Duri, 11 Desember 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Perpanjangan Masa Kerja
Direktur RSUD Kec. Mandau
RSUD Kecamatan Mandau
Di
Duri

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Widia Alfitra, S.Tr.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Teluk Mega / 31 Maret 1992
Alamat : Jl. Bathin Batuah
Telepon / HP : 0823 8773 9850
Pendidikan : D-IV Bidan Pendidik

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan masa kerja di Rumah Sakit Umum
Daerah Kecamatan Mandau tahun 2018, dengan kelengkapan persyaratan administrasi sebagai
berikut :

1. Foto copy ijazah dan Transkrip nilai

2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Surat Keterangan telah melakukan perekaman
dari Dinas Catatan Sipil Kabupaten Bengkalis
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) / Surat Keterangan dalam pengurusan dari
MTKP / Organisasi Profesi Kabupaten
4. Surat Pernyataan Bersedia bekerja selama 5 (lima) tahun kedepan
5. Uraian tugas yang telah diketahui dan ditanda tangani oleh atasan langsung
6. Pas photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga ) lembar

Demikianlah disampaikan, atas perkenaan Bapak diucapkan terima kasih

Hormat saya

Widia Alfitra, S.Tr.Keb

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DAN BEKERJA PALING SINGKAT
SELAMA 5 (LIMA) TAHUN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Widia Alfitra, S.Tr.Keb

Tempat dan tanggal lahir : Teluk Mega / 31 Maret 1992

Pendidikan : D-IV Bidan Pendidik

Alamat : Jl. Bathin Batuah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi
tenaga honorer / tenaga kerja sukarela di rumah Sakit Umum Kecamatan Mandau Tahun 2018,
saya bersedia ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja paling singkat 5 (lima) tahun sejak
diangkat sebagai Tenaga Honorer / Tenaga Sukarela.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan tidak hormat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Duri, 11 Desember 2017

Yang membuat pernyataan

Widia Alfitra, S.Tr.Keb