PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

026/SPO/HPK 0.0 1/1

Tanggal terbit: Ditetapkan Direktur,

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2017 dr. Irana Oktavia, M.Kes

Suatu penyataan yang menyatakan bahwa pasien menolak

PENGERTIAN tindakan medis yang dilakukan walaupun telah diberikan
penjelasan oleh dokter DPJP atau yang berwenang
1. Sebagai bukti yang sah bagi Rumah sakit, pasien dan dokter
TUJUAN 2. Menjaga/ mencegah kemungkinan kemungkinan yang akan
terjadi dikemudian hari,

SK Direktur Utama No........tahun 2013 tentang Hak dan

KEBIJAKAN Kewajiban Pasien

1. Dokter/ perawat menyakinkan pasien dan keluarganya untuk

mempertimbangkan keputusannya dalam menolak tindakan
medis yang akan dilakukan
2. Jika pasien tetap menolak, perawat menyerahkan formulir
penolakan tindakan medis kepada pasien/ keluarga untuk
dibaca dan diisi
3. Perawat mempersilakan pasien/ keluarga untuk menanda
PROSEDUR tangani dan membubuhkan nama jelas juga sertakan tanda
tangan dan nama jelas saksi dibawah tanda tangan pasien/
keluarga. Saksi terdiri dari 3 orang :
1) 1 orang perawat/ bidan
2) 1 orang dokter
3) 1 orang dari pihak pasien
4. Jika pasien tidak dapat menanda tangani, pasien dapat
membubuhkan cap jempol ibu jari
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
Instalasi Gawat Darurat
Security