BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dari pembangunan nasional,

yang bertujuan meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap warga negara Indonesia. Salah satu upaya pemerintah dalam pembangunan
kesehatan adalah melaksanakan pelayanan kesehatan melalui Puskesmas.
Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat telah berkiprah
sejak tahun 1970, dan telah memberi kontribusi yang besar pada pembangunan
kesehatan di Indonesia.

Sejalan dengan perkembangan global dan nasional, terdapat kebijakan pemerintah

yang mendasar yaitu otonomi daerah, hal ini memberi perubahan yang mendasar pula
pada sistim pelayanan kesehatan di Kabupaten/kota. Di era otonomi terjadi perbedaan
kemampuan pemerintah kabupaten/ kota dalam hal pelayanan kesehatan dasar, yang
menyebabkan banyaknya variasi kemampuan pelayanan kesehatan di Puskesmas.

Dalam upaya mencapai sasaran nasional bidang kesehatan, yang merupakan

bagian dari komitmen global dan nasional, seperti MDGs, SJSN, HIV Aids, TBC dll
diperlukan dukungan pelayanan di Puskesmas. Sehingga perlu ditetapkan kebijakan
tentang kegiatan pelayanan yang harus dilaksanakan secara generik oleh Puskesmas,
terutama pelayanan promotif preventif yang menjadi tugas utama dari Pelayanan
kesehatan Primer di Puskesmas.

Salah satu upaya meningkatkan kualitas pelayanan di Puskesmas adalah

melakukan penilaian kinerja Puskesmas melalui Akreditasi Puskesmas. Dengan adanya
Akreditasi Puskesmas maka dapat diketahui kondisi jumlah dan kualitas sarana
prasarana, ketenagaan dan kinerja Puskesmas, sehingga Dinas kesehatan
Kabupaten/Kota mengetahui kemampuan Puskesmas di wilayah kerjanya dan tahu apa
yang harus dibina dari setiap Puskesmas sesuai kondisi dan masalah yang ada.

Dalam upaya membangun semangat Puskesmas untuk meningkatkan kualitas

pelayanan di Puskesmas, perlu diadakan suatu penilaian Puskesmas Berprestasi
secara nasional. Hal ini bertujuan untuk memberi pengakuan dan penghargaan untuk
Puskesmas yang telah berupaya melaksanakan pelayanan kesehatan, termasuk upaya
meningkatkan peran serta masyarakat dan lintas sektor terkait dalam mendukung
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya melalui berbagi kegiatan inovasi. Untuk
mendukung hal tersebut diperlukan Pedoman dan tata laksana Penilaian Puskesmas
Berprestasi yang akan digunakan secara nasional. Hasil penilaian Puskesmas
Berprestasi secara nasional akan diumumkan pada hari Kesehatan Nasional, tanggal 12
November setiap tahun.

1
B. Tujuan :

1. Tujuan Umum
Tersedianya acuan Penilaian Puskesmas Berprestasi secara Nasional
2. Tujuan Khusus
a. Diketahuinya proses atau tatacara penilaian Puskesmas berprestasi dengan
penekanan pada upaya promotif dan preventif melalui pemberdayaan
masyarakat
b. Diketahuinya komponen-komponen yang dinilai dalam menentukan
Puskesmas Berprestasi
c. Diketahuinya Puskesmas yang Patuh terhadap standar pelayanan operasional
( SPO)
d. Tumbuhnya kompetensi yang sehat antara Puskesmas
e. Terpilihnya Puskesmas berprestasi

C. Sasaran

1. Dinas Kesehatan Provinsi

2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Puskesmas

D. Pengertian

Inform consent : Persetujuan tindakan kedokteran, persetujuan yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
Inspeksi rumah : Pemeriksaan secara langsung tentang pelaksanaan sanitasi
rumah
Kegiatan inovasi : Komponen inovasi/ prestasi di luar upaya kesehatan yang
mempunyai daya ungkit terhadap peningkatan Puskesmas
Nilai tambah : Nilai yang digunakan bila terdapat nilai yang sama, Puskesmas
dengan hasil kinerja yang sama-sama baik tetapi berbeda
dalam sumberdaya akan menjadi pertimbangan dalam
Penilaian Puskesmas Berprestasi
Penilaian : suatu upaya penilaian hasil kerja Puskesmas yang meliputi
Puskesmas kegiatan, hasil kerja, inovasi yang dilaksanakan oleh
Berprestasi Puskesmas di wilayah kerjanya, terutama dalam melaksanakan
kegiatan promotif dan promotif serta upaya meningkatkan

2
 peran serta masyarakat
POA : Plain of Action Penyusunan rencana kegiatan Puskesmas
tahunan berdasarkan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Puskesmas
PWS : Alat pemantauan hasil imunisasi berupa grafik atau gambar
pencapaian hasil imunisasi dan kecenderungannya di masing
masing wilayah operasional
RUK : Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas yang disusun pada
bulan Januari tahun berjalan
RPK : (Rencana pelaksanaan Kegiatan) adalah RUK yang telah
disetujui oleh DPRD
SPO : Standar Prosedur Operasional, suatu perangkat instruksi/
langkah langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
Tanda : Tanda penghargaan yang diterima oleh Puskesmas dalam 2
Penghargaan tahun terakhir dari dalam dan luar negeri
Upaya : upaya yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan
pengembangan yang dihadapi masyarakat dan dapat diatasai oleh Puskesmas
Puskesmas sesuai sumber daya yang ada di Puskesmas. Upaya kesehatan
pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok
Puskesmas yang telah ada.
Visite Rate : Jumlah kunjungan per kasus

3
 BAB II
PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTASI

A. Definisi

Penilaian Puskesmas Berprestasi adalah suatu upaya penilaian hasil kerja

Puskesmas yang meliputi kegiatan, hasil kerja dan inovasi yang dilaksanakan oleh
Puskesmas di wilayah kerjanya, terutama dalam melaksanakan kegiatan promotif dan
preventif serta upaya meningkatkan peran serta masyarakat.

Penilaian ditujukan untuk memperoleh Puskesmas yang melaksanakan pelayanan

terutama kegiatan promotif dan preventif, serta pemberdayaan masyarakat dengan baik,
dan memiliki inovasi sesuai masalah maupun sumber daya yang ada.

Puskesmas Berprestasi tidak terlepas dengan adanya pembinaan yang telah

dilakukan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, secara berkala dan berkesinambungan.
Dengan demikian, hasil kerja Puskesmas dapat memberikan gambaran kinerja Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

B. Tujuan

Umum:
Diperolehnya Puskesmas Berprestasi secara Nasional.
Khusus:
1. Mendapatkan gambaran hasil kerja Puskesmas melalui berbagai kegiatan yang
dilaksanakan dan cakupan yang dicapai
2. Mendapatkan gambaran peningkatan kualitas pelayanan yang dilaksanakan
3. Mendapatkan gambaran kemampuan Puskesmas melakukan inovasi
4. Mendapatkan gambaran upaya promosi dan prevensi yang dilaksanakan di
Puskesmas
5. Mendapatkan gambaran upaya pemberdayaan masyarakat dan peningkatan peran
serta masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
6. Mendapatkan informasi tentang kegiatan manajemen Puskesmas yang dilaksanakan
7. Mengetahui tingkat kinerja Puskesmas

C. Manfaat

1. Manfaat bagi masyarakat :

- Pelayanan terhadap masyarakat akan semakin baik
- Pelayanan yang diberikan kepada masyarakat sesuai masalah dan kebutuhan
- Masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat dapat teridentifikasi

2. Puskesmas:
- Puskesmas dapat melakukan Self Assesmment

4
 - Puskesmas dapat melakukan identifikasi dan analisis masalah, mencari penyebab
serta hambatan masalah kesehatan di wilayah kerjanya berdasar kesenjangan
dalam pencapaian kinerja puskesmas
- Puskesmas dapat menjadi teladan untuk Puskesmas disekitarnya
- Puskesmas dapat menjadi salah satu contoh fasilitas umum yang melaksanakan
pelayanan prima
- Puskesmas menjadi tempat pembelajaran bagi tenaga kesehatan lain

3. Dinas Kesehatan :
- Dinas kesehatan kabupaten/kota dapat mengetahui peta kemampuan Puskesmas
di wilayah kerjanya .
- Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat merencanakan pola perencanaan SDM,
sarana prasaran dan perbekalan yang diperlukan
- Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat merencanakan pembinaan dan pelatihan
yang diperlukan Puskesmas di wilayah kerjanya.
- Dinas kesehatan Kabupaten/kota dapat mengetahui kemampuan Puskesmas
diwilayah kerjanya dalam mencapai target pelayanan yang harus dicapai.

D. Ruang Lingkup Penilaian

1. Upaya kesehatan
a) Upaya kesehatan wajib
b) Upaya kesehatan pengembangan

2. Manajemen puskesmas
a) Proses perencanaan, pelaksanaan lokakarya mini dan penilaian kinerja
b) Manajemen sumber daya

3. Mutu pelayanan (Input, proses, out put dan out come)

4. Kegiatan promotif dan preventif yang dilaksanakan
5. Pemberdayaan dan peningkatan peran serta masyarakat yang dilaksanakan
Puskesmas

Penilaian dilakukan dengan :

1. Menilai dilakukan menggunakan format khusus (terlampir) serta menelaah dokumen:
a. Profil Puskesmas
b. Laporan Administrasi
c. Laporan kegiatan satu tahun dalam hardcopy dan atau softcopy
d. Hasil Penilaian PKP selama 2 tahun terakhir.
2. Peninjauan langsung untuk melakukan klarifikasi/verifikasi .

E. Kategori

Dalam penilaian Puskesmas dibagi dalam 2 katagori yaitu :

1. Puskesmas berprestasi di wilayah biasa
2. Puskesmas berprestasi di wilayah terpencil/sangat terpencil

Dasar penetapan katagori penilaian adalah perbedaan kondisi geografi dan iklim yang
akan mempengaruhi input, proses dan output kegiatan di Puskesmas

5
F. Jadwal kegiatan penilaian

1. Penilaian tingkat Kabupaten/kota : Maret Juni

2. Penilaian tingkat Provinsi : Juni Juli
3. Penilaian Tingkat Nasional : Agust - Sept

6
 BAB III
PELAKSANAAN PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTASI

A. Tata Cara Pengusulan

1. Seleksi Tingkat Kabupaten/Kota

a. Penilaian dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, berpedoman pada
instrument yang telah ditetapkan, dan dapat dikembangkan untuk hal-hal yang
bersifat spesifik lokal.
b. Dinas Kabupaten/Kota mengusulkan Puskesmas yang dinilai berprestasi pada Dinas
Kesehatan Provinsi sesuai format yang telah ditetapkan (terlampir) selambat-
lambatnya awal Bulan Juli setiap tahunnya.

2. Seleksi tingkat Provinsi

a. Verifikasi dilakukan Dinas Kesehatan Provinsi berdasarkan dokumen yang

disampaikan oleh Dinas Kabupaten/kota .
b. Hasil verifikasi disampaikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi pada Kementerian
kesehatan selambat-lambatnya awal Bulan Agustus setiap tahunnya
c. Masing-masing Provinsi diharapkan dapat mengusulkan dua kategori Puskesmas
yaitu Puskesmas di wilayah biasa dan Puskesmas diwilayah Terpencil/sangat
terpencil.
3. Seleksi Tingkat Pusat
a. Kementerian Kesehatan akan melakukan penilaian dan verifikasi ulang terhadap
usulan provinsi
b. Kementerian Kesehatan akan melakukan kunjungan lapangan dan menetapkan
pemenang untuk masing-masing katagori

B. Tim Penilai

1. Tingkat Kabupaten/Kota
Ketua : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Sekretaris : Sekretaris Dinas kesehatan Kabupaten/kota
Anggota : - Pejabat Eselon III di lingkup Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
- Pejabat Unit teknis
- Unsur Pemerintah daerah

7
 Tugas Tim Penilai Tingkat Kabupaten/Kota
a. Melakukan penelaahan, pemeriksaan terhadap dokumen/laporan Puskesmas di
Kabupaten/Kota
b. Melakukan verifikasi, penilaian terhadap calon yang akan diusulkan
c. Mengusulkan hasil penilaian pada Dinas Kesehatan Provinsi

2. Tingkat Provinsi
Ketua : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Sekretaris : Sekretaris Dinas kesehatan Provinsi
Anggota : - Pejabat Eselon III di lingkup Dinas Kesehatan Provinsi
- Pejabat Unit teknis
- Unsur Pemerintah daerah

Tugas Tim Penilai Tingkat Provinsi

a. Melakukan penelaahan, pemeriksaan terhadap usulan Dinkes Kabupaten/kota
b. Melakukan verifikasi, penilaian terhadap calon yang akan diusulkan
c. Mengusulkan hasil penilaian pada Kementerian kesehatan
Cq : Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Jl.HR Rasuna Said Blok X Kavling No : 4 9 Jakarta Selatan
Telp / Fax : 021 5222430
Email : yankesdas@gmail.com

3. Tingkat Pusat
Ketua : Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Sekretaris : Direktur bina Upaya Kesehatan Dasar
Anggota : - Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
- Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu
Dan Anak
- Sekretaris Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan
- Sekretaris Badan Pengembangan dan Pemberdayaan
Sumber Daya Manusia
- Kepala Pusat Promosi kesehatan
- Kepala Biro Kepegawaian
- Direktur Bina Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian

8
 Medik
- Direktur Bina Pelayanan Penunjang Medik dan sarana
Kesehatan
- Direktur Bina Kesehatan Jiwa
- Pejabat Eselon III di lingkup Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar
Sekretariat : - Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Jl.HR Rasuna Said Blok X Kavling No : 4 9 Jakarta Selatan
Telp / Fax : 021 5222430
Email : yankesdas@gmail.com

Tugas Tim Penilai Tingkat Provinsi

a. Melakukan penelaahan, pemeriksaan terhadap usulan Dinkes Provinsi
b. Melakukan verifikasi, penilaian terhadap calon yang akan diusulkan
c. Menetapkan Pemenang Puskesmas Berprestasi dari masing-masing katagori
d. Mengumumkan Pemenang pada Hari Kesehatan nasional.

C. Pembiayaan

Pembiayaan pelaksanaan kegiatan :

1. Kegiatan Seleksi di tingkat kabupaten/kota menjadi tanggung jawab Dinas kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Kegiatan Seleksi tingkat provinsi menjadi tanggungjawab Dinas kesehata Provinsi
3. Kegiatan Seleksi tingkat nasional menjadi tanggung jawab Kementerian Kesehatan
4. Pemanggilan Pemenang Tingkat Nasional untuk menerima penghargaan pada hari
kesehatan nasional menjadi tanggung jawab Kementerian Kesehatan

9
 BAB IV
PENUTUP

Pedoman Penilaian Puskesmas Berprestasi ini bukan hanya menjadi pedoman penilaian
Puskesmas Berprestasi semata, namun diharapkan dapat menjadi instrument untuk
meningkatkan kualitas pelayanan dan pembinaan Puskesmas .
Penghargaan Pada Puskesmas Berprestasi merupakan pengakuan pemerintah
terhadap kinerja dan kualitas pelayanan Puskesmas sebagai pemberi layanan kesehatan strata
pertama. Diharapkan melalui kegiatan ini terjadi peningkatan kualitas pelayanan kesehatan
pada masyarakat di Indonesia.

10
 DAFTAR KEPUSTAKAAN

1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang-Undang Pelayanan Publik No. 25 tahun 2009
5. Peraturan Presiden No.72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 569/Menkes/Per/XI/1984 tentang Lambang
Kesehatan untuk Upaya Kesehatan Rakyat di Seluruh Indonesia.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 2048/MENKES/PER/X/2011
9. Tentang Penganugerahan Tanda Penghargaan Bidang Kesehatan
10. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 7 Tahun 2010 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan Publik
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 Tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat

11
 TIM PENYUSUN :

dr. HR. Dedi Kuswenda, M.Kes; dr. H.KM Taufiq, MMR; dr. Sudono, M.Kes;

drg. Kartini Rustandi, M.Kes; drg. Bulan Rachmadi, M.Kes;

drg. Budi Eko Priyanto, MARS; dr.Ganda Partogi;

Tinexcely Simamora, SKM; dr. Sri Hastuti Nainggolan, MPH;

Dr.dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH; dr. Ida Ayu Merthawati; dr. Naneu Retna;

dr. Dewi Irawati; Supriyadi; dr. Mugi Lestari; dr. Ernawati Atmaningtyas;

Ruri Purwandani, SP; drg. Ery HZD, MMR; dr. Wisnu Trianggono; Irma Guspita dewi,SKM;

dr.Ernawati Octavia; dr. Adi Pamungkas; Ayu nur latifah, ST; dr. Ribut Pantjarochana;

drg. Rochendah, M.Kes; dr. Sri Mardikani; dr. Berta Pasaribu

EDITOR :

dr. H.KM. Taufiq, MKes

dr. Ganda Raja Partogi Sinaga
dr. Mugi Lestari

12
 LAMPIRAN
FORMAT PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTASI

I. DATA UMUM
1. Provinsi
2. Kabupaten / Kota
3. Kecamatan
4. Nama Puskesmas
5. Nomor Identitas Puskesmas**) P
6. Alamat Puskesmas a. Jalan.
b. Desa/ Kelurahan
c. Kode Desa/ Kelurahan
a. Nomor telepon
b. HP
c. Nomor Fax
d. Alamat email dan website
e. Koordinat Lokasi LU .. LS ..BT BB
7. Luas Wilayah .Km2
8. Jumlah Penduduk *)
9. Jumlah Kepala Keluarga (KK)*)
10. Jumlah Keluarga Miskin*)
11. Jumlah Kelurahan (sejenis)*)
12. Jumlah RW (sejenis)*)
13. Jumlah RT/Desa/Dusun ***
Desa terpencil
Desa sangat terpencil
14. Sumberdaya pendukung
1. Luas lahan dan, kondisi bangunan >350 m2, kondisi baik
300 - 350 m2, sebagian rusak
2. Pembagian dan pengaturan ruang 80-100% ada, jumlah dan luas melebihi standar
Puskesmas 40 - 79% memenuhi standar

3. Tenaga (Jumlah dan kompetensi):

1) Dokter Ada sekurang-kurangnya 1 orang, tinggal di sekitar
Puskesmas (tidak lebih dari 15 menit perjalanan)
Ada sekurang-kurangnya 1 orang, tinggal tidak di sekitar
Puskesmas (antara 15-30 menit perjalanan
2) Perawat Ada 2 orang, mempunyai SIP dan STR
Ada 1 orang, mempunyai SIP dan STR
3) Bidan Ada sekurang-kurangnya 1 orang Bidan DIII, tinggal di
sekitar Puskesmas (tidak lebih dari 15 menit perjalanan)
Ada sekurang-kurangnya 1 orang Bidan DIII, tinggal tidak
terlalu jauh dari Puskesmas (antara 15-30 menit
perjalanan)
Keterangan :
*) Jumlah di wilayah kerja Puskesmas, bila ada penduduk wilayah lain yang rutin berobat di Puskesmas, diberi
keterangan khusus
**) Nomor Identitas Puskesmas : adalah nomer register Puskesmas yang terdiri atas 10 digit, terdiri dari
Kode provinsi, kabupaten, kecamatan, Puskesmas
***) Bila ada sebutan lain sesuai penyebutan di daerah seperti Jorong, Kampung, Dusun dll
) coret yang tidak perlu

13
 II. KARAKTERISTIK PUSKESMAS
1. Jenis Puskesmas 1. Puskesmas Perawatan
2. Puskesmas non Perawatan
2. Bulan dan tahun Pembangunan Puskesmas
3. Bulan dan tahun Puskesmas berfungsi
4. Bulan dan tahun Puskesmas di rehabilitasi
5. Bulan dan tahun Puskesmas di tingkatkan*)
6. Keberadaan Puskesmas saat ini
Apakah Puskemas masih berfungsi sebagai
Puskesmas
7. Topografi Wilayah
a. Keterpencilan*) 1. Sangat terpencil 2. Terpencil 3. Biasa
b. Kepulauan 1. Ya 2. Tidak
c. Perbatasan 1. Ya 2. Tidak
8. Letak/ posisi Puskesmas 1. Disekitar pemukiman penduduk
2. Jauh dari pemukiman penduduk
3. Di luar wilayah kerja
9. Jumlah Puskesmas Pembantu
10. Jumlah Bidan Desa
11. Jumlah Puskesmas keliling
a. Kendaraan Roda 4 (Pusling)
b. Kendaraan Roda 2 (Motor/Sepeda)
c. Puskesmas keliling Perairan (Perahu)
12. Jumlah Rumah Dinas yang dimiliki Puskesmas
13. Jumlah UKBM
a. Jumlah Desa Siaga
b. Jumlah Poskesdes/Polindes
c. Jumlah UKBM lainnya
14. Kegiatan atau Fasilitas Pelayanan yang ada di Puskesmas
a. Sentinel 1. Ya 2. Tidak
Jika Ya, jenis sentinel
1. Surveilans Terpadu Penyakit(STP) 1. Ya 2. Tidak
2. Influenza like Illness(ILI) 1. Ya 2. Tidak
3. Infeksi Saluran Pernafasan Akut(ISPA) 1. Ya 2. Tidak
b. Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi 1. Ya 2. Tidak
Dasar(PONED)
c. Rujukan Mikroskopis Tuberculosis 1. Ya 2. Tidak
d. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja(PKPR) 1. Ya 2. Tidak
e. Voluntary Counselling and Testing(VCT) 1. Ya 2. Tidak
f. Kekerasan Terhadap Anak(KTA) 1. Ya 2. Tidak
g. Lainnya.. 1. Ya 2. Tidak
*) Bila ada peningkatan Puskesmas menjadi Puskesmas Perawatan
**) Dasar Keterpencilan adalah SK Bupati/Walikota

14
III. PENILAIAN
NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6
A MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI
1 Kelembagaan , Struktur Ada SK Pendirian Ada Struktur Tidak ada .
organisasi Puskesmas dan Organisasi dan tidak
Struktur Organisasi ada SK Pendirian
Puskesmas
2 Penanggung jawab Program Pimpinan Pimpinan Menetapkan Tidak ada .
Puskesmas Menetapkan penanggung jawab,
penanggung jawab tidak ada bukti tertulis
program secara
tertulis
3 Perencanaan Ada perencanaan Ada perencanaan tidak Tidak ada .
yang disususn berdasarkan analisis
berdasarkan keb.masy , dokumen
analisis kebutuhan yang meliputi promotif
masyarakat , dan preventif
dokumen yang
meliputi promotif,
preventif,kuratif dan
rehabilitatif
4 Uraian tugas, tanggung jawab Ada uraian tugas , Ada uraian tugas tidak Tidak ada .
dan kewenangan terkait tanggung jawab dan sesuai dengan struktur
dengan struktur organisasi kewenangan terkait organisasi
dengan struktur
organisasi
5 Evaluasi pelaksanaan uraian Bukti evaluasi Bukti evaluasi Tidak ada .
tugas pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
tugas lengkap tugas tidak lengkap
6 Pola ketenagaan Puskesmas Ada pola Ada pola ketenagaan Tidak ada .
ketenagaan Puskesmas yang
Puskesmas yang disusun tidak
disusun berdasarkan kebutuhan
berdasarkan
kebutuhan

7 Visi, misi,tujuan dan tata nilai Ada pernyataan Ada pernyataan tertulis Tidak ada .
Puskesmas Puskesmas tertulis mengenai tapi tidak di pahami
visi, misi, tujuan dan oleh pelaksana
dipahami oleh
pelaksana
8 Mekanisme pencatatan dan Ada mekanisme Ada mekanisme Tidak ada .
pelaporan yang dibakukan pencatatan dan pencatatan dan
pelaporan yang pelaporan tapi tidak
dibakukan dibakukan
9 Pendelegasian wewenang Ada pendelegasian Ada pendelegasian Tidak ada .
dari Pimpinan apabila wewenang, tertulis wewenang, tidak
meninggalkan tugas tertulis

10 Alur Pelayanan Ada dan sesuai Ada, pelaksanaan tidak Tidak ada .
dengan sesuai
pelaksanaan

15
NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6
11 Biaya/tarif Sesuai dengan Ada di dinding dan Ada di dinding, tidak Tidak ada .
Perda sesuai sesuai
12 Jenis Pelayanan Ada di dinding dan Ada di dinding, tidak Tidak ada .
sesuai sesuai
13 Informed consent Ada,dilaksanakan Ada, tidak Tidak ada .
dilaksanakan
14 Hak dan kewajiban pasien Tertulis,dan bisa Ada, tidakbisa Tidak ada .
diketahui oleh diketahui oleh
pengunjung pengunjung
15 Laporan tahunan Ada, selama 2 Ada, hanya setahun Tidak ada .
tahun terakhir terakhir
16 Lokakarya mini bulanan (lintas Terjadwal ,dalam Dalam setahun Tidak ada .
program internal Puskesmas) setahun terakhir terakhir dilaksanakan
dilaksanakan rutin namun tidak rutin tiap
tiap bulan, bukti: bulan, bukti:
notulensi, RPK notulensi, RPK
Tahunan, POA Tahunan, POA
bulanan lengkap bulanan tidak lengkap
17 Lokakarya mini tribulanan Dalam setahun Dalam setahun Tidak ada .
(lintas sektor) terakhir terakhir dilaksanakan
dilaksanakan rutin namun tidak rutin tiap
tiap 3 bulan, bukti: 3 bulan, bukti:
undangan, daftar undangan, daftar
hadir, notulen , hadir, notulen,
kesimpulan dan kesimpulan dan RTL
RTL lengkap
18 Data dasar Puskesmas dan Lengkap Tidak lengkap Tidak ada .
peta wilayah
19 Kotak Saran dan Pengaduan ada tindak lanjut Ada, tidak ada tindak Tidak ada .
terhadap saran dan lanjut terhadap saran kotak
pengaduan dan pengaduan pengaduan
20 Pemberdayaan Masyarakat Ada program yang Ada program tapi Tidak ada .
(Poskesdes, Posyandu, melibatkan tidak berjalan
Posbindu, Posmaldes, Kelas pemberdayaan
Ibu Hamil, dll ) masyarakat,ada
bukti dokumen
21 Penetapan penanggung jawab ada kartu inventaris Ada kartu inventaris, Tidak ada .
inventaris barang inventaris ruangandan sesuai tidak sesuai kondisi
Puskesmas kondisi terkini terkini
22 Penanggung jawab program Ada bukti dokumen Ada bukti dokumen, Tidak ada .
menyusun rencana perbaikan lengkap tidak lengkap
kinerja program yang
merupakan bagian terintegrasi
dari perencanaan mutu
Puskesmas
23 Adanya informasi tentang Adanya bukti Tidak adanya Tidak ada .
kebutuhan dan harapan pelaksanaan informasi mengenai
masyarakat dikumpulkan survey atau kebutuhan
melalui survey atau kegiatan mekanisme masyarakat
lainnya(misal Survei Mawas memperoleh
Diri, Musyawarah Masyarakat informasi
Desa, dll) kebutuhan
masyarakat
Total skor pencapaian (a) .
Skor tertinggi (b) 230
Skor manaj dan adm adm=(a):(b) .

16
NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6
B UPAYA KESEHATAN
1 Upaya Promosi Kesehatan
a. Jumlah kegiatan promosi >5 3-5 <3 .
kesehatan di dalam Gedung
b. Jumlah kegiatan promosi >5 3-5 <3 .
kesehatan di luar gedung
atau masyarakat (kunjungan
rumah dan
pengorganisasian
masyarakat) selama setahun
c. Jumlah keluarga dengan >5 3-5 <3 .
masalah yang telah
mendapat kunjungan rumah
oleh tenaga Puskesmas
d. Puskesmas sebagai model >5 3-5 <3 .
institusi kesehatan yang ber
PHBS *
1) Puskesmas bebas rokok
2) lingkungan bersih
3) bebas jentik
4) jamban sehat
5) persalinan ditolong nakes
6) penimbangan balita
e. Jumlah promosi kesehatan >5 3-5 <3 .
Persalinan ditolong oleh
Nakes dalam setahun
f. Jumlah promosi kesehatan >5 3-5 <3 .
Menimbang balitadalam
setahun
g. Jumlah promosi kesehatan >5 3-5 <3 .
Menggunakan jamban
sehatdalam setahun
h. Jumlah promosi kesehatan >5 3-5 <3 .
Mencuci tangan dengan air
bersih dan memakai sabun
dalam setahun
i. Jumlah promosi kesehatan >5 3-5 <3 .
Memberantas jentik dalam
setahun
j. Jumlah promosi kesehatan >5 3-5 <3 .
Makan sayur dan buah
dalam setahun
k. Jumlah promosi kesehatan >5 3-5 <3 .
Melakukan aktivitas
Fisikdalam setahun
l. Jumlah promosi kesehatan >5 3-5 <3 .
Merokok di dalam
rumahdalam setahun
m. Kegiatan inovasi * Ada, lebih dari satu Ada Tidak ada
Total skor pencapaian (c) .
Skor tertinggi (d) 130
Skor Upaya Promosi Kesehatan = (c) : (d) .
*) Kegiatan Promosi harus dilihat dalam dokumen tertulis.

17
NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6
2 Upaya Kesehatan Lingkungan
a. Standar Pelayanan 80-100% ada dan 40 - 79% ada dan <40% ada .
Operasional (SPO) sesuai sesuai
b. Jumlah dan kondisi 80-100% ada dan 40-79% ada dan <40% ada
peralatan fungsi baik fungsi baik dan rusak .
c. Proses
1) Inspeksi sanitasi Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada .
rumah lengkap tidak lengkap
2) Pengawasan sarana Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada .
air bersih lengkap tidak lengkap
3) Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada .
lengkap tidak lengkap
4) Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada .
berkala lengkap,tiap bulan tidak lengkap ,tidak
tiap bulan
5) Pencatatan pelaporan 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada .
6) Kegiatan inovasi Ada, lebih dari satu Ada Tidak ada .
d. Indikator kinerja Kesling
1) Akses sanitasi lingkungan :
Sarana air bersih/ >80% 70-80% <70% .
minum: memenuhi
syarat
Sanitasi dasar (jamban >80% 70-80% <70% .
sehat)
Cakupan rumah sehat >80% 70-80% <70% .

2) Cakupan pengawasan >80% 70-80% <70% .

limbah sarana kesehatan
(rawat jalan)
Total skor pencapaian (e) .
Skor tertinggi (f) 130
Skor Kesehatan Lingkungan = (e) : (f) .

18
NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6
3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
a. SPO Poli KIA 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada .
b. SPO Poli KB 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada .
c. Ruangan
1) Poli KIA- KB Ada, 9m2 Ada, 9 m2 Tidak ada .
2) Ruang Bersalin ada, > 16 m2 Ada, <16 m2 Tidak ada .
3) Ruang rawat gabung ibu Ada, >12 m2 Ada, <12 m2 Tidak ada .
dan anak
d. Ketersediaan tempat
sampah
1) Poli KIA-KB Ada, tertutup dan Ada, terbuka atau Tidak ada .
terpisah medis dan tidak terpisah medis
nonmedis dan nonmedis
2) Ruang Bersalin Ada, tertutup dan Ada, terbuka atau Tidak ada .
terpisah medis dan tidak pisah medis
nonmedis dan medis
3) Ruang rawat gabung ibu Ada, tertutup dan Ada, terbuka atau Tidak ada .
dan anak terpisah medis dan tidak terpisah medis
nonmedis dan nonmedis
e. Sarana cuci tangan
1) Poli KIA-KB Ada, dengan air Ada, namun tidak Tidak ada .
mengalir dan sabun dengan air mengalir
atau tidak ada sabun
2) Ruang Bersalin Ada, dengan air Ada, namun tidak Tidak ada .
mengalir dan sabun dengan air mengalir
atau tidak ada sabun
3)Ruang rawat gabung ibu Ada, dengan air Ada, namun tidak Tidak ada .
dan anak mengalir dan sabun dengan air mengalir
atau tidak ada sabun
f. Peralatan medis dan non medis (Jumlah & Kondisi)
1) Poli KIA (jumlah dan 80-100% ada dan 40 - 7% ada dan <40% ada .
kondisi) fungsi baik sebagian 9rusak dan sebagian
alat rusak
2) KB ( jumlah dan kondisi) 80-100% ada dan 40 - 79% ada dan <40% ada .
fungsi baik sebagian rusak dan sebagian
alat rusak
g. Proses
1) Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak Tidak ada .
lengkap lengkap
2) Pengelolaan: tata letak Sangat baik Baik Tidak baik .
3) Pemetaan sasaran KIA Ada Tidak ada .
4) Pencatatan pelaporan 80-100%ada 40-79%ada <40%ada .
5) Evaluasi program berkala Ada dokumen, Ada dokumen, tidak Tidak ada .
lengkap,tiap bulan lengkap, tidak tiap
bulan
6) Kegiatan inovasi (misal Ada, lebih dari satu Ada Tidak ada .
Kelas Ibu Hamil, Rumah
Tunggu Kelahiran,
Kemitraan Bidan dan
Dukun, dll)

19
NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6
h. Indikator kinerja kesehatan Ibu
1) Cakupan K1 >96% 90 - 96% <90% .
2) Cakupan K4 >91% 85 - 91% <85% .
3) Cakupan komplikasi >80% 75 - 80% <75% .
kebidanan yang ditangani
4) Cakupan pertolongan >93% 85 - 93% <85% .
persalinan oleh tenaga
kesehatan (dokter, bidan,
perawat terlatih)
5) Cakupan pelayanan ibu >95% 90 - 95% <90% .
nifas KF 3
i. Indikator kinerja kesehatan
anak
1) Cakupan Kunjungan 100% 95 - 99% <95% .
Neonatal KN-1
2) Cakupan Pelayanan >95% 90 - 95% <90% .
Neonatal (KN Lengkap)
3) Cakupan neonatal >73% 65 - 73% <65% .
dengan komplikasi yang
ditangani
4) Cakupan Kunjungan Bayi >96% 90 - 96% <90% .
5) Cakupan pelayanan anak >87% 80 - 87% <80% .
balita sakit dengan MTBS
6) Cakupan pelayanan anak >87% 80 - 87% <80% .
pra sekolah
7) Cakupan remaja yang >80% 75 - 80% <75% .
dilayani
Indikator kinerja pelayanan KB
1) Cakupan peserta >70% 65 - 70% <65% .
Keluarga Berencana
aktif
j. Pelaksanaan PWS KIA Rutin bulanan Tidak rutin Tidak .
dalam setahun terakhir bulanan dilaksanakan
k. Pembuatan grafik PWS Ada ditempel di Ada ditempel di Tidak .
KIA bulanan dinding, rutin dinding, tidak rutin dilaksanakan atau
bulanan bulanan tidak ditempel di
dinding
Total skor pencapaian (g) .
Skor tertinggi (h) 340
Skor KIA-KB = (g) : (h) .

20
NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6
4 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
a. SPO Gizi dan laktasi 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada .
b. Ruangan:
1) Klinik Gizi dan laktasi Ada, luas > 9 m2 Ada, luas 6 - 9 m2 Ada,luas <6 m2 .
dan luasnya
2) Kebersihan 80-100% bersih 40 - 79% bersih Kotor .
c. Peralatan 80-100% ada dan 40 - 79% ada, <40% ada dan .
fungsi baik tetapi sebagian sebagian rusak
rusak
d. Proses
1) Pemetaan Keluarga Sadar Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen, .
Gizi ( Kadarzi) lengkap tidak lengkap lengkap
2) Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada .
lengkap tidak lengkap
3) Evaluasi program berkala Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen, .
lengkap,tiap bulan lengkap,tidak tiap tidak lengkap
bulan
4) Pencatatan pelaporan 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada .
5) Kegiatan inovasi Ada, lebih dari satu Ada tidak ada .
e. Indikator kinerja
1) Pemberian kapsul vitamin >78% 70 - 78% <70% .
A dosis tinggi pada bayi (
6-11 bulan)
2) Pemberian kapsul vitamin >78% 70 - 78% <70% .
A dosis tinggi pada balita
(12-59bulan) 2 (dua) kali
setahun
3) Pemberian tab besi (Fe) >74% 70 - 74% <70% .
pada ibu hamil
4) Cakupan pemberian 100% 90 - 99% <90% .
makanan pendamping
ASI (MP-ASI) pada balita
usia 6-24 bulan yang
BGM (Bawah Garis
Merah)
5) Cakupan balita gizi buruk 100% 90 - 99% <90% .
mendapat perawatan
sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
6) Cakupan penimbangan >80% 70 - 80% <70% .
balita D/S
Total skor pencapaian (k) .
Skor tertinggi (l) 150
Skor Upaya Perbaikan Gizi .
Masyarakat = (k) : (l)

21
NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6
5 Upaya Pemberantasan Penyakit Menular
a. SPO 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada .
b. Peralatan
1) Kit Imunisasi 80-100% ada dan 40 - 79% ada dan <40% ada dan .
fungsi baik sebagian rusak sebagian rusak
2) Lemari es buka atas, Ada, suhu sesuai Ada, suhu sesuai Sebagian ada, .
thermometer,alat standar selama 1 standar tidak suhu tidak sesuai
pemantau suhu 2-8 C bulan selama 1 bulan standar selama 1
bulan
c. Proses
1) Pemantauan jentik berkala Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada .
lengkap tidak lengkap
2) Pemetaan kasus risti PD3I Ada dokumen, Ada dokumen, Ttidak ada .
lengkap tidak lengkap
3) Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada .
lengkap tidak lengkap
4) Evaluasi program berkala Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen, .
lengkap,tiap lengkap, tidak tiap tidak lengkap
bulan bulan
5) Pencatatan pelaporan 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada .
6)Kegiatan inovasi Ada, lebih dari satu Ada tidak ada .
d. Indkator kinerja
1) Cakupan desa/kelurahan >85% 80 - 84% <80% .
Univrsal Child
Imunization (UCI)
2) Imunisasi dasar lengkap >85% 75 - 84% <75% .
pada bayi usia <1 tahun
(BCG 1 kali, DPT-HB 3
kali, Polio 4 kali, Campak
1 kali).
3) HB O 7 hari >90% 70 - 89% <70% .
4) Cakupan desa/kelurahan >95% 85 - 94% <85% .
mengalami KLB (
Kejadian Luar Biasa)
yang dilakukan
penyelidikan
epidemiologi dalam
waktu <24 jam
5) Penemuan dan >80% 75 - 79 % <75 % .
penanganan penderita
pneumonia balita
6) Penemuan malaria Aktif menemukan , Aktif Tidak ada .
mengambil sediaan menemukan,meng kegiatan
darah dan ambil sediaan
mengobati darah tanpa
mengobati
7) Cakupan penanganan >80 % 75 - 79 % <75 % .
penderita Diare
8) Pengobatan penderita TB >70% 65 69 % <65% .
Paru BTA positif

9) Pengobatan penderita TB >70% 65 69 % <65% .

Paru BTA negatif rontgen
positif

22
NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6
10) Angka keberhasilan >85% 80 - 84 % < 80 % .
pengobatan pasien baru
BTA positif
11) Penemuan tersangka > 95 % dari 70 - 94 % dari < 70 % dari .
penderita Kusta sasaran sasaran sasaran
12) Angka kesembuhan >90 % 70 - 89 % < 70 % .
penderita Kusta
13) Cakupan penanganan 100% 95 - 99% <95% .
penderita IVD (infeksi
virus dengue)
14) Angka Bebas Jentik > 95 % 90 - 94 % < 90 % .
15) Penemuan kasus Aktif menemukan Aktif menemukan Tidak ada .
filariasis dan mengobati tapi tanpa kegiatan
pengobatan
Total skor pencapaian (m) .
Skor tertinggi (n) 240
Skor Upaya Pemberantasan Penyakit Menular = .
(m) : (n)

NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6
6 Upaya Pengobatan
a. SPO Pengobatan 80-100% ada dan 40 - 79% ada dan <40% ada dan .
sesuai sesuai sesuai
b. Ruangan
1) Luas >12 m2 9 -12 m2 < 9 m2 .
2) Kondisi Bersih 40 - 79% bersih <40% bersih .
c. Pengelolaan limbah poli Ada sesuai Ada Tidak ada .
umum
d. Peralatan :
1) Peralatan medis cukup dan fungsi cukup dan Kurang dan .
baik sebagian rusak sebagian rusak
2) Bahan Habis Pakai 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada .
e. Obat-obatan
1) Kecukupan jumlah 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada .
2) Jenis 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada
f. Proses
1) Rekam medis 80-100% lengkap 40 - 79% lengkap <40% lengkap
2) Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada .
lengkap tidak lengkap
3) Evaluasi program Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Tidak ada .
berkala
4) Pencatatan pelaporan 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada .
5) Kegiatan inovasi Ada, lebih dari satu Ada tidak ada .
g. Indikator kinerja
h. Visite rate (Jumlah >10% 7 - 10% < 7% .
kunjungan kasus)
Total skor pencapaian (o) .
Skor tertinggi (p) 140
Skor Upaya Pengobatan = (o) .
: (p)

23
NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6
7 Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
a. SPO 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada .
b. Jam buka UGD 24 jam Jam kerja Sewaktu-waktu .
Puskesmas
c. Ruangan:
1) Gawat darurat :kondisi 80-100% 40 - 79% bersih,< Kotor,<12 m2 .
dan luasnya bersih,>20m2 20 m2
2) Ruang tindakan :kondisi 80-100% 40 - 79% Tidak bersih,<12 .
dan luasnya bersih,>12 m2 bersih,<12 m2 m2
3) Pengelolaan limbah kamar 80-100% Ada, baik 40 - 79% Ada <40% ada .
obat
d. Jumlah dan kompetensi tenaga .
1) Dokter Kepala Unit Gawat >1,mempunyai 1, serta sertifikat 1,tidak .
Darurat Puskesmas STR dan SIP serta GELS/ATLS/ACL mempunyai STR
sertifikat S, mempunyai dan SIP serta
GELS/ATLS/ACLS STR dan SIP sertifikat
GELS/ATLS/ACL
S
2) Perawat >3, mempunyai 2, mempunyai 1, mempunyai .
sertifikat PPGD sertifikat PPGD, sertifikat PPGD,
mempunyai STR sebagian memiliki tidak mempunyai
dan SIP STR dan SIP STR dan SIP
e. Peralatan :
1) Peralatan medis 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada .
2) Bahan Habis Pakai 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada .
f. Obat-obatan
1) Obat emergensi 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada .
2) Kecukupan obat 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada .
g. Proses
1) Rekam medis 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada .
2) Respon time 5 menit 5-9 menit >10 menit .
3) Jadwal jaga 80-100% dokumen, 40 - 79% tidak ada .
lengkap dokumen, tidak
lengkap
4) Evaluasi program berkala Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Tidak ada .
5) Pencatatan pelaporan 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada .
6) Kegiatan inovasi Ada, lebih dari satu Ada tidak ada .
h. Indikator kinerja
1) Cakupan pelayanan gawat >80% 70 - 80% <70 % .
darurat yang dapat
ditangani
2) Angka keterlambatan <10% 7 - 10% <10% .
pelayanan pertama
gawat darurat
Total skor pencapaian (q) .
Skor tertinggi (r) 200
Skor Penanganan Kegawatdaruratan = (q) : (r) .

24
NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6
8 Upaya Pelayanan Kefarmasian
a. SOP 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada .
b. Ruangan
1) Kamar obat :kondisi dan 80-100% 40 - 79% bersih,6 <40% bersih ,<6 .
luasnya Bersih,>9m2 - 9 m2 m2
2) Gudang obat : kondisi Tidak lembab, lembab,cahaya Lembabcahaya .
dan luasnya cahaya cukup 9 -12m2 kurang, ,<12m2
cukup,>12m2
c. Ketersediaan Peralatan : 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada .
d. Proses :
1) Evaluasi program berkala Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6 bulan .
2) Pencatatan dan Pelaporan 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada .
e. Kegiatan inovasi Ada, lebih dari satu Ada tidak ada .
f. Indikator kinerja
1) Ketersediaan obat >90% 85 - 90% <85% .
2) Pemakaian obat generik >90% 85 - 90% <85% .
Total skor pencapaian (s) .
Skor tertinggi (t) 90
Skor Upaya Pelayanan .
Kefarmasian = (s) : (t)

NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN SKOR

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6
9 Upaya Laboratorium
a. SOP 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada .
b. Ruangan
1) 80-100%
K 40 - 79% bersih, <40% bersih, luas .
ondisi dan luasnya Bersih,,luas >9m2 luas 6 - 9 m2 <6 m2
2) Pengelolaan limbah lab Ada, memenuhi Ada, tidak Tidak ada .
standar memenuhi standar
c. Tenaga (Jumlah dan >1orang, analislab 1orang, analislab 1, bukan analis .
kompetensi lab
d. Peralatan pemeriksaan hematologi, urin,faeces
dan kimia klinik
1) Jumlah dan kondisi lengkap,<2 jenis Tidak lengkap,>4 Tidak lengkap, <6 .
rusak jenis rusak jenis rusak
2) Alat Pelindung Diri 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada .

e. Ketersediaan reagen Ada, lengkap Ada ,sebagian Tidak ada .

f. Proses
1) Evaluasi program berkala Ada,tiap bulan terjadwal Tidak ada .
2) Pencatatan Pelaporan 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada .
3) Kegiatan inovasi Ada, lebih dari satu Ada tidak ada .
g. Jenis pemeriksaan 80-100% jenis 40- 79% jenis <40% jenis .
laboratorium yang dapat pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
dilakukan : Hematologi , sesuai standar sesuai standar sesuai standar
Urine , Feses, BTA
Total skor pencapaian (u) .
Skor tertinggi (v) 110
Skor Upaya Laboratorium = (u) : (v) .

25
IV. UPAYA PENGEMBANGAN/ INOVASI
No UPAYA Latar Tujuan Manfaat Dampak Bukti
belakang dokumen

Keterangan
1. Upaya pengembangan Puskesmas adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang
dihadapi masyarakat dan dapat diatasai oleh Puskesmas sesuai sumber daya yang ada di Puskesmas. Upaya
kesehatan pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok Puskesmas yang telah ada.
2. Kegiatan inovasi adalah upaya yang dilakukan Puskesmas secara khusus untuk mengatasi masalah yang ada
dan berdaya ungkit yang besar
3. Diharapkan kegiatan dapat dilengkapi dengan dokumen perencanaan dan pendukung lainnya.

V. DATA PENDUKUNG DAN NILAI TAMBAH

B NILAI TAMBAH
No NAMA PENGHARGAAN KATAGORI PEMBERI TAHUN KETERANGAN
PENGHARGAAN PERERIMAAN
1
2
3

*) minimal penghargaan yang diterima 2 Tahun terakhir

26
FORMAT REKAPITULASI HASIL PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTASI:

No Uraian Skor Pencapaian Skor pencapaian/skor tertinggi

I Manajemen dan administrasi ............ .............
II Pelayanan Kesehatan
a. Upaya Promosi Kesehatan ............. .............
b. Upaya Kesehatan Lingkungan ............. .............
c. Upaya KIA-KB ............. .............
d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat ............. .............
e. Upaya Pemberantasan Penyakit ............. .............
Menular
f. Upaya Pengobatan ............. .............
g. Upaya Penanganan Kegawat ............. .............
daruratan
h. Upaya Pelayanan Kefarmasian ............. .............
i. Upaya Laboratorium ............. .............

III Upaya Pengembangan Skor

IV Nilai tambahan Prestasi ............. .............

Total Skor Penilaian Puskesmas .............

Berprestasi

,..

Tim Penilai

1.............................................

2.............................................

3.............................................

4....................................

27
 FORMAT II
FORMULIR PENGUSULAN
TANDA PENGHARGAAN PUSKESMAS BERPRESTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Pekerjaan/Jabat :
an
Alamat :
Telp :
Fax :
Email :

Dengan ini mengusulkan :

Nama :
Puskesmas
Alamat :
Telp :
Fax :
Email :
Untuk dipertimbangkan sebagai Calon Penerima Penghargaan Puskesmas Berprestasi
katagori

Nama :
Puskesmas
Alamat :
Telp :
Fax :
Email :
Untuk dipertimbangkan sebagai Calon Penerima Penghargaan Puskesmas Berprestasi
katagori

Bersama ini kami sampaikan dokumen pendukung penilaian yang telah kami laksanakan,
sebagai bahan pertimbangan. Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima
kasih

.., tgl .., bulan tahun

Jabatan

Tandatangan /Cap

Nama
NIP

28
29