BAB IV

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.NN

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 8 tahun

Alamat : Raje Bukit, Takengon

Pekerjaan : Siswa

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

No RM : 104389

Tanggal Masuk : 18 Juni 2016

Tanggal Keluar : 18 Juni 2016

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :

Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga disertai nyeri, pasien juga

mengatakan pendengaran mulai menurun.

2. Keluhan Tambahan : tidak ada

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Otitis media akut AS (+)

4. Riwayat Penyakit Keluarga :tidak ada

5. Riwayat Pengobatan : tidak ada

6. Riwayat Operasi : tidak ada

C. STATUS PRESENT

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis E:4, V:5, M;6

3. Vital Sign

Tekanan darah : 110/75 mmHg

Nadi : 85x/menit. teratur, kuat

Suhu : 36,0oC

Pernapasan : 22x/menit

4. Pemeriksaan Fisik

Kepala : DBN

Mata : Konjungtiva anemis(-), ikterik (-)

Bibir : Sianosis (-)

Telinga : Deformitas pinna (-), serumen (-), cairan berbau (+),

nyeri (+), Perforasi Membran timpani (+)

Hidung : Deformitas (-), sekret (-)

Tenggorok : DBN

Gigi dan mulut : Caries dentis (-), kelainan kongenital (-)

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, dan tidak teraba

pembesaran kelenjar tiroid

 Thoraks : Simetris (+), fremitus takstil (+), vesikuler (+)

Abdomen : DBN

Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

5. Diagnosis Kerja

Otitis Media Supuratif Kronik ASD

6. Terapi

a. Cefixime syr 2 x C1

b. Paracetamol syr 2 x CI

c. Lapifed syr 2 x

d. Cetirizine syr 1 x C1

e. PBJ