REKAPITULASI HASIL SMD 2017

I. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN (DESA/KELURAHAN: )

KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 KK6 KK7 KK8 KK9 KK10
1. Bila anda atau anggota keluarga yang lain sakit,dimana berobatnya ?
a. Tenaga kesehatan (Dokter,Dokter Gigi)
b. Pengobatan tradisional (Dukun atau pengobatan alternatif)
c. Diobati sendiri (beli obat di apotik)
d. Lain-lain,sebutkan :

2 Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan terdekat yang ada
(Puskesmas,PKD,Praktek dokter swasta,Klinik swasta) ?
a. Kurang dari 1 Km
b. 1-5 Km
c. 6-10 Km
d. Lebih dari 10 Km
3 Apa sarana transportasi yang anda gunakan untuk aktifitas bepergian sehari-hari
(misalnya untuk bekerja), sebutkan
.
4 Kepesertaan jaminan kesehatan/ Asuransi kesehatan yang anda dan keluarga anda
punyai berupa ..
a. BPJS/KIS/JKN, jika jawaban YA,tulis nomor kartunya
b. Asuransi swasta
c. Tidak punya sama sekali
II. KIA,GIZI,KB & IMUNISASI

KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 KK6 KK7 KK8 KK9 KK10
1. Apakah dikeluarga anda mempunyai BALITA atau sedang ada IBU HAMIL ?
a. Jika jawaban YA,lanjutkan menjawab pertanyaan ke nomor 2
b. Jika jawaban TIDAK, langsung lanjutkan menjawab pertanyaan ke nomor 4
2. Bila mempunyai ibu hamil,rencana mau melahirkan dimana?
 a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Klinik kebidanan
d. Melahirkan di rumah
3 Siapa rencana penolong melahirkan ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Melahirkan dibantu keluarga dirumah
4. Pada kehamilan terakhir,apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan sampai 4 kali
atau lebih ?
a. YA
b. Jika jawaban TIDAK,sebutkan alasannya : .

5. Pada kehamilan terakhir,apakah ibu mengalami masalah dengan kehamilannya ?
Sebutkan gangguan/masalah kehamilan waktu itu yng dialami.
..

KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 KK6 KK7 KK8 KK9 KK10

6. Di keluarga anda,apakah pernah terjadi kematian ?

a. BAYI (usia 0-12 bulan),jika YA,sebutkan usia berapa meninggalnya bayi tersebut?
Meninggal di usia .bulan
b. BALITA (usia 1 tahun 5 tahun),jika YA, sebutkan usia berapa meninggalnya
BALITA tersebut? Meninggal di usia .Tahunbulan
c. IBU HAMIL ,jika YA, sebutkan meninggalnya karena apa ? :

d. IBU MELAHIRKAN,jika YA ,sebutkan meninggalnya karena apa? :
 ..
e. TIDAK ADA KEMATIAN

7. Di keluarga anda,apakah pernah melahirkan dengan berat badan bayi lahir

rendah( kurang dari 2,5 Kg/2500gr (BBLR) pada umur kehamilan yang cukup?
a. YA

b. TIDAK

6. Di keluarga anda,apakah pernah terjadi kematian ?

a. BAYI (usia 0-12 bulan),jika YA,sebutkan usia berapa meninggalnya bayi tersebut?
Meninggal di usia .bulan
b. BALITA (usia 1 tahun 5 tahun),jika YA, sebutkan usia berapa meninggalnya
BALITA tersebut? Meninggal di usia .Tahunbulan

KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 KK6 KK7 KK8 KK9 KK10

c. IBU HAMIL ,jika YA, sebutkan meninggalnya karena apa ? :

d. IBU MELAHIRKAN,jika YA ,sebutkan meninggalnya karena apa? :
..
e. TIDAK ADA KEMATIAN

7. Di keluarga anda,apakah pernah melahirkan dengan berat badan bayi lahir rendah( kurang
dari 2,5 Kg/2500gr (BBLR) pada umur kehamilan yang cukup?
c. YA

d. TIDAK
8. Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi -Lengkap ? (untuk usia bayi lebih dr 10 bl)

a. YA

b. TIDAK

9. Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi? (untuk usia bayi KURANG DARI 10bln)

a. YA

b. TIDAK

KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 KK6 KK7 KK8 KK9 KK10

10 Apakah BAYI/BALITA anda selalu ditimbang di POSYANDU (paling sedikit 8 kali setahun)

a. YA,

b. TIDAK, sebutkan alasannya

.
11 Apakah bayi anda hanya diberi ASI Eksklusif saja (pada saat usia bayi 0 6 bulan)

a. YA

b. TIDAK,sebutkan alasannya
..
12. Berapa usia anda (untuk istri) menikah pertama kali ? sebutkan usia tahun

13. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi (alat KB)?
 a. YA, Sebutkan (alat KB nya) ..

b. TIDAK, Sebutkan alasannya

14. Setelah ibu melahirkan,apakah pakai alat kontrasepsi/alat KB ?

a. YA , waktunya SEBELUM 42 hari setelah melahirkan

b. YA, waktunya SETELAH 42 hari melahirkan

c. TIDAK

KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 KK6 KK7 KK8 KK9 KK10

15. Apakah keluarga anda selalu selalu mengkonsumsi makan makanan dengan pola menu
seimbang ( ada sayur/buah,lauk(protein),lemak,gula) ?
a. YA

b. TIDAK
 III. PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR & TIDAK MENULAR

KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 KK6 KK7 KK8 KK9 KK10

1. Sakit yang dialami dengan gejala berupa sakit kepala/pusing setelah

diukur tekanan darah lebih dari 140/90
a. YA

b. TIDAK

2. Sakit batuk-batuk lama (batuk tidak sembuh-sembuh) lebih dari 2

minggu?bahkan ada darah dalam dahaknya,disertai nyeri
dada,berkeringat tanpa sebab,berat badan turun,nafsu makan turun
juga?
a. YA

b. TIDAK

3. Apakah dilingkungan sekitar anda dan keluarga anda,ada yang

menderita sakit dengan gejala kondisi yang sama ?dan terjadi dalam
waktu yang bersamaan?sebutkan tanda-tanda/gejala sakit yang
timbul/dirasakan pada saat itu ..bagaimana cara
mencegahnya.
 IV. PERILAKU & KESEHATAN LINGKUNGAN

KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 KK6 KK7 KK8 KK9 KK10

1. Dari manakah Sumber air untuk kebutuhan sehari-hari keluarga anda

(masak,minum,cuci dan lain-lain) yang digunakan?
a. PDAM

b. Sumber Mata air/perpipaan/pegunungan

c. Sumur (sumur gali/sumur timba)

d. Air tadah hujan

e. Air sungai

2. Pembuangan limbah air yg dipakai untuk kepentingan sehari-hari anda

dibuang kemana?
a. Dibiarkan menggenang dipekarangan

b. Dialirkan ke sawah/kebun

c. Dialirkan ke sungai

d. Dialirkan ke kolam ikan

e. Dibuatkan sarana khusus pembuangan air limbah

3. Pembuangan sampah rumah tangga dibuangnya kemana ?

a. Di Pekarangan

b. Di Sungai

c. Di TPS (Tempat Pembuangan Sampah Sementara)

d. dibakar

4. Bagaimana kondisi lantai rumah yang anda tempati ?

a. Lantai berupa tanah pada seluruh ruangan/kamar

b. Plester/disemen pada sebagian ruangan

c. Plester/disemen pada seluruh ruangan

d. Sudah Ubin/keramik di seluruh ruangan

e. Sebutkan jika menggunakan bahan yang lain :

.
5. Apakah rumah yang anda tempati ada jendela dan selalu dibuka pada
pagi/siang hari?
a. YA

b. TIDAK

6. Apakah rumah yang anda tempati mempunyai ventilasi (lubang

hawa/lubang untuk cahaya masuk)?
a. YA

b. TIDAK
7. Bagaimana dengan kondisi dinding rumah yang anda tempati ?

a. Sudah ditembok permanen

b. Sebagian masih dipasang papan/sebagian anyaman bambu

(gedek)
c. Seluruh bagian dinding rumah menggunakan papan

8. Apakah di pekarangan yang anda tempati ada yang dimanfaatkan

untuk menanam tanaman obat/jamu (misalnya kunyit,jahe dan
sebagainya) ?
a. Ada tapi tidak banyak macamnya

b. Ada,Cuma 1 jenis tanaman saja

c. Ada dan banyak macamnya

d. Tidak ada sama sekali

9. Anda dan anggota keluarga anda Buang Air Besarnya (BAB) dimana ?

a. Dijamban yang berseptic tank dirumah yang ditempati

b. Di jamban yang berseptic tank ditempat keluarga lain/gabung

dengan keluarga lain
c. Dibuang ke kolam ikan

d. Dibuang di pekarangan/kebun

e. Dibuang di sungai
10. Apakah keluarga anda mempunyai peliharaan hewan ternak (misalnya
sapi/kambing/kuda)?
a. YA

b. TIDAK

11. Jika jawaban YA,dimana meletakkan hewan ternak tersebut

a. Dikandang di dalam rumah

b. Dikandang diluar rumah,jarak kandang ternak dengan rumah

LEBIH dari 10 meter
c. Dikandang diluar rumah,jarak kandang ternak dengan rumah
KURANG dari 10mtr
12. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?

a. YA

b. TIDAK

13 Kebiasaan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) sudah dilakukan

dilingkungan keluarga anda?
a. YA ,tapi kadang-kadang

b. YA, selalu dilakukan

c. TIDAK PERNAH

14. Kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) dilakukan setiap kapan

?
a. Seminggu sekali
 b. Dua minggu sekali

c. Sebulan sekali

15. Anda dan keluarga anda bertempat tinggal di lingkungan ?

(lingkari sesuai keadaan)
a. Pedesaan

b. Perkotaan

c. Daerah aliran sungai/Pinggiran sungai

d. Rawan bencana (banjir/longsor)

e. Pemukiman/Perumahan

V. PENGEMBANGAN

A.KESEHATAN REMAJA KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 KK6 KK7 KK8 KK9 KK10

1. Apakah di lingkungan keluarga anda terdapat anak usia remaja ( usia

12 tahun 21 tahun) ?
a. YA
 b. TIDAK

2. Menurut anda,pendidikan kesehatan untuk remaja penting

dilakukan ?
a. YA

b. TIDAK

3. Apakah remaja di lingkungan keluarga anda pernah mendapatkan

penyuluhan tentang kesehatan ?
a. YA

b. TIDAK

4. Bagaimana menurut anda,sikap seorang remaja bila sedang

menghadapi masalah ?
a. Berbicara dengan orangtua dan keluarga

b. Berbicara dengan teman

c. Diam saja

d. Mengalihkan perhatian ke hal-hal yang tidak diinginkan

(mabuk,merokok)

B. KESEHATAN LANJUT USIA (LANSIA) KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 KK6 KK7 KK8 KK9 KK10

1. Apakah ada anggota keluarga yang lanjut usia (LANSIA) dilingkungan

keluarga anda ?
a. YA

b. TIDAK
2. Masalah kesehatan yang sering dikeluhkan oleh LANSIA tersebut
,sebutkan

3. Di lingkungan anda apakah ada Posyandu LANSIA ?

a. YA

b. TIDAK

4. Apakah Posyandu LANSIA yang sudah ada/terbentuk dilingkungan

anda,sudah dimanfaatkan kegiatannya oleh anggota keluarga anda
yang Lansia ?
a. YA

b. TIDAK

C. USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT (UKGM) KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 KK6 KK7 KK8 KK9 KK10

1. Apakah ada anggota keluarga pernah mendapatkan pendidikan dan

penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut ?
a. YA

b. TIDAK

2. Jika anggota keluarga anda ada yang sakit gigi,apa tindakan yang
dilakukan ?
 a. Berobat ke puskesmas/rumah sakit/dokter

b. Beli obat di apotik

c. Tidak diobati

3. Apakah keluarga anda melakukan pemeriksaan gigi dan perawatan gigi ?

a. YA

b. TIDAK

4. Kapan anda menyikat gigi setiap harinya ?

a. Setiap selesai makan dan sebelum tidur

b. 2 kali sehari waktu mandi pagi dan mandi sore

c. Kalau ingat

D. KESEHATAN JIWA KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 KK6 KK7 KK8 KK9 KK10

1. Apakah ada anggota keluarga anda yang menderita gangguan jiwa ?

a. YA, Jika jawaban YA,lanjutkan ke pertanyaan berikutnya ke

nomor 2
b. TIDAK

2. Jika jawaban YA,gejala gejala yang dialami,sebagai berikut (silakan

dilingkari lebih dari 1)
a. Suka menyendiri e. Tidak mau merawat diri
sendiri (tidak mandi dsb)
b. Suka melamun f. Mengamuk
 c. Berbicara sendiri

d. Curiga berlebihan

3. Jika ada anggota keluarga dengan gangguan jiwa,apakah pernah

berobat ?
a. YA

b. TIDAK

4 Jika pernah berobat,apakah obatnya diminum teratur?

a. YA

b. TIDAK

REKAPITULASI HASIL SMD 2017

I. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN (DESA/KELURAHAN: )

KK11 KK12 KK13 KK14 KK15 KK16 KK17 KK18 KK19 KK20
1. Bila anda atau anggota keluarga yang lain sakit,dimana berobatnya ?
a. Tenaga kesehatan (Dokter,Dokter Gigi)
b. Pengobatan tradisional (Dukun atau pengobatan alternatif)
c. Diobati sendiri (beli obat di apotik)
d. Lain-lain,sebutkan :

2 Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan terdekat yang ada
(Puskesmas,PKD,Praktek dokter swasta,Klinik swasta) ?
a. Kurang dari 1 Km
b. 1-5 Km
c. 6-10 Km
 d. Lebih dari 10 Km
3 Apa sarana transportasi yang anda gunakan untuk aktifitas bepergian sehari-hari
(misalnya untuk bekerja), sebutkan
.
4 Kepesertaan jaminan kesehatan/ Asuransi kesehatan yang anda dan keluarga anda
punyai berupa ..
a. BPJS/KIS/JKN, jika jawaban YA,tulis nomor kartunya
b. Asuransi swasta
c. Tidak punya sama sekali
II. KIA,GIZI,KB & IMUNISASI

KK11 KK12 KK13 KK14 KK15 KK16 KK17 KK18 KK19 KK20
1. Apakah dikeluarga anda mempunyai BALITA atau sedang ada IBU HAMIL ?
a. Jika jawaban YA,lanjutkan menjawab pertanyaan ke nomor 2
b. Jika jawaban TIDAK, langsung lanjutkan menjawab pertanyaan ke nomor 4
2. Bila mempunyai ibu hamil,rencana mau melahirkan dimana?
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Klinik kebidanan
d. Melahirkan di rumah
3 Siapa rencana penolong melahirkan ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Melahirkan dibantu keluarga dirumah
4. Pada kehamilan terakhir,apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan sampai 4 kali
atau lebih ?
a. YA
b. Jika jawaban TIDAK,sebutkan alasannya : .

5. Pada kehamilan terakhir,apakah ibu mengalami masalah dengan kehamilannya ?
 Sebutkan gangguan/masalah kehamilan waktu itu yng dialami.
..

KK11 KK12 KK13 KK14 KK15 KK16 KK17 KK18 KK19 KK20

6. Di keluarga anda,apakah pernah terjadi kematian ?

a. BAYI (usia 0-12 bulan),jika YA,sebutkan usia berapa meninggalnya bayi tersebut?
Meninggal di usia .bulan
b. BALITA (usia 1 tahun 5 tahun),jika YA, sebutkan usia berapa meninggalnya
BALITA tersebut? Meninggal di usia .Tahunbulan
c. IBU HAMIL ,jika YA, sebutkan meninggalnya karena apa ? :

d. IBU MELAHIRKAN,jika YA ,sebutkan meninggalnya karena apa? :
..
e. TIDAK ADA KEMATIAN

7. Di keluarga anda,apakah pernah melahirkan dengan berat badan bayi lahir

rendah( kurang dari 2,5 Kg/2500gr (BBLR) pada umur kehamilan yang cukup?
a. YA

b. TIDAK

6. Di keluarga anda,apakah pernah terjadi kematian ?

a. BAYI (usia 0-12 bulan),jika YA,sebutkan usia berapa meninggalnya bayi tersebut?
Meninggal di usia .bulan
b. BALITA (usia 1 tahun 5 tahun),jika YA, sebutkan usia berapa meninggalnya
BALITA tersebut? Meninggal di usia .Tahunbulan
 KK11 KK12 KK13 KK14 KK15 KK16 KK17 KK18 KK19 KK20

c. IBU HAMIL ,jika YA, sebutkan meninggalnya karena apa ? :

d. IBU MELAHIRKAN,jika YA ,sebutkan meninggalnya karena apa? :
..
e. TIDAK ADA KEMATIAN

7. Di keluarga anda,apakah pernah melahirkan dengan berat badan bayi lahir rendah( kurang
dari 2,5 Kg/2500gr (BBLR) pada umur kehamilan yang cukup?
a. YA

b. TIDAK

8. Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi -Lengkap ? (untuk usia bayi lebih dr 10 bl)

a. YA

b. TIDAK

9. Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi? (untuk usia bayi KURANG DARI 10bln)

a. YA

b. TIDAK
 KK11 KK12 KK13 KK14 KK15 KK16 KK17 KK18 KK19 KK20

10 Apakah BAYI/BALITA anda selalu ditimbang di POSYANDU (paling sedikit 8 kali setahun)

a. YA,

b. TIDAK, sebutkan alasannya

.
11 Apakah bayi anda hanya diberi ASI Eksklusif saja (pada saat usia bayi 0 6 bulan)

a. YA

b. TIDAK,sebutkan alasannya
..
12. Berapa usia anda (untuk istri) menikah pertama kali ? sebutkan usia tahun

13. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi (alat KB)?

a. YA, Sebutkan (alat KB nya) ..

b. TIDAK, Sebutkan alasannya

14. Setelah ibu melahirkan,apakah pakai alat kontrasepsi/alat KB ?

a. YA , waktunya SEBELUM 42 hari setelah melahirkan

b. YA, waktunya SETELAH 42 hari melahirkan

c. TIDAK

KK11 KK12 KK13 KK14 KK15 KK16 KK17 KK18 KK19 KK20

15. Apakah keluarga anda selalu selalu mengkonsumsi makan makanan dengan pola menu
seimbang ( ada sayur/buah,lauk(protein),lemak,gula) ?
 a. YA

b. TIDAK

III. PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR & TIDAK MENULAR

KK11 KK12 KK13 KK14 KK15 KK16 KK17 KK18 KK19 KK20

1. Sakit yang dialami dengan gejala berupa sakit kepala/pusing setelah

diukur tekanan darah lebih dari 140/90
a. YA
 b. TIDAK

2. Sakit batuk-batuk lama (batuk tidak sembuh-sembuh) lebih dari 2

minggu?bahkan ada darah dalam dahaknya,disertai nyeri
dada,berkeringat tanpa sebab,berat badan turun,nafsu makan turun
juga?
a. YA

b. TIDAK

3. Apakah dilingkungan sekitar anda dan keluarga anda,ada yang

menderita sakit dengan gejala kondisi yang sama ?dan terjadi dalam
waktu yang bersamaan?sebutkan tanda-tanda/gejala sakit yang
timbul/dirasakan pada saat itu ..bagaimana cara
mencegahnya.

IV. PERILAKU & KESEHATAN LINGKUNGAN

KK11 KK12 KK13 KK14 KK15 KK16 KK17 KK18 KK19 KK20

1. Dari manakah Sumber air untuk kebutuhan sehari-hari keluarga anda

(masak,minum,cuci dan lain-lain) yang digunakan?
a. PDAM

b. Sumber Mata air/perpipaan/pegunungan

 c. Sumur (sumur gali/sumur timba)

d. Air tadah hujan

e. Air sungai

2. Pembuangan limbah air yg dipakai untuk kepentingan sehari-hari anda

dibuang kemana?
a. Dibiarkan menggenang dipekarangan

b. Dialirkan ke sawah/kebun

c. Dialirkan ke sungai

d. Dialirkan ke kolam ikan

e. Dibuatkan sarana khusus pembuangan air limbah

3. Pembuangan sampah rumah tangga dibuangnya kemana ?

a. Di Pekarangan

b. Di Sungai

c. Di TPS (Tempat Pembuangan Sampah Sementara)

d. dibakar

4. Bagaimana kondisi lantai rumah yang anda tempati ?

a. Lantai berupa tanah pada seluruh ruangan/kamar

b. Plester/disemen pada sebagian ruangan

c. Plester/disemen pada seluruh ruangan

d. Sudah Ubin/keramik di seluruh ruangan

 e. Sebutkan jika menggunakan bahan yang lain :
.
5. Apakah rumah yang anda tempati ada jendela dan selalu dibuka pada
pagi/siang hari?
a. YA

b. TIDAK

6. Apakah rumah yang anda tempati mempunyai ventilasi (lubang

hawa/lubang untuk cahaya masuk)?
a. YA

b. TIDAK

7. Bagaimana dengan kondisi dinding rumah yang anda tempati ?

a. Sudah ditembok permanen

b. Sebagian masih dipasang papan/sebagian anyaman bambu

(gedek)
c. Seluruh bagian dinding rumah menggunakan papan

8. Apakah di pekarangan yang anda tempati ada yang dimanfaatkan

untuk menanam tanaman obat/jamu (misalnya kunyit,jahe dan
sebagainya) ?
a. Ada tapi tidak banyak macamnya

b. Ada,Cuma 1 jenis tanaman saja

 c. Ada dan banyak macamnya

d. Tidak ada sama sekali

9. Anda dan anggota keluarga anda Buang Air Besarnya (BAB) dimana ?

a. Dijamban yang berseptic tank dirumah yang ditempati

b. Di jamban yang berseptic tank ditempat keluarga lain/gabung

dengan keluarga lain
c. Dibuang ke kolam ikan

d. Dibuang di pekarangan/kebun

e. Dibuang di sungai

10. Apakah keluarga anda mempunyai peliharaan hewan ternak (misalnya

sapi/kambing/kuda)?
a. YA

b. TIDAK

11. Jika jawaban YA,dimana meletakkan hewan ternak tersebut

a. Dikandang di dalam rumah

b. Dikandang diluar rumah,jarak kandang ternak dengan rumah

LEBIH dari 10 meter
c. Dikandang diluar rumah,jarak kandang ternak dengan rumah
KURANG dari 10mtr
12. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?

a. YA
 b. TIDAK

13 Kebiasaan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) sudah dilakukan

dilingkungan keluarga anda?
a. YA ,tapi kadang-kadang

b. YA, selalu dilakukan

c. TIDAK PERNAH

14. Kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) dilakukan setiap kapan

?
a. Seminggu sekali

b. Dua minggu sekali

c. Sebulan sekali

15. Anda dan keluarga anda bertempat tinggal di lingkungan ?

(lingkari sesuai keadaan)
a. Pedesaan

b. Perkotaan

c. Daerah aliran sungai/Pinggiran sungai

d. Rawan bencana (banjir/longsor)

e. Pemukiman/Perumahan
 V. PENGEMBANGAN

A.KESEHATAN REMAJA KK11 KK12 KK13 KK14 KK15 KK16 KK17 KK18 KK19 KK20

1. Apakah di lingkungan keluarga anda terdapat anak usia remaja ( usia

12 tahun 21 tahun) ?
a. YA

b. TIDAK

2. Menurut anda,pendidikan kesehatan untuk remaja penting

dilakukan ?
a. YA

b. TIDAK

3. Apakah remaja di lingkungan keluarga anda pernah mendapatkan

penyuluhan tentang kesehatan ?
a. YA

b. TIDAK

4. Bagaimana menurut anda,sikap seorang remaja bila sedang

menghadapi masalah ?
a. Berbicara dengan orangtua dan keluarga
 b. Berbicara dengan teman

c. Diam saja

d. Mengalihkan perhatian ke hal-hal yang tidak diinginkan

(mabuk,merokok)

B. KESEHATAN LANJUT USIA (LANSIA) KK11 KK12 KK13 KK14 KK15 KK16 KK17 KK18 KK19 KK20

1. Apakah ada anggota keluarga yang lanjut usia (LANSIA) dilingkungan

keluarga anda ?
a. YA

b. TIDAK

2. Masalah kesehatan yang sering dikeluhkan oleh LANSIA tersebut

,sebutkan

3. Di lingkungan anda apakah ada Posyandu LANSIA ?

a. YA

b. TIDAK

4. Apakah Posyandu LANSIA yang sudah ada/terbentuk dilingkungan

anda,sudah dimanfaatkan kegiatannya oleh anggota keluarga anda
yang Lansia ?
a. YA

b. TIDAK
 C. USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT (UKGM) KK11 KK12 KK13 KK14 KK15 KK16 KK17 KK18 KK19 KK20

1. Apakah ada anggota keluarga pernah mendapatkan pendidikan dan

penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut ?
a. YA

b. TIDAK

2. Jika anggota keluarga anda ada yang sakit gigi,apa tindakan yang
dilakukan ?
a. Berobat ke puskesmas/rumah sakit/dokter

b. Beli obat di apotik

c. Tidak diobati

3. Apakah keluarga anda melakukan pemeriksaan gigi dan perawatan gigi ?

a. YA

b. TIDAK

4. Kapan anda menyikat gigi setiap harinya ?

a. Setiap selesai makan dan sebelum tidur

b. 2 kali sehari waktu mandi pagi dan mandi sore

c. Kalau ingat
 D. KESEHATAN JIWA KK11 KK12 KK13 KK14 KK15 KK16 KK17 KK18 KK19 KK20

1. Apakah ada anggota keluarga anda yang menderita gangguan jiwa ?

a. YA, Jika jawaban YA,lanjutkan ke pertanyaan berikutnya ke

nomor 2
b. TIDAK

2. Jika jawaban YA,gejala gejala yang dialami,sebagai berikut (silakan

dilingkari lebih dari 1)
a. Suka menyendiri e. Tidak mau merawat diri
sendiri (tidak mandi dsb)
b. Suka melamun f. Mengamuk

c. Berbicara sendiri

d. Curiga berlebihan

3. Jika ada anggota keluarga dengan gangguan jiwa,apakah pernah

berobat ?
a. YA

b. TIDAK

4 Jika pernah berobat,apakah obatnya diminum teratur?

a. YA

b. TIDAK

REKAPITULASI HASIL SMD 2017

I. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN (DESA/KELURAHAN: )
 KK21 KK22 KK23 KK24 KK25 KK26 KK27 KK28 KK29 KK30
1. Bila anda atau anggota keluarga yang lain sakit,dimana berobatnya ?
a. Tenaga kesehatan (Dokter,Dokter Gigi)
b. Pengobatan tradisional (Dukun atau pengobatan alternatif)
c. Diobati sendiri (beli obat di apotik)
d. Lain-lain,sebutkan :

2 Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan terdekat yang ada
(Puskesmas,PKD,Praktek dokter swasta,Klinik swasta) ?
a. Kurang dari 1 Km
b. 1-5 Km
c. 6-10 Km
d. Lebih dari 10 Km
3 Apa sarana transportasi yang anda gunakan untuk aktifitas bepergian sehari-hari
(misalnya untuk bekerja), sebutkan
.
4 Kepesertaan jaminan kesehatan/ Asuransi kesehatan yang anda dan keluarga anda
punyai berupa ..
a. BPJS/KIS/JKN, jika jawaban YA,tulis nomor kartunya
b. Asuransi swasta
c. Tidak punya sama sekali
II. KIA,GIZI,KB & IMUNISASI

KK21 KK22 KK23 KK24 KK25 KK26 KK27 KK28 KK29 KK30
1. Apakah dikeluarga anda mempunyai BALITA atau sedang ada IBU HAMIL ?
a. Jika jawaban YA,lanjutkan menjawab pertanyaan ke nomor 2
b. Jika jawaban TIDAK, langsung lanjutkan menjawab pertanyaan ke nomor 4
2. Bila mempunyai ibu hamil,rencana mau melahirkan dimana?
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Klinik kebidanan
 d. Melahirkan di rumah
3 Siapa rencana penolong melahirkan ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Melahirkan dibantu keluarga dirumah
4. Pada kehamilan terakhir,apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan sampai 4 kali
atau lebih ?
a. YA
b. Jika jawaban TIDAK,sebutkan alasannya : .

5. Pada kehamilan terakhir,apakah ibu mengalami masalah dengan kehamilannya ?
Sebutkan gangguan/masalah kehamilan waktu itu yng dialami.
..

KK21 KK22 KK23 KK24 KK25 KK26 KK27 KK28 KK29 KK30

6. Di keluarga anda,apakah pernah terjadi kematian ?

a. BAYI (usia 0-12 bulan),jika YA,sebutkan usia berapa meninggalnya bayi tersebut?
Meninggal di usia .bulan
b. BALITA (usia 1 tahun 5 tahun),jika YA, sebutkan usia berapa meninggalnya
BALITA tersebut? Meninggal di usia .Tahunbulan
c. IBU HAMIL ,jika YA, sebutkan meninggalnya karena apa ? :

d. IBU MELAHIRKAN,jika YA ,sebutkan meninggalnya karena apa? :
..
e. TIDAK ADA KEMATIAN
7. Di keluarga anda,apakah pernah melahirkan dengan berat badan bayi lahir
rendah( kurang dari 2,5 Kg/2500gr (BBLR) pada umur kehamilan yang cukup?
a. YA

b. TIDAK

6. Di keluarga anda,apakah pernah terjadi kematian ?

a. BAYI (usia 0-12 bulan),jika YA,sebutkan usia berapa meninggalnya bayi tersebut?
Meninggal di usia .bulan
b. BALITA (usia 1 tahun 5 tahun),jika YA, sebutkan usia berapa meninggalnya
BALITA tersebut? Meninggal di usia .Tahunbulan

KK21 KK22 KK23 KK24 KK25 KK26 KK27 KK28 KK29 KK30

c. IBU HAMIL ,jika YA, sebutkan meninggalnya karena apa ? :

d. IBU MELAHIRKAN,jika YA ,sebutkan meninggalnya karena apa? :
..
e. TIDAK ADA KEMATIAN

7. Di keluarga anda,apakah pernah melahirkan dengan berat badan bayi lahir rendah( kurang
dari 2,5 Kg/2500gr (BBLR) pada umur kehamilan yang cukup?
a. YA

b. TIDAK

8. Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi -Lengkap ? (untuk usia bayi lebih dr 10 bl)

a. YA
 b. TIDAK

9. Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi? (untuk usia bayi KURANG DARI 10bln)

a. YA

b. TIDAK

KK21 KK22 KK23 KK24 KK25 KK26 KK27 KK28 KK29 KK30

10 Apakah BAYI/BALITA anda selalu ditimbang di POSYANDU (paling sedikit 8 kali setahun)

a. YA,

b. TIDAK, sebutkan alasannya

.
11 Apakah bayi anda hanya diberi ASI Eksklusif saja (pada saat usia bayi 0 6 bulan)

a. YA

b. TIDAK,sebutkan alasannya
..
12. Berapa usia anda (untuk istri) menikah pertama kali ? sebutkan usia tahun

13. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi (alat KB)?

a. YA, Sebutkan (alat KB nya) ..

b. TIDAK, Sebutkan alasannya


14. Setelah ibu melahirkan,apakah pakai alat kontrasepsi/alat KB ?

a. YA , waktunya SEBELUM 42 hari setelah melahirkan

b. YA, waktunya SETELAH 42 hari melahirkan

c. TIDAK

KK21 KK22 KK23 KK24 KK25 KK26 KK27 KK28 KK29 KK30

15. Apakah keluarga anda selalu selalu mengkonsumsi makan makanan dengan pola menu
seimbang ( ada sayur/buah,lauk(protein),lemak,gula) ?
a. YA

b. TIDAK
 III. PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR & TIDAK MENULAR

KK21 KK22 KK23 KK24 KK25 KK26 KK27 KK28 KK29 KK30

1. Sakit yang dialami dengan gejala berupa sakit kepala/pusing setelah

diukur tekanan darah lebih dari 140/90
a. YA

b. TIDAK

2. Sakit batuk-batuk lama (batuk tidak sembuh-sembuh) lebih dari 2

minggu?bahkan ada darah dalam dahaknya,disertai nyeri
dada,berkeringat tanpa sebab,berat badan turun,nafsu makan turun
juga?
a. YA

b. TIDAK

3. Apakah dilingkungan sekitar anda dan keluarga anda,ada yang

menderita sakit dengan gejala kondisi yang sama ?dan terjadi dalam
waktu yang bersamaan?sebutkan tanda-tanda/gejala sakit yang
timbul/dirasakan pada saat itu ..bagaimana cara
mencegahnya.
 IV. PERILAKU & KESEHATAN LINGKUNGAN

KK21 KK22 KK23 KK24 KK25 KK26 KK27 KK28 KK29 KK30

1. Dari manakah Sumber air untuk kebutuhan sehari-hari keluarga anda

(masak,minum,cuci dan lain-lain) yang digunakan?
a. PDAM

b. Sumber Mata air/perpipaan/pegunungan

c. Sumur (sumur gali/sumur timba)

d. Air tadah hujan

e. Air sungai

2. Pembuangan limbah air yg dipakai untuk kepentingan sehari-hari anda

dibuang kemana?
a. Dibiarkan menggenang dipekarangan

b. Dialirkan ke sawah/kebun

c. Dialirkan ke sungai

d. Dialirkan ke kolam ikan

e. Dibuatkan sarana khusus pembuangan air limbah

3. Pembuangan sampah rumah tangga dibuangnya kemana ?

a. Di Pekarangan
 b. Di Sungai

c. Di TPS (Tempat Pembuangan Sampah Sementara)

d. dibakar

4. Bagaimana kondisi lantai rumah yang anda tempati ?

a. Lantai berupa tanah pada seluruh ruangan/kamar

b. Plester/disemen pada sebagian ruangan

c. Plester/disemen pada seluruh ruangan

d. Sudah Ubin/keramik di seluruh ruangan

e. Sebutkan jika menggunakan bahan yang lain :

.
5. Apakah rumah yang anda tempati ada jendela dan selalu dibuka pada
pagi/siang hari?
a. YA

b. TIDAK

6. Apakah rumah yang anda tempati mempunyai ventilasi (lubang

hawa/lubang untuk cahaya masuk)?
a. YA

b. TIDAK
7. Bagaimana dengan kondisi dinding rumah yang anda tempati ?

a. Sudah ditembok permanen

b. Sebagian masih dipasang papan/sebagian anyaman bambu

(gedek)
c. Seluruh bagian dinding rumah menggunakan papan

8. Apakah di pekarangan yang anda tempati ada yang dimanfaatkan

untuk menanam tanaman obat/jamu (misalnya kunyit,jahe dan
sebagainya) ?
a. Ada tapi tidak banyak macamnya

b. Ada,Cuma 1 jenis tanaman saja

c. Ada dan banyak macamnya

d. Tidak ada sama sekali

9. Anda dan anggota keluarga anda Buang Air Besarnya (BAB) dimana ?

a. Dijamban yang berseptic tank dirumah yang ditempati

b. Di jamban yang berseptic tank ditempat keluarga lain/gabung

dengan keluarga lain
c. Dibuang ke kolam ikan

d. Dibuang di pekarangan/kebun

e. Dibuang di sungai

10. Apakah keluarga anda mempunyai peliharaan hewan ternak (misalnya

sapi/kambing/kuda)?
 a. YA

b. TIDAK

11. Jika jawaban YA,dimana meletakkan hewan ternak tersebut

a. Dikandang di dalam rumah

b. Dikandang diluar rumah,jarak kandang ternak dengan rumah

LEBIH dari 10 meter
c. Dikandang diluar rumah,jarak kandang ternak dengan rumah
KURANG dari 10mtr
12. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?

a. YA

b. TIDAK

13 Kebiasaan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) sudah dilakukan

dilingkungan keluarga anda?
a. YA ,tapi kadang-kadang

b. YA, selalu dilakukan

c. TIDAK PERNAH

14. Kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) dilakukan setiap kapan

?
a. Seminggu sekali

b. Dua minggu sekali

 c. Sebulan sekali

15. Anda dan keluarga anda bertempat tinggal di lingkungan ?

(lingkari sesuai keadaan)
a. Pedesaan

b. Perkotaan

c. Daerah aliran sungai/Pinggiran sungai

d. Rawan bencana (banjir/longsor)

e. Pemukiman/Perumahan

V. PENGEMBANGAN

A.KESEHATAN REMAJA KK21 KK22 KK23 KK24 KK25 KK26 KK27 KK28 KK29 KK30

1. Apakah di lingkungan keluarga anda terdapat anak usia remaja ( usia

12 tahun 21 tahun) ?
a. YA

b. TIDAK
2. Menurut anda,pendidikan kesehatan untuk remaja penting
dilakukan ?
a. YA

b. TIDAK

3. Apakah remaja di lingkungan keluarga anda pernah mendapatkan

penyuluhan tentang kesehatan ?
a. YA

b. TIDAK

4. Bagaimana menurut anda,sikap seorang remaja bila sedang

menghadapi masalah ?
a. Berbicara dengan orangtua dan keluarga

b. Berbicara dengan teman

c. Diam saja

d. Mengalihkan perhatian ke hal-hal yang tidak diinginkan

(mabuk,merokok)

B. KESEHATAN LANJUT USIA (LANSIA) KK21 KK22 KK23 KK24 KK25 KK26 KK27 KK28 KK29 KK30

1. Apakah ada anggota keluarga yang lanjut usia (LANSIA) dilingkungan

keluarga anda ?
a. YA

b. TIDAK

2. Masalah kesehatan yang sering dikeluhkan oleh LANSIA tersebut

,sebutkan


3. Di lingkungan anda apakah ada Posyandu LANSIA ?

a. YA

b. TIDAK

4. Apakah Posyandu LANSIA yang sudah ada/terbentuk dilingkungan

anda,sudah dimanfaatkan kegiatannya oleh anggota keluarga anda
yang Lansia ?
a. YA

b. TIDAK

C. USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT (UKGM) KK21 KK22 KK23 KK24 KK25 KK26 KK27 KK28 KK29 KK30

1. Apakah ada anggota keluarga pernah mendapatkan pendidikan dan

penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut ?
a. YA

b. TIDAK

2. Jika anggota keluarga anda ada yang sakit gigi,apa tindakan yang
dilakukan ?
a. Berobat ke puskesmas/rumah sakit/dokter
 b. Beli obat di apotik

c. Tidak diobati

3. Apakah keluarga anda melakukan pemeriksaan gigi dan perawatan gigi ?

a. YA

b. TIDAK

4. Kapan anda menyikat gigi setiap harinya ?

a. Setiap selesai makan dan sebelum tidur

b. 2 kali sehari waktu mandi pagi dan mandi sore

c. Kalau ingat

D. KESEHATAN JIWA KK21 KK22 KK23 KK24 KK25 KK26 KK27 KK28 KK29 KK30

1. Apakah ada anggota keluarga anda yang menderita gangguan jiwa ?

a. YA, Jika jawaban YA,lanjutkan ke pertanyaan berikutnya ke

nomor 2
b. TIDAK

2. Jika jawaban YA,gejala gejala yang dialami,sebagai berikut (silakan

dilingkari lebih dari 1)
a. Suka menyendiri e. Tidak mau merawat diri
sendiri (tidak mandi dsb)
b. Suka melamun f. Mengamuk

c. Berbicara sendiri
 d. Curiga berlebihan

3. Jika ada anggota keluarga dengan gangguan jiwa,apakah pernah

berobat ?
a. YA

b. TIDAK

4 Jika pernah berobat,apakah obatnya diminum teratur?

a. YA

b. TIDAK

KK21 KK22 KK23 KK24 KK25 KK26 KK27 KK28 KK29 KK30

Apa yang anda butuhkan sehubungan dengan upaya pelayanan

kesehatan kepada masyarakat dan pelayanan kesehatan perorangan di
puskesmas Banjarnegara 1 ?
 KK11 KK12 KK13 KK14 KK15 KK16 KK17 KK18 KK19 KK20

Apa yang anda butuhkan sehubungan dengan upaya pelayanan

kesehatan kepada masyarakat dan pelayanan kesehatan perorangan di
puskesmas Banjarnegara 1 ?

KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 KK6 KK7 KK8 KK9 KK10
Apa yang anda butuhkan sehubungan dengan upaya pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dan pelayanan kesehatan perorangan di
puskesmas Banjarnegara 1 ?