PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tgl lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion atas:

Saya memahami pelayanan dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah
dijelaskan kepada saya,saya telah mendapat jawaban yang memuaska,saya juga
menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu
berkembang maka perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia
kedokteran,saya menyadari beban biaya scond opinion menjadi tanggung jawab saya.

Tanjung morawa, 2016

Saksi:

Pasien/wali

(..)
 CONTOH FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Di isi oleh Pasien\Keluarga

Nama Lengkap Pasien :
No.RM :
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Alamat :
No.telepon :
Hubungan dengan pasien:diri sendiri/orang tua/anak/wali
1.Dengan ini menyatakan bahwa saya/orang tua/wali (menginginkan/tidak menginginkan)
Rumah sakit memberikan bagi keluarga yang bernama:
Dan Kerabat yang bernama:
Serta orang lain yang bernama:
Yang akan menengok/menemui saya
2.saya mnginginkan/tidak menginginkan privasi khusus
a.Pada saat wawancara klinis
b.Pada saat pemeriksaan fisik
C.Pada saat perawatan
d.lain-lain
Tanjung morawa, 2016
Pasien /keluarga/wali

 SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : (L/P)
No.kartu identitas :
Umur :
Alamat :
Diri sendiri/suami/istri/ayah/ibu/anak/kakak/adik/teman/kerabat dari pasien:
Nama : (L/P)
Tgl lahir :
No.RM :
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa:
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri
sendiri/pasien dan tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak
rumah sakit.
2. Meminta kepada pihak rumah sakit untuk diberikan kesempatan mencari second
opinion terhadap alternative diagnosis/pengobatan diri sendiri/pasien kedokteran
dirumah sakit
3. Segala sarana,biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah
tanggung jawab diri sendiri/pasien/kelurga
4. Untuk keperluan tersebut diatas,meminjam hasil pemeriksaan penunjang
kesehatan saya/pasien berupa:
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tanjung morawa, 2016

Petugas saksi saya yang menyatakan

(...) (.) (.)

Tanggal/waktu pengembalian dokumen yang dipinjam:
Petugas peminjam

() ()
 CONTOH PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN:
Nama pasien :
No.RM :
Tanggal lahir :
Alamat :
No.hp :

PASIEN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA,MEMAHAMI DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No.tlpn :
Selaku pasien /wali hukum RS MITRA SEHAT dengan menyatakan persetujuan:
1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di RS MITRA SEHAT sebagai pasien rawat
jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.Pengobatan dapat
meliputi pemeriksaan :x-ray/radiologi,tes darah,perawatan rutin dan prosedur
seperti cairan infus atau suntik dan evaluasi(contoh nyata wawancara dan
pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk
prosedur/tindakan invasif(misalnya operasi )atau tindakan mempunyai resiko
tinggi
 PANDUAN INFORMED CONSENT
1. Informed consent adalah suatu proses yang menunjukkan komunikasi yang efektif
antara dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan
dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap pasien.
2. Informed consent dilihat dari aspek hokum bukanlah sebagai perjanjian antara dua
pihak,melainkan lebih kearah persetujuan sepihak atas layanan yang ditawarkan
pihak lain.
3. Definisi operasionalnya adalah suatu pernyataan sepihak dari orang yang berhak
(yaitu pasien,keluarga terdekat atau pengampunya)yang isinya berupa izin atau
persetujuan kepada dokter untuk melakukan tindakan medic sesudah orang yang
berhak tersebut diberi informasi secukupnya.
4. Iinformed consent harus diberikan oleh tenaga medis yang akan memberikan
tindakan /prosedur/pengobatan resiko tinggi/transfusi darah dan bila berhalangan
dapat dilegelasikan kepada tenaga medis yang memiliki keahlian setara serta dapat
dibantu oleh tenaga kesehatan yang kompeten .
5. Informed consent yang disampaikan harus berdasarkan pemahaman yang adekuat
sehingga pasien dapat mencapai pemahaman yang adekuat (understanding)
6. Informed consent ini juga harus memenuhi unsur
voluntariness(kesukarelaan,kebebasan)dan authorization(persetujuan).
7. Informed consent dinyatakan secara tertulis.
8. Informed concent diberikan kepada pasien,bila pasien tidak kompeten diberikan
kepada keluarga terdekat atau pengampunya.
 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya

Nama : (L/P)
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN terhadap saya:

Nama :
Tgl lahir :
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya,termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat tidak dilakukan pengobatan tersebut.

Tanjung morawa, 2016

Pukul :

Yang menyatakan

()