BAB 112

PENYATUAN DAN EKTOPIA PADA GINJAL

A. Embriologi
Embriologi anomali kongenital pada ginjal melibatkan dua faktor pendukung
dan tiga peristiwa. Dua faktor pendukung tersebut merupakan materi nefrogenik
(pronefros, mesonefros, metanefros) dan tunas ureter (struktur Wolffian). Tiga
kejadian tersebut merupakan induksi jaringan metanefrik (konstruksi ginjal), asenden
ginjal (migrasi sefalad), dan penetapan posisi ginjal (partisi dan rotasi). Kelainan
embriologik pada ginjal dapat terjadi selama tiga fase tersebut (pada 8 minggu
pertama kehamilan) yang dapat mempengaruhi keberadaan, jumlah, dan lokasi dari
ginjal.
Nephrogenic cord dibagi menjadi tiga bagian. Segmen yang letaknya paling
kranial secara kolektif merupakan pronefros; segmen intermediate, mesonefros; dan
segmen yang paling kaudal merupakan metanefros atau ginjal. Klasifikasi ini murni
bersifat topografik, dan materi nefrogenik bangkit dari sumber yang sama dan
menampilkan properti yang identik sepanjang batas kraniokaudal. Pronefros (delapan
somite- stadium embrio) mengalami degenerasi secara sempurna (hari ke-24 sampai
25) namun, duktus pronefros berkontribusi dalam pembentukkan mesonefros. Pada
embrio dengan 23 somite, mesonefros memproduksi urin yang terdilusi dalam jumlah
sedikit dan membentuk vesikel mesonefrik dan tubulus ekskresi, yang juga
mengalami degenerasi dengan sedikit sisa embrionik seperti paradidimis pada laki-
laki dan paraoforon pada wanita. Metanefros terbentuk dari bagian (blastema
metanefrik) dari nephrogenic cord yang terletak kaudal dari mesonefros.
Tunas ureter terbentuk dari duktus mesonefrik yang dekat dari
persimpangannya dengan kloaka selama minggu keempat hingga kelima gestasi.
Ujung kranial dari ureter kemudian mengalami asenden hingga mencapai
nephrogenic cord, yang kemudian berkembang menjadi metanefros dan melanjutkan
migrasi sefaladnya. Ujung kranial dari tunas ureter memulai proses percabangan
untuk membentuk ginjal pelvik, kaliks, dan bagian dari duktus kolektifus. Migrasi
sefalad ginjal berakhir pada minggu ke delapan masa gestasi, begitu pula dengan
rotasi aksial ginjal sebesar 900 ke arah medial. Selama mengalami asenden, ginjal
menerima suplai darah dari arteri sacralis media, dan arteri mesenterik inferior dan
komunis dan akhirnya aorta. Perkembangan ginjal berhubungan dekat dengan lokasi
awal dari tunas ureter. Duktus ureter (yang merupakan fase pertama dari
perkembangan bersifat permeabel sampai hari ke-35) akhirnya mengalami proses
obstruksi dan rekanalisasi lumen hingga embrio berusia 41 hari. Kontruksi dan
maturasi muscular dan neurologik dari sistem ekskresi urin merupakan fenomena
yang lambat, yang jika mengalami gangguan dapat mempengaruhi keseluruhan
organisasi anatomic dari traktus urin. Setiap keterlambatan atau mislokasi dari
peristiwa kompleks ini dapat mengarah pada anomali ginjal seperti agenesis ginjal,
displasia ginjal multikistik dan penyakit kistik ginjal lainnya, ginjal kecil kongenital,
ginjal supernumenari, dan renomegali. Anomaly yang berhubungan dengan asenden
abnormal dan penyatuan abnormal didiskusikan dalam bab ini. Banyak gen yang
diperkirakan terlibat dalam mengontrol peristiwa ini, walaupun hanya sedikit yang
teridentifikasi. Perkembangan metanefrik renalis merupakan hasil dari ekspresi
banyak ginjal di tunas ureter dan blastema metanefrik dengan masing-masing
mengirimkan pesan ke yang lain untuk menginduksi organogenesis. Penelitian pada
pada model tikus menunjukkan bahwa faktor transkripsi BF2 mengambil peran
penting dalam konstruksi embrional ini.

B. Anomali yang berhubungan dengan Asenden Abnormal pada Ginjal (Ginjal

Ektopik)
Ginjal pelvik
Lokasi pelvik (sakral atau pelvik) di bawah dari bifurkasi aorta merupakan
lokasi yang paling sering untuk terjadinya ginjal ektopik. Ginjal pelvik biasanya
bersifat unilateral dengan sedikit predileksi ke sisi kiri. Kasus ini ditemukan secara
bilateral pada 10% kasus. Sebagai tambahan dari lokasi abnormalnya, ginjal pelvik
biasanya kecil dengan bentuk yang ireguler, rotasi yang bervariasi, dan sistem
pengumpul ekstrarenal.

Ginjal Ektopik Iliaca atau Lumbal

Ginjal dapat terfiksasi di atas dari crista iliaca tetapi di bawah dari L2 dan L3.
Lokasi ginjal ini dapat sulit dibedakan dari ginjal ptosis, yang memiliki panjang
ureter normal, namun tidak mengalami malrotasi, bersifat mobil dan biasanya bisa
dimanipulasi ke posisi normal.

Gambar 112-1. Skema yang menunjukkan perkembangan awal dari nefros manusia
A. Embrio dengan 10 somite B. Embrio dengan 20 somite. C. Embrio dengan 25
somite. Angka Romawi mengindikasikan tingkatan somite. Lingkaran
mengindikasikan nefrotom yang tidak berkontribusi pada nefros.
 Ginjal Torakal
Ginjal torakal (gambar 112-4, A dan B) merupakan suatu kelangkaan (1 dari
16.000) dan mungkin berhubungan dengan involusi mesonefrik terlambat (seperti
persistensi dari nephrogenic cord). Ginjal torakal dapat berhubungan dengan anomaly
kardiovaskular, pulmonari, diafragmatik dan spinal.

Abnormalitas yang Terlibat

Ginjal ektopik sering dihubungkan dengan abnormalitas sistem urinari
kontralateral seperti ketidakadaan vagina, ureter retrocaval, uterus bicornuata, ginjal
supernumerary dan ginjal ektopik kontralateral. Ginjal ektopik dapat menjadi
komponen dari sindrom yang lebih kompleks seperti Mayer-Rokitansky-Kuster-
Hauser syndrome, anemia Fanconi, atau kembar siam. Ginjal sefalad juga dilaporkan
pada pasien dengan omfalokel.

Gambar 112-2 Kronologi perkembangan traktus urinari, PUV, posterior urethral

valves.
 Diagnosis Ginjal Ektopik
Ginjal ektopik dapat merupakan temuan insiden yang memerlukan tindakan
operasi atau dapat berhubungan dengan gangguan sistem drainase atau refluks yang
membutuhkan koreksi bedah. Penelitian isotop, ultrasonografi antenatal, dan
pascanatal, magnetic resonance imaging (MRI), dan urografi intravena biasanya
memampukan identifikasi parenkim ginjal ektopik. Investigasi ini dapat
dikomplementasi dengan studi kontras retrograde ketika diperlukan. Computed
tomography (CT) dilaporkan sebagai metode yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi jaringan ginjal ektopik, terutama pada kavitas torakal. Ginjal
ektopik dapat dicurigai pada pemeriksaan antenala, terutama jika abnormalitas ini
berhubungan dengan beberapa derajat dilatasi.

Gambar 112-3 Ginjal Pelvik

C. Anomali yang berhubungan dengan Penyatuan Abnormal Ginjal
Horseshoe Kidney
Horseshoe kidney merupakan defek penyatuan yang paling sering terjadi pada
ginjal. Insiden dari horseshoe kidney (Gambar 110-6, A dan B dan 110-7, A dan B)
bervariasi dari 1 per 400 hingga 1 per 1800 otopsi. Kondisi ini lebih sering pada
pasien laki-laki. Horseshoe kidney dan abnormalitas penyatuan ginjal lainnya seperti
ektopia menyilang telah dilaporkan terjadi pada lebih dari satu anggota dalam
keluarga termasuk kembar identik. Temuan ini menunjukkan keterlibatan pengaruh
genetik. Pada 95% kasus, kutub bawah dari dua ginjal mengalami penyatuan oleh
jembatan jaringan ginjal yang dapat merupakan jaringan nomal ginjal atau jaringan
ikat atau displasia. Pada sekitar 40% kasus, istmus terletak pada tingkat L4 tepat
dibawah hulu arteri mesenterik inferior; pada 20% kasus, istmus terletak pada pelvik
dan pada sisa kasus, istmus terletak pada kutub bawah dari ginjal letak normal.
Walaupun istmus biasanya melewati bagian anterior dari pembuluh darah besar,
istmus dapat pula melewati bagian posterior dari aorta atau vena kava inferior. Suatu
teori menyatakan bahwa arteri mesenterik inferior mengakibatkan obstruksi istmus
dan mencegah asenden. Beberapa horseshoe kidney mengalami penyatuan pada kutub
atasnya. Arkus ureter melewati istmus dari posisi anterior. Suplai darah dari
horseshoe kidney bervariasi secara nyata, fakta yang harus dipertimbangkan dalam
melakukan operasi; 30 % dari pasien memiliki suplai darah ginjal yang terdiri dari
satu arteri renalis untuk setiap ginjal. Namun, suplai ini dapat bersifat asimetrik, yang
dapat menduplikasi atau mentriplikasi pembuluh darah. Istmus dapat disuplai oleh
aorta atau arteri renalis, arteri mesenterik inferior, arteri komunis atau illiaca
eksternus, atau arteri sakralis. Sebagai tambahan, keseluruhan suplai pembuluh darah
dapat memasuki istmus. Duplikasi horseshoe kidney dan duplikasi renal
terkomunikasi disebutkan juga pada laporan sebelumnya. Satu bagi dari horseshoe
kidney dapat bersifat displastik atau tidak berfungsi.
Abnormalitas yang berhubungan dengan kasus ini sering terjadi dan mencapai
angka 78% dari kasus. Yang paling sering melibatkan sistem saraf sentral, traktus
gastrointestinal, dan sistem skeletal dan kardiovaskular. Pada anak-anak dengan
trisomi 18, insiden penyatuan ginjal merupakan 20%. Lebih dari 60% pasien dengan
sindrom Turner memiliki abnormalitas ginjal termasuk horseshoe kidney (7%).
Horseshoe kidney dapat mengalami komplikasi aneurisma aorta di kemudian hari.

Gambar 112-4 A dan B. Ginjal torakal (urografi intravena)

Horseshoe kidney didiagnosis dengan investigasi sama yang disebutkan
sebelumnya. Penelitian isotop biasanya memberikan informasi yang jelas. Pada
pemeriksaan urografi intravena, diagnosis dapat diindikasikan dengan jelas oleh
malrotasi dari setiap ginjal dengan projeksi kaliks secara medial ke ginjal pelvik,
aksis renalis yang lebih vertikal atau yang terpindahkan ke luar dan posisi rendah dari
kavitas ekskresi. Jalur ureter bervariasi, namun segmen atasnya terlihat mengalami
kesalahan penempatan secara lateral oleh jembatan parenkim. Hubungan dengan
ginjal pelvik terdilatasi sering terjadi dan disebabkan karena projeksi anterior dari
ureter (yang dapat terbelit) atau obstruksi dari persimpangan pieloureter yang
disebabkan oleh anomaly dari persimpangan itu sendiri atau disposisi pembuluh
darah di sekitar persimpangan. Gangguan pada aliran urin biasannya memiliki
hubungan dengan horseshoe kidney dan dengan demikian dapat didiagnosis pada
pemeriksaan antenatal. Refluks vesikoureter biasanya berhubungan dengan horseshoe
kidney (10% hingga 80% kasus).

Gambar 112-5 Magnetic resonance imaging dari ginjal pelvik

Prognosis pada pasien dengan horseshoe kidney bergantung pada anomali

yang terasosiasi. Kebanyakan horseshoe kidney bersifat asimptomatik sepanjang
hidup. Namun, hidronefrosis, refluks, litiasis, atau jaringan displastik dapat mengarah
pada intervensi bedah karena menyebabkan infeksi traktus urinari rekuren, nyeri, dan
hematuria. Horseshoe kidney melibatkan peningkatan risiko nefroblastoma dan
sekurang-kurangnya berisiko tiga hingga empat kali menyebabkan kanker pada ginjal
pelvik. Secara keseluruhan, risiko tumor Wilms pada horseshoe kidney mencapai dua
kali dari populasi normal. Tumor yang terbentuk, kebanyakan pada jembatan
horseshoe kidney dapat menyerupai gejala dari proses penyakit intraabdomen. Istmus
ginjal parenkim dapat menjadi predisposisi perkembangan karsinoma sel ginjal.
Risiko tumor karsinoid ginjal primer lebih tinggi, atau mungkin berkembang dari sel
neuroendokrin dalam fokus epitelium metaplastik dan teratomatosa dalam ginjal.
Hubungan ganglioneuroblastoma juga dilaporkan pada kasus ini. Walaupun tumor ini
memiliki risiko lebih besar pada pasien dengan horseshoe kidnehorseshoe kidney,
frekuensinya tidak sesuai dengan survei rutin. Divertikulum kaliks yang terinfeksi
dapat berhubungan dengan malformasi ini. Pielonefritis xantogranulomatosa pada
horseshoe kidney merupakan komplikasi yang mungkin namun langka yang dapat
mengambarkan respon parenkim pada infeksi kronik.
Koreksi terbuka, laparoskopi atau robotik obstruksi persimpangan
ureteropelvik merupakan indikasi yang paling sering untuk melakukan intervensi
bedah pada pasien dengan horseshoe kidney. Pemisahan istmus tidak
direkomendasikan lagi pada kebanyakan kasus karena istmus mungkin tidak
berkontribusi pada kejadian obstruksi. Jika posisi ginjal terletak dalam batas normal,
dan prosedurnya bersifa unilateral, pendekatan ekstraperitoneal anterolateral
tradisional direkomendasikan. Jika ginjal memiliki posisi yang lebih ganjil atau
prosedurnya bersifat bilateral, pendekatan transperitoneal lebih disukai..
ureterokalikostomi merupakan alternatif yang tepat untuk mencapai drainase
dependen pada traktus urinarius. Endopielotomi merupakan alternatif lainnya yang
lebih dapat digunakan pada anak yang lebih tua, karena angka rekurensinya yang
relatif tinggi. Urolitiasis berkembang pada 20% pasien dengan horseshoe kidney dan
biasanya dapat ditanggulangi dengan extracorporeal shockwave lithotripsy atau
bedah perkutan. Hemiefrektomi laparoskopik untuk penyakit jinak horseshoe kidney
merupakan pilihan yang tepat untuk ahli bedah yang sudah berpengalaman. Ahli
bedah yang berpengalaman dibutuhkan karena peningkatan insiden dari bedah viseral
dan vaskular yang berhubungan dengan anomali ini.

Gambar 112-6 Horseshoe kidney. A. Urogram intravena. B. Scan asam

dimercaptosuksinat (DMSA)

Gambar 112-7 A dan B. Spesimen patologi horseshoe kidney

D. Ginjal Ektopik Menyilang
Ginjal ektopik menyilang (Gambar 112-8, A dan B) merupakan anomali
penyatuan kedua yang paling sering terjadi setelah horseshoe kidney. Insiden kasus
ini terjadi pada 1 dari 7000 otopsi. Terdapat empat variasi dari ginjal ektopik
menyilang: (1) dengan penyatuan ginjal (85%) kasus), (2) tanpa penyatuan (<10%),
(3) soliter, dan (4) bilateral. Kasus ini memiliki sedikit kecenderungan pada laki-laki,
dan penyilangan dari kiri ke kanan lebih sering terjadi dibandingkan dari kanan ke
kiri. Penyatuan biasanya terjadi antara kutub bagian atas dari ginjal yang menyilang
atau pada kutub bagian bawah ginjal dengan posisi normal (tipe unilateral
tersambung). Ginjal pelvik tetap berada pada posisi anterior dengan rotasi yang tidak
sempurna. Pada ginjal sigmoid atau berbentuk S, penyatuannya sama tetapi pada
masing-masing ginjal rotasinya sempurna, dengan demikian dua ginjal pelvik
berhadapan dengan arah berlawanan. Beberapa variasi derajat penyatuan yang
dilaporkan langka terjadi (seperti lump kidney, ginjal berbentuk L dan ginjal ektopik
superior). Ginjal ektopik semi menyilang yang terjadi setelah obstruksi ureteropelvik
dilaporkan pula. Urografi intravena, penelitian isotop, ultrasonografi, MRI, dan CT
memampukan penentuan tipe anatomi dari ektopia yang terjadi. Proses ini biasanya
sulit, namun suplasi vaskular dapat bervariasi dan mungkin melewati garis tengah.
Kebanyakan kasus ginjal ektopik menyilang ditemukan secara kebetulan dan bersifat
asimptomatik. Namun ketika tindakan bedah diindikasikan, laparoskopi dapat
mempunyai beberapa indikasi target untuk ginjal ektopik menyilang yang menyatu.
Anomaly yang berhubungan dengan kasus ini sering terjadi seperti
abnormalitas ortopedik dan skeletal, anus imperforata, anomali kardiovaskular,
anomali genitalia, spina bifida, refluks vesikoureterik, nefropati refluks, ureter
ektopik menyilang, displasia multikistik, tumor renalis, ureter incarserata, ureter
retrokaval, dan tumor testikel. Ginjal ektopik dapat pula merupakan komponen dari
sindrom yang lebih kompleks seperti sindrom abnormalitas vertebrae, atresia anus,
abnormalitas jantung, fistel trakeoesofageal, dan/atau atresia esophageal, agenesis
renalis, dan displasia dan defek ekstremitas (VACTERL); agenesis corpus callosum,
dan regresi kaudal. Kompleksitas dari beberapa anomali di atas dapat menjelaskan
beberapa komplikasi yang dilaporkan seperti ligasi ureter selama proses reparasi
hernia inguinalis pada pasien dengan ginjal ektopik menyilang yang menyatu.
Gambar 112-8 Ginjal ektopik menyilang dengan penyatuan ginjal