor o la propia madre del paciente que
se pretende modelar.
Inhibicin latente
Es otro principio importante del acondicionamiento, que tiene como objetivo
organizar el tratamiento odontolgico inicindose con procedimientos ms
simples. Los estudios han mostrado que historias de experiencias odontolgicas
positivas o neutrales pueden servir como defensa contra el desarrollo de
experiencias o asociaciones traumticas, y, subsecuentemente contra el
desarrollo de miedos severos o fobias (Teora de la Inhibicin Latente). Esta
teora implica el inicio de la historia del tratamiento del nio con una o dos
consulta(s) de evaluacin clnica, orientacin de dieta e higiene, profilaxis y flor,
etc. (procedimientos no-curativos), ya que, por el hecho de no realizar ninguna
intervencin invasiva previa, se ayudara al nio a enfrentar ms adecuadamente
futuras consultas potencialmente invasivas (curativas). La implementacin de
este principio de
"inhibicin latente" es importante para la prevencin del miedo dental y debe ser
incorporado en el plan global de tratamiento.
Exposicin gradual
Se entiende por ayudar al nio a habituarse lentamente al tratamiento, dejar que
se familiarice con el silln odontolgico y equipamiento de trabajo a pequeos
pasos. Estos pequeos pasos o desensibilizacin deben variar de una
exposicin mnima a una mxima, pudiendo ser utilizados en todas las diferentes
fases del tratamiento, desde la primera introduccin a la situacin dental hasta
procedimientos odontolgicos tales como uso de la fresa dental o anestesia.
Restriccin fsica
Algunos nios, generalmente los bebs y preescolares, presentan actitudes de
resistencia, moviendo la cabeza, brazos y piernas durante el tratamiento. Por tal
motivo, la proteccin de stos por medio de la restriccin fsica es muchas veces
necesaria a fin de evitar accidentes, principalmente durante el procedimiento
anestsico. La restriccin puede ser realizada de dos formas: Activa, sujetando
las manos del nio, inmovilizando manos y rodillas con ayuda de la madre en
pie, cuerpo a cuerpo (madre-nio), con la madre sentada en la parte anterior del
silln odontolgico en posicin de cabalgada (Fig. 7), o con el beb en los brazos
de la madre (para bebs con menos de un ao de edad); o pasiva, con el uso de
dispositivos tales como Papoose Board o Pedi-wrap, siendo que stos son
recomendados cuando la restriccin activa no puede ser efectuada por la madre
o responsable. Sin embargo, consideramos el uso de la restriccin activa ms
aconsejable debido al contacto visual y afectivo y por la seguridad que la madre
ofrece a su hijo durante la ejecucin.
Se debe recordar que la restriccin fsica no es comnmente utilizada en nios
con edad escolar (ms de 5 aos de edad), visto que muchos de estos nios
entienden bien los comandos solicitados por el profesional y responden
positivamente a las otras tcnicas descritas anteriormente. Sin embargo, ante
actitudes de resistencia, esta tcnica puede ser empleada por seguridad del
paciente.
Mano sobre la boca
Es de general acuerdo que esta tcnica tiene que ser usada slo en nios con
ms de 3 aos de edad, extremamente difciles, con comportamientos altamente
inapropiados y como ltimo recurso despus de haber agotado y fracasado con
todas las otras tcnicas de manejo del comportamiento citadas anteriormente en
este trabajo.
Para utilizar esta tcnica es necesario explicarla y obtener el previo
consentimiento libre e informado firmado por el responsable del nio, ya que el
uso de la tcnica sin este documento puede implicar problemas legales.
Despus de dada la informacin completa sobre la tcnica, se recomienda que
el responsable no est presente en la sala de atencin durante el uso de la
tcnica, con el objetivo de no exponer a los padres a situaciones agobiantes.
La tcnica de mano sobre la boca puede ser efectuada de dos formas: con o sin
restriccin de las vas areas, siendo la primera poco utilizada en las ltimas
dcadas. Cuando la tcnica sin restriccin de las vas areas est indicada, el
profesional coloca su mano gentilmente pero con firmeza, sobre la boca del nio
para cesar la explosin verbal y mal comportamiento. Entonces el nio es
avisado en su odo que si colabora la mano ser removida. Despus de eso el
paciente es reevaluado. Esto puede ser repetido varias veces en una misma
consulta hasta que el comportamiento mejore lo suficiente como para permitir
que el tratamiento prosiga. Usar un tono de voz suave y firme es necesario para
que el paciente se quede quieto y escuche las instrucciones. Cuando el
comportamiento deseado es obtenido a travs de la tcnica, el nio debe recibir
un refuerzo positivo por su obediencia.
BIBLIOGRAFA:
1. Escalaya Advincula. Pulpectomia y materiales de obturacin. Lima-Peru.
2009.
2. Alvarez Rodriguez y col. Tratamiento endodntico radical en pulpa no vital
en una sola visita. Ciudad de la Habana. 2014.
3. Alvarado Gonzales y col. Terapia pulpar en nios. Lima-Peru. 2008.
4. Diaz Pisan M. Cmo lograr la ptima colaboracin del nio en el
consultorio dental. Brasil. 2005.
5. Abanto Alvarez y col. Propuestas no-farmacolgicas de manejo del
comportamiento en nios. Brasil. 2010