BAB 85

INTUSUSEPSI
Paul M. Columbani and Stefan Scholz

SEJARAH
Intususepsi sebelumnya dianggap sebagai penyakit di akhir tahun 1600-an di Eropa
(Barbette , Peyer) , tetapi Hunter memberikan gambaran detail pertama dari intususepsi pada
tahun 1793.1-3 Pengobatan intususepsi pada waktu itu termasuk perdarahan dan air raksa,
sehingga Hunter menambahkan obat untuk membuat muntah diikuti dengan pencahar.
Tangan dibawah untuk mencoba mengurangi pneumatik per anus yang mungkin sudah
mencoba sejak zaman Hippocrates.4 Pada awal tahun 1800-an , deskripsi yang
didokumentasikan pertama kali dari reduksi pneumatik untuk intususepsi muncul dalam
literatur medis.5 Tahun 1864 ahli bedah Skotlandia Greig5,6 adalah yang pertama untuk
meletakkan kriteria yang ketat untuk diagnosis klinis intususepsi. Ia mengklaim bahwa ia
berhasil mengurangi empat dari lima intususepsi pada anak-anak dengan tangan dibawah:
"Berlawanan dengan harapan kami udara lewat dengan mudah ke usus dan tampaknya
memberikan anak kelegaaan." Meskipun laporan ini sukses, ada banyak metode lainnya
untuk mengobati intususepsi (bubuk effervescent, air dingin , garam hipertonik , bougies
panjang per rektum , listrik , belladonna , opium ). Sebagian besar tidak berhasil. Akibatnya ,
kondisi tetap parah pada sebagian besar bayi dan anak-anak.
Wilson ( 1831 ) melaporkan operasi reduksi yang pertama kali sukses pada orang
dewasa , dan Hutchinson melaporkan pada bayi 40 tahun kemudian (1871).7,8
Intervensi operatif pada anak-anak pada waktu itu cukup berbahaya. Treves ( 1885)
melaporkan tingkat kematian 73 % untuk 33 kasus operasi untuk pertamanya.9,10 Pada tahun
1876 Hirschsprung diterbitkan pertama dari serangkaian laporan tentang reduksi hidrostatik
dengan angka kematian yang jauh menurun ( 23 % ) dibandingkan dengan operasi.11 Pada
akhir tahun 1800-an berbagai perangkat untuk reduksi hidrostatik atau pneumatik telah
dikembangkan. Forest ( 1886 ) menghitung bahwa 6 tekanan per inci persegi dapat
digunakan untuk reduksi,12 dan Mortimer ( 1891 ) membahas bahaya metode baru ini.13
Reduksi hidrostatik mendapat penerimaan luas sebagai pengobatan utama sekitar tahun 1900,
ketika Clubbe dan Peterson melaporkan reseksi yang sukses terhadap intususepsi
pediatrik.14,15 Meskipun angka kematian Hirschsprung jauh lebih rendah ( 23 % ) ( pada 84

1
pasien , 1905 ) untuk reduksi hidrostatik, terapi bedah didominasi.5,16 Dengan perkembangan
teknik operasi , hasilnya juga menjadi lebih baik.
Pada tahun 1913 Ladd melaporkan penggunaan pencitraan diagnostik dengan enema
bismuth dan menerbitkan foto-foto pertama gambar roentgenologic dari intususepsi.17 Ladd
,bagaimanapun, melihat ini sebagai suatu teknik diagnostik yang baik tetapi tidak mengetahui
nilai terapeutiknya. Empat belas tahun kemudian ( 1927) , Olsson dan Pallin,18 Poulquien,19
dan Retan20 menggunakan reduksi hidrostatik untuk intususepsi dengan barium dengan
dipandu fluoroskopi.
Pada saat ini , reduksi hidrostatik diterima sebagai metode yang lebih disukai di
Australia , Skandinavia , dan Amerika Selatan.5 Hipsley di Australia ( 1926 ) menerbitkan
serangkaian 62 kasus yang ditangani dengan hidrostatik enema salin dengan hanya 1 kasus
kematian.21 Meskipun hasil yang lebih rendah , operasi telah menjadi pilihan terapi utama di
Amerika Serikat. Perhatian hanya bergeser ke reduksi non-operative setelah Ravitch dan
McCune melaporkan kematian akibat bedah sebesar 32 % pada tahun 1948.22 Reduksi via
hidrostatik barium enema ( BE ) dan fluoroskopi ( kontras enema ) dipopulerkan oleh Ravitch
dan didukung oleh penelitian laboratorium dan konfirmasi secara klinis. Pada tahun 1953
Gross, seperti pendahulunya Ladd,17 mengakui pengobatan non-operative sebagai
kemungkinan menjadi efektif tetapi menentangnya sebagai pengobatan operasi definitif.23
Tahun 1958 , tingkat reduksi non-operative hingga 75 % dicapai dengan angka kematian
mendekati nol.
Pendukung metode hidrostatik bertahan di Amerika Serikat, dan akhirnya teknik ini
menjadi dasar, paling aman, dan sarana sukses mengobati intususepsi.
Ahli radiologi mulai melaporkan hasil klinis. Fiorito dan rekan (1959) melakukan
reduksi pneumatik dengan udara sebagai media kontras.24 Burke dan Clarke (1977) hanya
menggunakan ultrasonografi (AS) untuk skrining, diagnosis, dan pemantauan reduksi
intususepsi.25 Guo dan rekannya (1986) berhasil mencoba upaya reduksi enema berulang
yang tertunda.26
Sekarang ini, operasi adalah hal yang diterima untuk menangani kasus dipandu-
radiologi intususesi yang gagal.

PENDAHULUAN
Kata intususepsi berasal dari kata Latin intus (dalam) dan suscipere (menerima).27
Intususepsi adalah invaginasi dari salah satu bagian dari usus ke yang lain (Gambar 85-1).
Tiga silinder dari dinding usus yang terlibat. Silinder bagian dalam dan tengah adalah
2
usus yang terinvaginasi (intususeptum), dan silinder luar adalah penerima usus yang
terinvaginasi (intussuscipiens).28
Intususepsi adalah salah satu penyebab obstruksi usus akut paling sering pada bayi
dan balita (Gambar 85-2). Ini mungkin adalah penyebab paling umum kedua sakit perut akut
pada bayi dan anak-anak prasekolah setelah sembelit.
Pada tahun 1953 Gross menyatakan: "Ada beberapa penyakit di mana sejarah klinis
dan temuan fisik lebih sugestif dari diagnosis yang benar."23
Saat ini, diagnosis dan pengobatannya merupakan upaya gabungan antara dokter
anak, ahli radiologi pediatrik, dan dokter bedah anak.

INSIDENSI DAN DEMOGRAFI

Intususepsi terjadi di seluruh dunia dengan kejadian sekitar 1 sampai 4 dari 2000 bayi
dan anak-anak. Sebagian seri enelitian melaporkan lebih banyak laki-laki daripada
perempuan dengan intususepsi, biasanya pada 2:1 atau rasio 3:2 (Gambar 85-3), yang
mungkin lebih jelas (78% laki-laki) setelah usia 9 bulan dari sebelumnya (55%).29,30
Intususepsi dilaporkan terjadi dalam jumlah yang lebih besar pada bayi dan anak-anak
Kaukasia.
Meskipun intususepsi dapat dilihat di segala usia pediatrik dari pralahir untuk remaja
akhir (dan pada orang dewasa dan hewan juga), 75% kasus terjadi dalam 2 tahun pertama
kehidupan dan 90% pada anak-anak dalam waktu 3 tahun. Lebih dari 40% yang terlihat
antara 3 dan 9 bulan.31
Dalam rahim, intususepsi dapat menyebabkan atresia usus, paling sering ileum
atresia.32-35 Intususepsi Perinatal pada bayi baru lahir ( 0,3 % dari semua intususepsi ) lebih
mungkin disebabkan oleh poin yang mengarah ke patologis seperti pada pasien yang lebih
tua.36-38 Kadang-kadang , akhir dari intususeptum yang terputus dapat ditemukan di bagian
distal dari usus.39
Intususepsi telah dilaporkan dalam keluarga dan kerabat ( kembar identik , kasus
saudara , serta ayah dan anak ), tetapi sejarah mereka tampaknya menunjukkan penyebab
virus umum daripada penyebab genetik.15,40 Tidak ada bukti yang menunjuk ke kemungkinan
peningkatan intususepsi di sepupu sekali anak dari keluarga yang telah terpengaruh .
Frekuensi intususepsi menampilkan variasi musiman yang biasanya berkorelasi
dengan infeksi virus ( pernapasan , pencernaan , atau keduanya ) , dengan sebagian besar
kasus terjadi pada bulan Mei , Juni, dan Juli.15,29,41 Insiden penyakit virus sebelumnya telah
dilaporkan setinggi 20 % .30,31,42
3
 Anak-anak dengan intususepsi telah digambarkan secara umum tampak sehat, kuat,
berkembang dengan baik, dan cukup gizi , mendukung pernyataan klasik Hirschsprung: "Aku
tidak pernah melihat seorang anak yang kekurangan gizi dengan intususepsi".16,43 Serial
penelitian dari Afrika Selatan dan Chicago44,45 bisa tidak mengkonfirmasi pengamatan ini.
Anak-anak dengan intususepsi memiliki persentil berat badan yang lebih rendah terlepas dari
status sosial ekonomi.

PATOFISIOLOGI
Patologi Anatomi
Setiap intususepsi memiliki anatomi patologis berikut : Ketika intususepsi
berkembang dengan peristaltik usus prograd nya, usus yang terinvaginasi proksimal
(intususeptum) membawa mesenterium ke dalam penerima usus distal (intussuscipiens).
Pembuluh mesenterika diangulasi , diperas , dan dikompresi antara lapisan intususeptum. Hal
ini menyebabkan edema lokal yang intensif dari intususeptum, yang pada gilirannya
menghasilkan kompresi vena , kemacetan , dan stasis yang menyebabkan pencurahan lendir
dan darah dari intususeptum membesar, hal yang klasik yaitu tinja merah dan seperti jelly
(Gambar 85-4 ) . Jika proses ini terus berlanjut , kemacetan usus dan meningkatkan tekanan
dan akhirnya menghasilkan perubahan iskemik mengarah ke nekrosis usus di intususeptum.
Dalam percobaan klasiknya tentang intususepsi , Ravitch17 sudah mencatat pada tahun 1959
bahwa lapisan terluar usus yang mengandung intususeptum menjadi devitalized yang
pertama, lapisan terdalam dari intususeptum menjadi gangren berapa lama kemudian, dan
lapisan luar dari intussuscipiens jarang sekali,namun jika pernah,itu akan kehilangan
viabilitasnya.
Dalam kebanyakan kasus , nekrosis iskemik membutuhkan lebih dari 72 jam untuk
berkembang.46
Karnak dan rekannya47 melihat garis putih memanjang yang melemah di segmen
intususepsi usus yang direseksi. Secara mikroskopis penulis menemukan nekrosis mukosa,
gangguan mukosa muskularis, dan hilangnya beberapa jaringan otot nya. Lokasi ini di
perbatasan antimesenterik dan di bawah taenia libera dapat dijelaskan oleh kompensasi dari
vaskular lokal sebagai akibat dari distribusi arteri terminal dari usus besar. Setelah reduksi
manual, daerah ini harus diperiksa dengan cermat untuk mencari saluran garis longitudinal
yang melemah. Mengetahui sesuatu seperti garis lemah yang berpotensi berbahaya pada
dinding usus dapat menjadi indikasi untuk reseksi.

4
 Jika proses iskemik tidak terdiagnosis, obstruksi usus, perforasi, atau sepsis akan
menyebabkan kematian dalam waktu 5 hari. Dalam kasus yang jarang terjadi, intususeptum
dapat menjadi gangren, dan slough dan usus mungkin bergabung. Tidak ada perforasi bebas
terjadi, dan intususeptum nekrotik dipisahkan dapat lulus dari rektum.

Tipe
Intususepsi dapat dikategorikan menjadi empat jenis utama: umum, khusus, anatomi,
dan lainnya. (1) Dua jenis umum adalah permanen (tetap, 80%) dan sementara (reduksi
spontan, 20%); (2) jenis tertentu dapat digambarkan sebagai idiopatik (tidak ada petunjuk
patologis [PLP], 95%), PLP (4%), dan pasca operasi (1%); (3) bila diklasifikasikan
berdasarkan jenis anatomi, kejadian yang sebenarnya adalah ileokolika (85%); ileoileocolic
(10%); appendicocolic, cecocolic, atau colocolic (2,5%); jejunojejunal, ileoileal (2,5%); dan
lainnya yang terjadi di sekitar berdiamnya tuba; dan (4) tipe keempat adalah "lain-lain"
(Gambar 85-5). Dalam kategori ini adalah intususepsi yang berulang (5%) dan intususepsi
ada bayi (0,3%).

Jenis Umum
Tetap/Permanen (Fixed) Sebagian besar (80%) dari intususepsi adalah yang tetap dan
permanen. Mereka sebagian besar dengan gejala (85%), dan semuanya memerlukan
pengobatan.
Transient (Reduksi secara Spontan) reduksi spontan dari intususepsi telah dilaporkan terjadi
di hampir 20 % dari intususepsi.48,49 Selama laparotomi, adalah sebuah pengamatan umum
bahwa ada sesekali intususepsi usus kecil dengan ukuran beberapa sentimeter ( < 2 ) di
lokasi yang berbeda yang secara spontan berkurang. Kebanyakan reduksi intususepsi spontan
yang kebetulan terlihat pada computed tomography abdomen ( CT ) atau US dilakukan untuk
alasan lain.48-50 Intususepsi Transient juga dapat terlihat dengan gastroenteritis, mungkin
karena hiperaktivitas usus yang meradang. Delapan puluh enam persen dari intususepsi
sementara hanya melibatkan usus kecil dan dicatat di regio perut tengah dan kiri.51 Sebagian
besar pasien tidak menunjukkan gejala .
Hanya 6 % dari anak-anak dengan gejala intususepsi memiliki patologi
gastrointestinal berfungsi sebagai poin petunjuk.48,52,53 Sebagian besar pasien dengan
intususepsi usus kecil tanpa gejala dapat diasumsikan untuk mengurangi dan hanya
membutuhkan pengamatan klinis. Tidak ada pencitraan tambahan diperlukan selama
intususepsi tetap asimtomatik.
5
Jenis Spesifik
Idiopatik (Tanpa poin petunjuk patologis) Semua intususepsi memiliki semacam oin
petunjuk. Dalam kasus kontraindikasi dengan poin petunjuk patologis, penebalan dinding
usus jaringan limfoid (patch Peyer) berfungsi sebagai poiin petunjuk dalam apa yang disebut
intususepsi idiopatik, yang membentuk mayoritas dari semua kasus (95%).
Bayi dan anak-anak memiliki massa yang cukup besar dari jaringan limfoid.54 Patch
Peyer biasanya terletak di daerah antimesenterik dinding usus. Dalam ileum distal, patch
Peyer melibatkan seluruh lingkar usus. Dengan adanya infeksi virus pernapasan atau
pencernaan, jaringan limfoid dinding ileum distal dan kelenjar getah bening di dekatnya
mesenterika bisa membesar dan membentuk poin petunjuk. Namun, dalam model
menggunakan tikus, patch Peyer tampaknya tidak bertindak sebagai poin petunjuk anatomi
untuk intususepsi.55
Baik infeksi adenovirus56,57 dan rotavirus58,59 telah dikaitkan dengan intususepsi pada
masa kanak-kanak. Tidak diragukan lagi ada tentang hubungan adenovirus dan intususepsi.60
Rotavirus sebagai penyebab intususepsi telah banyak diperdebatkan dalam literatur. Ulasan
besar baru-baru dari beberapa negara tidak bisa memerlihatkan hubungan antara infeksi
rotavirus dan intususepsi.58,60-63
Pada bulan Juli 1999, Food and Drug Administration AS menahan tetravalen rhesus
manusia reassortant vaksin rotavirus (RRV-TV, RotaShield) untuk hubungan yang kuat
antara vaksinasi dengan RotaShield dan intususepsi pada bayi yang sehat.64
Pada tahun 2006 Organisasi Kesehatan Dunia ( WHO ) merekomendasikan dua
vaksin hidup rotavirus secara oral, RotaTeq ( RV5 ) dan Rotarix ( RV1 ), untuk dimasukkan
ke dalam program imunisasi nasional dari negara-negara di seluruh dunia.65 Dua vaksin
rotavirus baru tersebut menjalani uji klinis besar lebih dari 60.000 bayi masing-masing untuk
menilai keamanan berkaitan dengan intususepsi. Pada tahun 2009 Komite Penasihat Global
WHO pada Keamanan Vaksin merekomendasikan penggunaannya pada anak kurang dari 15
minggu, mengutip tidak ada peningkatan risiko untuk intususepsi. Terutama di negara-negara
dengan angka kematian anak yang tinggi akibat penyakit diare, manfaat vaksinasi rotavirus
melebihi kemungkinan peningkatan risiko intususepsi.
Faktor makanan juga telah ditunjukkan memiliki pengaruhi kejadian intususepsi.
Anak kurang gizi dianggap memiliki risiko lebih rendah untuk intususepsi karena kurang
jaringan limfoid usus yang kurang menonjol, yang mungkin kurang cocok untuk bertindak
sebagai poin petunjuk. Johnson dan rekannya66 menemukan bahwa risiko intususepsi antara
6
bayi AS bervariasi atas dasar pola makan mereka. Mereka yang menggunakan ASI digunakan
sebagai kelompok referensi, maka bayi yang mengkonsumsi susu formula berbasis susu
kedelai memiliki risiko jauh lebih rendah, dan bayi yang mengkonsumsi susu formula sapi
memiliki peningkatan risiko untuk intususepsi.
Poin Petunjuk Patologis, kejadian intususepsi disebabkan oleh PLP pada bayi atau anak
berkisar antara 1,5% sampai 12%.48,67 Ini meningkat dengan bertambahnya usia sekitar 5%
pada tahun pertama menjadi 44% dalam 5 tahun pertama kehidupan dan 60% dalam 514
tahun. PLPs dapat ditemukan dalam 4% bayi dan anak-anak yang memiliki satu intususepsi
berulang dan pada 19% dengan beberapa kekambuhan intususepsi.
Penyebab fokus yang paling umum dari PLP adalah inversi Meckel Divertikulum68-70
diikuti oleh polip usus71 dan duplikasi (Gambar 85-6).72 dan yang lainnya PLP fokal yang
kurang umum yang telah dilaporkan adalah periappendicitis; sisa appendix; inversi
appendektomi73; appendix mukosel; garis jahitan lokal; hiperplasia limfoid lokal yang besar;
pankreas ektopik; trauma abdomen; tumor jinak (adenoma, leiomyoma, karsinoid,
neurofibroma, hemangioma); dan tumor ganas (limfoma, sarkoma, leukemia).48,74
Proses usus lainnya yang menyebabkan multifokal dinding usus penebalan atau
mempengaruhi motilitas usus termasuk purpura Henoch - Scho nlein,75 cystic fibrosis,76
penyakit Keliak, gangguan koagulasi, hemofilia, kolitis neutropenia, Hirschsprung
enterokolitis, sindrom Peutz - Jeghers, dan poliposis familial.77
Intususepsi yang disebabkan oleh PLP tetap menjadi tantangan diagnostik78,79 dan
harus dibedakan dari intususepsi ileokolika idiopatik yang lebih umum. Secara umum, tanda
dan gejalanya serupa tetapi, manifestasi dapat bervariasi dan sering tidak spesifik karena
spektrum yang luas dari lesi atau kelainan usus.48,80
Pada 35 % dari semua kasus PLP, intususepsi disebabkan oleh penebalan dinding
usus, motilitas abnormal, impaksi sekresi, atau adanya beberapa polip. Faktor risiko penting
lainnya adalah intususepsi ileoileokolik, anak yang lebih tua, asosiasi durasi yang panjang
gejala penurunan berat badan, dan intususepsi berulang.
Kebanyakan PLP bermanifestasi sebagai intussusceptions ileoileocolic ( 40 % dari
semua ileoileokolik) , dengan persentase yang lebih kecil menjadi jejunojejunal, ileoileal,
ileokolika , appendikokolik , sekokolik, dan intususepsi kolokolik.
Risiko dari hilangnya tumor usus kecil ganas adalah relatif rendah sesuai dengan
literatur.81,82 Limfoma cukup sering muncul sebagai intususepsi ( 17,5 % ) , tetapi meningkat
baik di AS atau kontras enema .

7
 Tidak ada pola klinis kekambuhan dapat diprediksi dari PLP, dan pencitraan
memainkan peran utama dalam deteksi sebuah PLP. Sebagian besar bayi dan anak-anak
dengan intususepsi berulang tidak akan memiliki sebuah PLP. PLP muncul dalam sekitar 5 %
dari pasien dengan satu kekambuhan, sebagai lawan terhadap sampai dengan 19 % dari anak-
anak dengan beberapa episode berulang.48,83
Kebanyakan intususepsi disebabkan oleh PLP dapat dikurangi dengan teknik
enema.84-86 AS dan reduksi enema merupakan landasan diagnosis poin petunjuk.87 AS sangat
tergantung operator, dan hasilnya bervariasi di lembaga-lembaga yang berbeda. Diagnosis
dari 74 % dari semua PLP focal , 40 % dari PLP difus, dan diagnosis tepat jenis PLP di 32 %
telah dilaporkan. AS adalah yang paling sukses untuk mendiagnosis kista duplikasi atau
limfoma sebagai PLP tapi kurang untuk divertikulum Meckel.48
Modalitas pencitraan lain seperti CT-scan memiliki nilai terbatas untuk mendiagnosis
PLP.88,89 Studi kontras atas dari usus kecil dan besar dan kolonoskopi mungkin memiliki nilai
jika diduga sebuah polip meskipun hasil negatif dari AS.90,91
Dalam kasus yang mencurigakan, studi yang awalnya negatif AS tidak beleh
mengecualikan pengulangan AS kedua.
Pascaoperasi, intususepsi pasca operasi bermanifestasi sebagai obstruksi usus kecil (SBO).
Ini adalah intususepsi paling umum ketiga (1 %) dan ditemukan paling sering di usus kecil
setelah laparotomi berkepanjangan dengan penanganan usus yang signifikan.92-96 Biasanya ,
tidak ada poin petunjuk yang muncul. Risiko SBO setelah laparotomi anak adalah sekitar 5 %
( dengan 80 % terjadi dalam 2 tahun pertama setelah laparotomi). Tiga sampai sepuluh persen
dari mereka disebabkan oleh intususepsi pasca operasi.92,97 Ini sering terjadi setelah diseksi
retroperitoneal (tumor Wilms , neuroblastoma) atau prosedur usus yang luas (melewati
abdomino-perineal, prosedur Ladd, reduksi manual terhadap intususepsi).48,98,99 Baru-baru
ini, beberapa kasus intususepsi pasca operasi dilaporkan setelah operasi pancreas.100
Intususepsi pasca operasi telah dilaporkan setelah operasi di luar perut.67 Abnormal
peristaltik dari elektrolit serum yang abnormal , anestesi , obat-obatan , dan faktor neurogenik
telah terlibat.
Kunci untuk diagnosis yang "benar" intususepsi pasca operasi adalah untuk
mengingat bahwa hal itu dapat terjadi, terutama setelah laparotomi besar , dan muncul
sebagai obstruksi awal pasca operasi.
AS Abdominal adalah untuk diagnostik, dan reduksi enema diindikasikan dalam
kasus intususepsi ileokolika yang langka. Dalam semua kasus lain, operasi diperlukan.
Selanjutnya kekambuhan pasca operasi sangat jarang terjadi.95
8
Jenis Anatomi
Jenis yang paling umum dari intususepsi adalah ileokolika (85%) (Gambar 85-7).
Kedua jenis yang paling umum (10%) adalah ileoileokolik dan sering ditandai dengan
obstruksi usus lengkap. Bagian ileoileal yang terinvaginasi ke dalam sekum dan usus besar
dan lebih sulit untuk direduksi. Sekitar 40% ditemukan memiliki PLP sebagai penyebab yang
mendasarinya.48
Appendikokolik, sekokolik, dan intususepsi kolokolik masih kurang umum (2,5%)
dan biasanya berhubungan dengan PLP.
Jejunojejunal dan intussusceptions ileoileal jarang terjadi (2,5%) dan biasanya
memiliki sebuah PLP, kecuali ketika mereka terjadi sebagai intususepsi pasca operasi.
Sekitar Tuba, Intussusception adalah komplikasi umum dari penggunaan tuba yang dipasang
setelah gastrojejunostomi dengan angka kejadian yang dilaporkan sebanyak 16 %.101-103
Kateter dengan kuncir distal tampaknya memiliki risiko yang lebih tinggi dan biasanya
menyebabkan intususepsi jejunum antegrade, baik bersama atau pada akhir dari tuba dari
gastrojejunostomi. Pasien ini biasanya datang dengan SBO tinggi dan muntah empedu tetapi
tanpa nyeri perut atau kram. Deteksi Insidental pada anak tanpa gejala adalah umum terjadi,
dan satu-satunya pengobatan mungkin adalah pemantauan klinis.
Diagnosis sering kali kebetulan dibuat saat dilakukan AS atau CT scan. Penghapusan
atau konversi ke gastrostomi atau tuba nasogastrik akan menyembuhkan masalah. Banyak
dari intususesi ini juga sementara dan mengalami reduksi spontan, yang menunjukkan bahwa
prevalensi sebenarnya mungkin masih diremehkan. Jarang ada kebutuhan untuk prosedur
bedah.104
Intususepsi Retrograde jejunoduodenogastrik105-107 terjadi ketika tuba gastrostomi
bermigrasi melalui pilorus karena peristaltik lambung.
Mereka berkembang tanpa rasa sakit pada anak dengan tuba yang berfungsi sebagai
pengisi makanan (dengan member makan langsung masuk distal) dan menyebabkan
tingginya SBO disertai dengan muntah empedu tanpa bukti pemberian makanan. Sebuah
operasi mungkin diperlukan .
Sebuah intususepsi yang tidak biasa adalah intususepsi antegrade atau retrograde
jejunogastric melalui gastroenterostomi yang menyebabkan obstruksi lambung. Intususepsi
ini hampir selalu memerlukan operasi reduksi dan revisi.
Jenis Lainnya
Kekambuhan Berulang, angka kejadian berulang yang dilaporkan berkisar dari 8 % sampai
15 % setelah reduksi barium enema reduksi, 5,2 % sampai 20 % berikut reduksi enema
9
hidrostatik dipandu-sonografi, 5,4 % sampai 15,4 % setelah reduksi enema udara dipandu-
fluoroskopi, dan 6,25 % sampai 7 % setelah enema udara dipandu-sonografi.108 angka
kekambuhan, usia dan distribusi jenis kelamin, pola kekambuhan ( termasuk jumlah dan
interval antara kambuh), reducibility, dokumentasi poin petunjuk patologis, penemuan
operatif, dan tindak lanjut jangka panjang adalah serupa.109 Tingkat kekambuhan lebih rendah
setelah reduksi operasi manual ( 3 % sampai 4 % ) dan operasi reseksi dan anastomosis dari
intususepsi ( 0 % ).110
Kebanyakan kekambuhan terjadi dalam beberapa hari pertama setelah reduksi awal,
beberapa dalam beberapa jam. Sekitar 70 % dari anak-anak hanya memiliki satu
kekambuhan, tetapi sampai delapan rekurensi telah dilaporkan pada anak-anak tanpa poin
petunjuk utama.
Lin dan rekannya111 menggunakan deksametason intramuskular sebagai premedikasi
sebelum enema udara untuk mengurangi hiperplasia limfoid dan tingkat kekambuhan dini.
Kelompok steroid hanya memiliki satu kekambuhan pada 6 bulan di 122 anak-anak,
sedangkan kelompok kontrol memiliki 8 di 117 anak-anak.
Intususepsi berulang memiliki tingkat reducibility tinggi ( 100 % untuk kekambuhan
awal dan 95 % untuk kekambuhan beberapa kali ). Perforasi jarang terjadi.108 Waktu antara
timbulnya gejala dan kedatangan di rumah sakit lebih pendek karena kesadaran dari orang
tua. Semakin cepat didiagnosis, semakin besar kesempatan untuk suksesnya reduksi.
Intususepsi berulang mungkin lebih longgar dan lebih mudah untuk dikurangi tetapi juga
memiliki kesempatan lebih besar untuk mengulangi kekambuhan.
Laporan sebelumnya merekomendasikan operasi reduksi pada anak-anak dengan satu
atau dua kekambuhan.112 Alasannya adalah pengecualian operasi dari PLP (terutama
keganasan seperti limfoma) dan tingkat kekambuhan berkurang setelah intervensi operasi.
Kehadiran poin petunjuk patologis harus selalu dipertimbangkan (4% pada anak-anak
dengan satu kekambuhan dan 14% dengan beberapa kekambuhan), tetapi kebanyakan anak
dengan kekambuhan tidak akan hanya memiliki satu.48
Karena tingkat reduksi tinggi kambuh, tingkat rendah perforasi (<1%), dan tindak
lanjut jangka panjang yang menguntungkan, umumnya direkomendasikan bahwa reduksi
dipandu gambar dilakukan untuk setiap dan semua intususepsi berulang.
Operasi hanya boleh digunakan untuk kekambuhan yang tidak dapat tereduksi setelah
gagal upaya enema berulang, perforasi dari enema, bukti klinis yang menunjukkan PLP, atau
dokumentasi dari PLP oleh AS atau enema.

10
Neonatal, Intususepsi pada neonatus jarang terjadi ( 0,3 % dari semua kasus ) dan lebih
mungkin disebabkan oleh poin petunjuk patologis.36,37 Tanda dan gejala mirip dengan yang
terlihat di necrotizing enterocolitis seperti distensi abdomen (17/ 17) , aspirasi lambung
empedu ( 13/17 ) , tinja berdarah ( 10/17 ) , dan jarang massa abdomen teraba ( 5/17 ).113
Kesulitan dalam menegakkan diagnosis yang tepat menyebabkan penundaan 7 sampai 10 hari
antara timbulnya gejala dan pembedahan perut , meningkatkan risiko mengembangkan usus
dikompromikan.37.114.115 Kadang-kadang , akhir dari intususeptum yang terputus dapat
ditemukan di bagian distal dari usus.39
Fitur diagnostik adalah tanda-tanda dari SBO pada radiografi perut . Sebuah diagnosis
dini dapat dicapai dengan indeks kecurigaan yang tinggi dan penggunaan ultrasound scan.
Kontras enema telah membatasi kemampuan diagnostik dan terapeutik .
Kasus-kasus ini membawa kematian sekitar 20 % pada neonatus , terutama karena
sepsis dan keterlambatan dalam diagnosis . Jika didiagnosis pada waktunya , dapat diobati
secara berhasil dengan reseksi dan anastomosis primer.

TEMUAN KLINIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

Intususepsi harus dicurigai dengan salah satu dari dua gejala klasik ( sakit perut atau
muntah ) atau dua tanda-tanda klasik ( massa perut atau perdarahan rektum ) ( lihat Gambar .
85-3 ).30 Sebagian besar kasus didiagnosis dalam waktu 24 jam dari timbulnya gejala . Dalam
kasus intususepsi berulang diagnosis sering lebih mudah dan dibuat dalam waktu kurang dari
8 jam.116
Tingkat kecurigaan yang tinggi diperlukan dalam setiap bayi atau balita dengan
riwayat nyeri perut kram . Satu , dua , atau tiga dari tanda-tanda klasik lain atau gejala sering
hadir untuk membantu membuat diagnosis . Keempat tanda dan gejala klasik hanya dapat
ditemukan terlambat dalam proses penyakit dan dalam waktu kurang dari 30 % dari kasus.117
Pada sekitar 20 % pasien , diare mendahului gejala lain dan dapat menyebabkan diagnosa
yang salah dan triase .
Onset tiba-tiba berat , kolik , nyeri perut intermiten , yang membuat bayi menarik kaki
mereka , adalah gejala klasik yang paling umum dari intususepsi anak di sekitar 85 % pasien .
Episode sakit ini biasanya berlangsung hanya beberapa menit . Setelah itu , bayi sering
tenang, pucat , dan berkeringat dan kemudian kembali ke aktivitas normal untuk sementara
waktu . Tidak adanya rasa sakit, bagaimanapun, tidak mengesampingkan intususepsi tetapi
dapat menunda diagnosis . Hal ini penting untuk mengetahui bahwa sekitar 15 % bayi dan
anak-anak yang hadir tanpa rasa sakit yang jelas.117 Anak-anak ini sering pucat dan lesu dan
11
kelihatan cukup sakit . Bayi datang lebih sering dengan muntah dibandingkan anak yang
lebih tua ( hingga 45% ). Muntah empedu cenderung ditemukan dalam kasus-kasus
intususepsi yang tertunda dengan SBO .15,39,46
Dua tanda-tanda klasik, massa abdominal dan perdarahan rektum, dapat ditemukan
dengan sekitar frekuensi yang sama ( lihat Gambar. 85-4 ). Sering melengkung , sosis
berbentuk massa abdomen dapat teraba di kuadran kanan atas perut sekitar 65 % dari waktu
dan biasanya meluas ke kiri sepanjang usus besar melintang .30 Massa mungkin akan sedikit
lembek dan dapat dinilai hanya ketika pasien berbaring diam diantara serangan nyeri.
Kadang-kadang massa dapat secara visual dinilai selama pemeriksaan klinis. Kuadran kanan
bawah mungkin datar atau kosong , sebuah temuan yang dikenal sebagai tanda Dance.23
Kadang-kadang, intususepsi lewat cukup jauh secara distal dan dapat diraba pada
pemeriksaan rektal ( 5 % ). Prolaps dari intususeptum keluar dari rektum mungkin merupakan
tanda serius dan bisa salah untuk sebuah prolaps rektum.15 Semakin lama gejala intususepsi
bertahan , semakin tinggi kemungkinan perdarahan rektum okultisme atau kotor . Perdarahan
rektum biasanya merupakan tanda terakhir yang terjadi. Darah memiliki tekstur lendir -
seperti dan , klasik , penampilannya seperti jelly . Hal ini paling mengkhawatirkan bagi orang
tua dan dokter . Jika telah terjadi keterlambatan dalam mencari perawatan medis sebelum hal
ini , biasanya pasien harus ke rumah sakit dengan cepat .
Jika keterlambatan dalam diagnosis memungkinkan iskemia usus terjadi, demam,
takikardia, dan hipotensi dapat menjadi tanda bakteremia dan perforasi usus . Diagnosis cepat
dan operasi darurat sangat penting untuk mencegah hasil yang fatal.

DIAGNOSIS
Studi Laboratorium
Tidak ada laboratorium khusus untuk dalam diagnosis intususepsi. Ketika usus yang
mengalami intususesi menjadi iskemik, leukositosis terkait, asidosis, dan kelainan elektrolit
akan memburuk.

EVALUASI DIAGNOSTIK RADIOLOGIS

Diagnosis yang benar dari intususepsi hanya dapat dilakukan secara klinis sekitar
50% dari waktu. Evaluasi diagnostik bergantung pada pencitraan radiologis baik untuk
mengkonfirmasi atau membuat diagnosis yang benar.118

12
Radiografi Polos Dari Abdomen
Peran radiografi abdominal pada pasien anak dengan intususepsi diduga masih
kontroversial.78 Hal itu secara rutin digunakan untuk diagnosis atau pengecualian dari
intususepsi sebesar 73% dari ahli radiologi dalam survey tahun 1999 dari anggota Masyarakat
Eropa Radiologi Pediatric.119
Beberapa penelitian yang diterbitkan telah mengevaluasi akurasi modalitas ini dalam
pengaturan klinis. Dalam dua seri, intususepsi hanya bisa diidentifikasi dengan benar pada
radiografi polos pada hingga 50% kasus.120.121
Radiograf abdomen dapat meyakinkan pengecualikan intususepsi jika usus diisi
dengan gas atau seluruh usus besar benar-benar dipenuhi dengan tinja. Temuan ini juga dapat
didefinisikan oleh AS atau fluoroskopi pada awal enema kontras. Terlentang, tegak, atau
cross-tabel radiografi lateral seringkali tidak membantu karena interpretasinya bisa bervariasi
dan negatif palsu terjadi lebih sering daripada positif palsu.122.123
Tanda-tanda karakteristik intususepsi pada radiograf polos adalah tanda meniskus dan
tanda target.78 Temuan radiografi nonspesifik seperti jaringan halus massa di sisi kanan
dikombinasikan dengan tidak adanya gas sekal lebih mudah untuk mendeteksi (Gambar 85-
8). Dalam setengah dari anak kurang dari 5 tahun, kolon sigmoid terisi dengan gas dan tinja
menempati kuadran kanan bawah dan dapat disalahartikan sebagai sekum.124 Dalam satu
laporan, pengecualian intususepsi dalam tampilan tiga radiografi perut hanya berhasil pada
25% pasien.125 Pandangan tersebut diperoleh untuk mendeteksi tingkat udara-cairan dan
udara bebas. Tingkat udara-cairan tidak spesifik untuk intususepsi, dan udara bebas belum
dilaporkan dalam intususepsi yang tidak diterapi dan perforasi sebelum reduksi enema.78
Dalam kasus yang jarang terjadi pada intususepsi itu sendiri dapat dengan jelas
divisualisasikan pada radiograf abdomen (Gambar 85-9).
Ultrasonografi
Di tangan pemeriksa yang berpengalaman, USG dapat memiliki akurasi 100% untuk
diagnosis intususepsi.79.127.128 Keuntungan utama dari USG untuk mendeteksi intususepsi
adalah bahwa hal itu portabel, noninvasif, dan tanpa radiasi. Dengan penggunaan modern
transduser resolusi tinggi, diagnosis intususepsi sangatlah mudah. Temuan karakteristik
adalah massa diameter 3-5 cm, tanda khas target atau tanda donat, yang biasanya ditemukan
hanya dalam ke dinding abdominal anterior di sisi kanan (Gambar 85-10 dan 85-11).80
Kelangsungan hidup dari usus dapat dievaluasi dengan Duplex USG (Gambar 85-12).
Selain itu, USG dapat mendeteksi kemungkinan poin petunjuk patologis dengan
frekuensi yang lebih tinggi (66%) dibandingkan kontras (40%) atau enema udara (11%).129
13
 Peran USG abdomen tidak terbatas pada diagnosis atau pengecualian dari intususepsi.
Proses penyakit perut lainnya seperti patologi saluran kemih, torsi ovarium, usus buntu, atau
volvulus usus kecil dapat dideteksi.130
Lainnya menentang penggunaan USG.131 Penulis berpendapat bahwa, jika positif, itu
mengarah ke studi kedua, terapi enema, dan peningkatan biaya perawatan kesehatan sejak AS
bisa dihindari. Jika negatif, penelitian ini cenderung menjadi panjang dan intususepsi
mungkin telah terlewatkan. Jika gejala klinis sangat mencurigakan, enema kontras diagnostik
harus dilakukan.
USG tidak dapat memprediksi dengan baik apakah intususepsi sudah nekrotik atau
masih bisa dikembangkan untuk reduksi non-operative dan karena itu tidak menghalangi
reduksi oleh enema. Tanda-tanda bahaya dari nekrosis atau kemungkinana gagal reduksi
enema, yang paling penting, tidak adanya aliran darah di intususepsi pada interogasi Doppler,
lapisan tebal perifer hypoechoic, cairan intraperitoneal bebas, cairan yang terperangkap
dalam intususeptum, pembesaran kelenjar getah bening yang tertarik dengan mesenterium ke
intususepsi, atau poin petunjuk patologis.132
CT-scan dan MRI
Kebanyakan lembaga tidak secara rutin menggunakan CT-scan dan magnetic
resonance imaging (MRI) untuk mengevaluasi intususepsi. Intususepsi dapat ditemukan
secara kebetulan pada pencitraan yang dilakukan untuk diagnosis lain.133 Temuan
karakteristiknya adalah tanda target atau tanda donat. Kemungkinan penyebab patologis
untuk intususepsi seperti limfoma atau massa dapat terungkap.88
Ko dan rekannya89 mengembangkan protokol untuk mendeteksi intususepsi ileoileal
menggunakan CT scan segera jika awal US abdomen mencurigakan (tanda target dengan
diameter < 3 cm dan / atau lokasi atipikal di perut kiri atau umbilikus). Mereka mampu
menghindari reduksi enema yang tidak perlu dan memfasilitasi intervensi operasi dengan
cepat.
intususepsi usus kecil transien yang pendek sering terlihat pada CT-scan atau MRI
dan biasanya tidak signifikan secara klinis. pengulangan pencitraan biasanya menunjukkan
resolusi intususepsi.52, 134
Enema Kontras
Sebelum USG banyak tersedia di pertengahan tahun 1980-an , studi kontras barium
dari usus besar ( BE ) dianggap sebagai standar emas untuk mendiagnosa atau pengecualian
intususepsi. Dalam beberapa lembaga masih merupakan modalitas diagnostik yang disukai.
Hal ini juga diketahui semua ahli radiologi , cepat , dan dianggap sebagai metode yang paling
14
hemat biaya dengan akurasi 100 % .127.135 Jika positif , prosedur diagnostik dapat menjadi
terapi . Selain itu, ultrasonographer berpengalaman mungkin tidak tersedia selama jam
istirahat.
Dalam survei Eropa ahli radiologi pediatrik dari tahun 1999, enema kontras
digunakan sebagai alat diagnosis awal oleh 34 % dari responden.119
Kelemahan yang jelas dari kontras enema adalah bahwa itu merupakan prosedur
invasif dan membutuhkan radiasi. Lebih dari 50 % dari enema kontras diagnostik pada anak-
anak dengan intususepsi diduga berubah menjadi negatif .79 Dalam hal ini , USG merupakan
modalitas yang lebih baik untuk mendiagnosa masalah akut abdomen lainnya yang miri
intususepsi.127.130

TERAPI
Pengobatan bayi atau anak dengan intususepsi harus mulai di departemen darurat, dan
ahli bedah harus terlibat dari presentasi awal.136.137 Ketika riwayat klinis menegaskan
kecurigaan intususepsi, ahli bedah harus mengevaluasi pasien untuk peritonitis atau syok
pada pemeriksaan fisik untuk menyingkirkan kebutuhan untuk operasi. Hal ini penting untuk
segera melakukan resusitasi cairan pada pasien. Jika pasien menderita muntah berulang, tuba
nasogastrik dipasang.
Antibiotik spektrum luas harus diberikan di setiap situasi di mana pasokan pembuluh
darah dari usus dapat terancam, dan operasi usus adalah suatu kemungkinan. Darah pasien
diperiksa dalam kasus jika transfusi diperlukan.
Sementara semua ini sedang dilakukan, persiapan harus dibuat untuk konfirmasi
diagnosis secara radiologis, diikuti oleh pengobatan yang diperlukan. Ruang operasi harus
diberitahu sehingga jika manajemen non-operative tidak berhasil, pasien bisa pergi dari ruang
radiologi langsung ke ruang operasi.
Pilihan pengobatannya sederhana: medis (di bawah situasi sesekali dan spesifik),
reduksi radiologis atau reduksi dengan operasi, reseksi, penutupan perforasi enema, atau
eksisi dari PLP dengan laparotomi atau laparoskopi.
Saat ini, hampir semua bayi dengan hemodinamik stabil dan anak-anak dengan tidak
adanya tanda-tanda peritoneal perforasi menerima upaya reduksi nonoperative dengan
kontras larut-air atau reduksi pneumatik dengan udara, terlepas dari riwayat yang
panjang.137.138

15
Manajemen Non-operative
Medis
Pada pasien yang stabil, intususepsi disebabkan oleh dinding usus menebal menyebar
bertindak sebagai poin petunjuk patologis kadang-kadang dapat diobati dengan steroid
sebelumnya, bersama dengan, dan / atau setelah upaya reduksi radiologis. Tiga kasus berhasil
diobati mengenai hiperplasia limfoid139.140 dan tiga dari tujuh kasus Henoch-Schonlein
purpura (HSP) telah dilaporkan.141 Mekanisme bagaimana pengobatan steroid mempengaruhi
hiperplasia limfoid masih belum jelas. Jika pengobatan steroid dimulai dengan intususepsi
masih belum direduksi, pasien harus diperhatikan dengan seksama. Seperti Jadi Sonmez dan
rekannya141 menyatakan: "Terapi konservatif layak untuk pasien HSP dengan intususepsi
usus kecil sepanjang waktu onset diketahui, ultrasonografi dan x-ray diagnosis telah
dikonfirmasi, fasilitas operasi darurat yang tersedia, dan tim bedah pediatrik yang
berpengalaman untuk memantau pasien"
Kebanyakan pasien dengan HSP memiliki gejala gastrointestinal, yang awalnya
ditangani secara medis.142.143 Laparotomi dilakukan untuk komplikasi yang mengancam jiwa
harus dilakukan sampai dengan 22% kasus.144 Intususepsi adalah yang komplikasi bedah
paling umum dari HSP ada masa kanak-kanak, terjadi pada 0,7% samai 13,6% dari pasien.
Hal ini jarang terjadi pada anak-anak muda dari usia 3 tahun . Lokasi intususepsi yang paling
sering adalah ileoileal (51%), maka ileokolika (39%), dan jarang jejunojejunal (7%). Hanya
ada empat kasus intususepsi colocolic yang dilaporkan.145 Dominasi keterlibatan usus kecil
adalah karena poin petunjuk patologis menjadi perdarahan intramural dan edema di daerah
usus. Hanya intususepsi ileokolika yang bisa untuk upaya reduksi enema.146 Jika jenis
ileoileal tidak berkurang secara spontan selama 24 jam, intervensi bedah mungkin diperlukan.
Reduksi secara Radiologis
Adalah hal yang penting untuk berhati-hati membedakan pasien yang menjadi calon
yang cocok untuk mencoba reduksi enema gambar-dipandu dari mereka yang akan
memerlukan pengelolaan operasi segera. Kontraindikasi untuk mencoba reduksi enema
meliputi bukti klinis dehidrasi , shock , peritonitis , atau bukti radiografi perforasi dengan
udara bebas. Dehidrasi harus diperbaiki lebih awal, dan hanya kemudian dapat reduksi enema
dilakukan dengan aman. Manajemen operasi segera diindikasikan pada pasien dengan
peritonitis atau udara bebas.
Beberapa faktor seperti usia muda ( < 6 bulan ), perdarahan rektum, tanda-tanda
radiografi obstruksi usus, atau durasi yang lebih lama dari tanda dan gejala ( > 72 jam ) telah
ditemukan di beberapa seri yang akan mengurangi tingkat keberhasilan reduksi.108 Namun ,
16
reduksi sukses dapat dicapai dengan adanya salah satu dari faktor-faktor ini , dan karena itu
tidak satupun dari mereka menghalangi reduksi enema mencoba jika pasien terhidrasi dengan
baik dan secara klinis stabil (Gambar 85-13 ) .
Pendekatan ini bervariasi dari satu pusat perawatan ke pusat yang lain dan di berbagai
belahan dunia. Di negara maju , intususepsi didiagnosis awal sebagian besar pasien anak-
anak dan perawatan medis yang disediakan dalam tepat waktu. Dua seri terbaru dari Australia
dan Amerika Serikat mengutip tingkat reduksi enema awal berusaha dengan 97 %59 dan 78%
.147
Dua studi terbaru terakhir dari data mereka untuk prediktor keberhasilan reduksi
enema dan pentingnya untuk menghindari komplikasi.148-150 Kesimpulan mereka adalah
bahwa hidrostatik atau pneumatik enema harus dicoba pada semua anak tanpa peritonitis.
Memprediksi hasilnya tidak penting karena tingkat keberhasilan yang tinggi dan tingkat
komplikasi yang rendah .
Sebaliknya , manajemen operasi tetap menjadi pengobatan utama yang biasa di
lakukan di banyak negara berkembang , seperti yang telah dijelaskan dalam laporan terbaru
dari Nigeria151 dan Kenya.152
Di daerah-daerah di dunia , akses untuk peralatan radiografi mungkin terbatas . Bayi
dan anak-anak memiliki durasi jauh lebih lama dari gejala dan tanda-tanda, peningkatan
insiden usus nonviable , dan tingkat kematian mencapai 20 % .108.153
Meier dan rekannya126 menyarankan bahwa penggunaan reduksi enema nonoperative
tidak akan secara signifikan meningkatkan tingkat kematian yang tinggi . Namun, Abantanga
dan rekannya dari Kenya154 baru-baru ini melaporkan penggunaan reduksi udara di-meja di
bawah anestesi umum di ruang operasi pada semua pasien dengan intususepsi tanpa
peritonitis ( 50 % pasien ). Tingkat keberhasilan mereka adalah 60 % tanpa kematian.
Kesimpulan penulis adalah bahwa pada reduksi enema di meja adalah mungkin , praktis , dan
dapat diandalkan pada pasien tanpa peritonitis dan harus dicoba terlebih dahulu sebelum
laparotomi , terutama di negara-negara dengan sumber daya terbatas .
Teknik yang saat ini digunakan untuk mengurangi nonoperative intususepsi termasuk
enema tekanan pneumatik atau hidrostatik di bawah fluoroskopi atau US.155 Orang harus
berhati-hati ketika mencoba untuk membuat perbandingan antara berbagai seri , bahkan
ketika mereka menggunakan teknik yang tampaknya mirip. Tingkat reduksi bervariasi
tergantung pada populasi pasien , kriteria eksklusi untuk reduksi enema , dan kurangnya
teknik standar yang digunakan oleh ahli radiologi .

17
 Survei departemen radiologi pediatrik di Amerika Utara156 dan Eropa119 menunjukkan
bahwa pengelolaan intususepsi bervariasi dengan kecenderungan untuk teknik reduksi
pneumatik dengan peningkatan penggunaan USG. Beberapa ahli radiologi pediatrik
menggabungkan fluoroskopi dan sonografi untuk pendekatan hybrid ( 18 % ) .119
Keuntungan yang jelas dari AS adalah bahwa ia menghindari paparan radiasi dan
memberikan informasi lebih daripada teknik fluoroscopic lakukan. itu memiliki akurasi tinggi
dan kehandalan untuk memantau proses reduksi, visualisasi seluruh komponen intususepsi,
termasuk post reduction katup ileocecal edema , dan dapat lebih mudah mengenali poin
petunjuk patologi . Kerugian utama dari AS adalah kebutuhan untuk ahli radiologi yang
nyaman menggunakan AS untuk bimbingan reduksi. Ada kurang pengalaman dengan reduksi
pneumatik di bawah bimbingan AS, terutama mengetahui perforasi ketika menggunakan
teknik reduksi baik hidrostatik atau pneumatik.137
Belum studi prospektif besar, terkontrol, untuk membandingkan berbagai teknik.
Beberapa seri yang relatif kecil telah membandingkan hasil reduksi hidrostatik dan
pneumatik bawah kontrol fluoroscopik. Kebanyakan telah menunjukkan tingkat reduksi
tinggi dengan teknik pneumatik.157-159 Beberapa seri telah mencapai tingkat reduksi yang
sama tinggi dengan menggunakan reduksi hidrostatik atau pneumatik di bawah bimbingan
sonografi.160-162
Atas dasar tingkat keberhasilan ini diterbitkan dalam literatur terbaru, salah satu yang
harus ditujukan untuk mencapai tingkat reduksi minimal 80 % dan bahkan setinggi
95%.108.137.162
Kesimpulannya , suksesnya reduksi dapat dicapai, apakah seseorang memilih untuk
menggunakan teknik reduksi hidrostatik atau reduksi pneumatik di bawah bimbingan
fluoroscopik atau sonografi. Pemilihan teknik yang digunakan akan sangat tergantung pada
pengalaman , preferensi pribadi , dan keahlian ahli radiologi yang terlibat , serta pada kondisi
lokal di lembaga tertentu dan jenis populasi pasien terlihat.
Enema Udara Pneumatik
Teknik enema udara dijelaskan dengan baik dalam literatur.59 Ujung enema harus
ditempatkan dalam rektum anak dan ditempel aman di tempatnya. Anak ditempatkan dalam
posisi tengkurap untuk memungkinkan ahli radiologi atau asisten untuk menekan pantat agar
tertutup dan mencegah udara bocor. Udara dengan cepat masuk ke dalam usus besar di
bawah observasi. Ketika lewat fluoroscopic intususepsi ditemui, reduksi diikuti fluoroskopi
sampai benar-benar berkurang (Gambar 85-14 ). Udara harus mengalir bebas dari sekum ke
distal loop usus kecil untuk menandakan reduksi lengkap (Gambar 85-15 ). Salah satu isu
18
keamanan penting adalah untuk menjaga tekanan udara di bawah batas maksimum 120
mmHg untuk menghindari resiko perforasi.163.164
Teknik reduksi pneumatik bawah fluoroskopi telah memperoleh penerimaan luas
karena beberapa keunggulan dibandingkan reduksi hidrostatik : hal itu mudah untuk
melakukan dan dapat dilakukan dengan cepat, kurang berantakan, memberikan paparan
radiasi kurang, lebih nyaman, dan menghasilkan perforasi kecil dan kurangnya kontaminasi
peritoneal.163 Kekurangan dari teknik ini adalah bagian dari udara ke dalam ileum terminal
tanpa reduksi lengkap dari intususepsi ileokolika165.166 dan ketegangan pneumoperitoneum
yang mungkin seharusnya perforasi jarang terjadi.
Enema Barium Hydrostatik
Meskipun enema udara mungkin lebih disukai di tangan berpengalaman , enema cair
sederhana , aman , dan efektif , dan kebanyakan ahli radiologi memiliki pengalaman dengan
penggunaannya.108.162.167 USG untuk memantau reduksi hidrostatik relatif mudah digunakan
dan modalitas pencitraan pilihan di banyak pusat.162.168.169
Kerugiannya adalah bahwa itu adalah agak berantakan dalam penggunaannya dan
perforasi dapat terjadi dengan air mata kolonik yang lebih besar, peningkatan kontaminasi
peritoneal , dan pergeseran cairan cepat dengan agen larut dalam air hipertonik.170.171 Barium
tidak lagi menjadi media kontras cairan pilihan karena risiko barium peritonitis , infeksi , dan
perlengketan ketika perforasi terjadi selama enema .
"Aturan Tiga " ( tiga kali , masing-masing berdurasi 3 menit dan dengan tas enema 3
kaki di atas meja) digunakan oleh banyak ahli radiologi untuk memandu teknik enema cair
didukung oleh bukti-bukti terbatas .
Reduksi hidrostatik dapat terjadi cepat atau sangat perlahan-lahan . Biasanya ada jeda
ketika kolom barium memenuhi intususepsi (Gambar 85-16 ). Biasanya , kolom barium bulat
tiba-tiba menjadi cekung dan membentuk meniskus sekitar kepala intususepsi. Ketika
intususepsi tersebut dipindahkan , meniskus mendatar .
Karena intususeptum cocok lebih longgar dalam intussuscipiens diameter yang lebih
lebar, barium merembes antara dua dan menghasilkan penampilan radiologis karakteristik
pegas melingkar. pengisian sekum sering lambat , dan mungkin menjadi distensi untuk
sementara waktu sebelum barium tiba-tiba ke dalam ileum distal yang menunjukkan reduksi.
Jika ileum tidak terisi bebas untuk beberapa meter (bukan inci), orang tidak boleh
berasumsi bahwa reduksi telah selesai (Gambar 85-17 ) .

19
 Proses ini mungkin harus diulang jika agen kontras cairan bocor keluar dari rektum
atau jika tube menjadi copot atau terpasang. Setelah reduksi berhasil, bayi atau anak
dibebaskan dari rasa sakit dan biasanya akan tertidur.
Metode Untuk Meningkatkan Tingkat Reduksi
Beberapa penulis telah menganjurkan praktek-praktek yang mereka percaya dapat
meningkatkan tingkat reduksi enema .
Obat-obatan, Beberapa intususepsi tereduksi sudah ditemukan berkurang setelah inisiasi dari
anestesi umum di ruang operasi . Entah mereka berkurang secara spontan atau , lebih
mungkin , reduksi diinduksi oleh obat penenang dan relaksasi otot dari anestesi umum.
Relaksan otot polos seperti glukagon telah dicoba untuk meningkatkan hasil reduksi
intususepsi , dengan hasil yang terbatas dan variabel.172-174
Beberapa rumah sakit selalu menggunakan obat penenang untuk reduksi radiologis
untuk intususepsi dan mengklaim hasil yang lebih baik.175 Sepertiga dari ahli radiologi
pediatrik Eropa menggunakan sedasi untuk reduksi dalam survei tahun 1999.119 Penggunaan
sedasi dapat mengurangi tekanan intra abdomen buat anak oleh manuver Valsava dan
karena itu mengurangi tingkat keberhasilan.138
Secara keseluruhan , sedikit bukti mendukung penggunaan glukagon atau sedasi
dalam mengurangi intususepsi , dan tidak secara rutin digunakan di sebagian besar
lembaga.137.176
Manipulasi transabdominal, Grasso dan rekannya menemukan bahwa177 manipulasi
transabdominal meningkatkan tingkat reduksi mereka dengan enema udara dari 58 % sampai
76%. Manfaat sebenarnya mungkin sulit untuk dievaluasi karena tingginya tingkat reduksi
dibanding yang dilaporkan dalam seri Grasso ini telah tercapai tanpa manipulasi . Di sisi lain,
teknik ini mungkin lebih banyak digunakan daripada yang dilaporkan dalam literatur.108
Enema Berulang yang Tertunda, Di masa lalu itu dianggap praktek standar bahwa intervensi
operasi segera diperlukan untuk semua pasien , di mana intususepsi itu tereduksi dengan
teknik enema . Di ruang operasi sekitar 10 % dari intussusceptions yang ditemukan sudah
berkurang, dan 40% dengan mudah berkurang secara manual.30 Kesimpulannya adalah bahwa
intervensi bedah mungkin bisa dihindari dalam setengah kasus jika ahli radiologi
menggunakan pendekatan yang berbeda atau yang lebih agresif untuk teknik enema mereka.
Dengan alasan ini, operasi kemudian akan diperlukan hanya untuk kasus-kasus yang sulit
untuk mengurangi secara manual atau memiliki intussusceptions nekrotik , perforasi enema,
atau titik memimpin patologis.

20
 Laporan awal menggambarkan enema berulang tertunda sebelum melanjutkan ke
ruang operasi diterbitkan pada tahun 1980-an.26.178 Interval waktu dan jumlah usaha reduksi
ulangan adalah variabel dalam studi yang berbeda dan berkisar antara menit dan hari-hari dan
sampai tiga kali.179-181 Tingkat keberhasilan antara 50 % dan 84 % telah dilaporkan.59
Beberapa penulis melakukan upaya tertunda hanya di bawah anestesi umum.108
Meskipun tertunda berulang enema tanpa anestesi baru-baru ini mendapat perhatian
lebih dalam literatur, itu telah digunakan dengan sukses di lembaga-lembaga Toronto selama
bertahun-tahun.108,182-184
Hal ini belum ditentukan apa waktu tunda yang optimal antara enema harus berusaha
dan berapa banyak upaya harus dilakukan. Hal ini mungkin harus disesuaikan dengan pasien
dan pengalaman ahli radiologi pada kasus-per-kasus.
Mengingat tingkat keberhasilan yang tinggi teknik enema radiologis saat ini (hampir
90% di beberapa lembaga), kebutuhan untuk mengandalkan pengulangan, upaya enema
tertunda hanya berlaku untuk sebagian kecil anak. Oleh karena penangguhan intervensi bedah
dapat dipertimbangkan dengan cermat dalam setiap bayi yang secara klinis stabil, dengan
tidak ada bukti peritonitis dan hanya jika enema awal berhasil memindahkan intususepsi,
mencapai setidaknya penurunan parsial.182 Reduksi parsial dan interval waktu antara
percobaan dapat memungkinkan kongesti vena dan edema dinding usus berkurang, sehingga
memfasilitasi reduksi residual, intususepsi kurang padat dalam berulang, upaya tertunda.
Kontraindikasi terhadap penundaan, upaya reduksi berulang termasuk untuk kegagalan untuk
memindahkan intususepsi sama sekali ketika pertama kali bertemu di awal enema atau jika
pasien menjadi tidak stabil.
Kerjasama yang erat antara ahli radiologi pediatrik yang berpengalaman dan ahli
bedah dan pemantauan klinis hati-hati pasien adalah persyaratan penting untuk pendekatan
ini. Risiko mungkin lebih besar daripada manfaatnya kecuali staf dan peralatan yang tersedia
untuk mengamati pasien cermat antara upaya reduksi. Penerimaan luas dari pendekatan ini
mungkin memerlukan dokumentasi keberhasilannya dalam seri lebih besar dari anak-anak.
Perawatan Post Reduction
Setelah reduksi enema berhasil , bayi atau anak harus diperhatikan dengan seksama
untuk setidaknya beberapa jam , tergantung pada kondisi umum pasien .
Jika intususepsi diketahui secara dini dan reduksi enema relatif mudah , anak dapat
dipulangkan ke rumah dari departemen darurat . Prasyarat adalah bahwa orang tua yang
handal dan pasien asimtomatik dan mentolerir cairan untuk waktu yang singkat setelah
reduksi.185.186 Whitehouse dan rekan meninjau187 309 pasien dengan intususepsi di Rumah
21
Sakit Anak Wisconsin menemukan bahwa itu aman untuk melepaskan 48 anak ( 26 % ) dari
186 pasien yang berhasil tanpa operasi dengan reduksi enema langsung dari ED. Tingkat
kekambuhan tidak berbeda antara anak-anak diamati sebagai pasien rawat inap dan mereka
yang rumah , dan tidak ada kehilangan poin petunjuk patologis.
Kebanyakan pasien , bahkan mereka dengan reduksi enema yang sukses , harus
dirawat di unit bedah pediatrik umum untuk observasi dan perawatan lebih lanjut .
Jika reduksi enema berhasil, anak bisa dimulai pada cairan bening dan berkembang
menjadi makanan sehari sebagai ditoleransi . Cairan intravena dapat dikurangi dan
dihentikan. Jika pasien awalnya memiliki SBO dengan muntah dan penyisipan diperlukan
dari tuba nasogastrik , mungkin memakan waktu beberapa jam untuk usus kecil untuk
dekompresi. Ini mungkin lebih baik untuk meninggalkan tuba nasogastrik di tempat semalam
atau mempertahankan non anak per os dengan infus intravena.
Cakupan bakteri gram negatif anaerob dan pra operasi tidak perlu dilanjutkan kecuali
pasien mengalami demam sebelum atau setelah reduksi dan reduksi itu sulit .
Kehadiran demam biasanya menunjukkan bakteremia , endotoksemia , sitokin ( tumor
necrosis factor , interleukin ) dan pelepasan lisozim , dan bahkan produksi limfosit reaktif , di
mana antibiotik kasus dapat dilanjutkan selama 48 jam.188-190 Selain itu , translokasi bakteri
(teori lama migrasi transmural bakteri) mungkin sebagian adalah perhitungan untuk demam
tinggi umum yang menyertai reduksi.191 Penelitian pada hewan telah menunjukkan bahwa
bahkan ketika intussusceptions layak direduksi secara operatif dalam kondisi steril dan
jaringan untuk kultur diambil dari permukaan serosa tampaknya utuh , bakteri patogen sering
muncul.17
Di sisi lain , Somekh dan rekannya188 melakukan kultur darah serial sebelum mencoba
reduksi enema udara, segera setelah , dan 1 jam kemudian untuk menilai risiko untuk
bakteremia. Hasil penelitian mereka menunjukkan bahwa meskipun demam mungkin
berkembang setelah upaya reduksi enema udara , risiko bakteremia dan sepsis klinis yang
signifikan sangat rendah .
Sebagai pengganti , orang tua harus menyadari tingkat kekambuhan yang relatif tinggi
setelah reduksi enema.108.109 Tingkat kekambuhan setinggi 20 % telah dijelaskan dalam
literatur dengan rata-rata sekitar 10 % .
Sebuah studi abdominal berulang di Amerika Serikat harus dilakukan jika keraguan
tetap tentang keberhasilan reduksi enema atau nyeri perut berulang.192 Jika intususepsi
berulang , proses enema dapat diulang . Setelah setiap reduksi enema sukses , katup ileocecal
sering tetap edema dan menebal selama sehari atau lebih.108 Penampilan ini dapat dengan
22
mudah membedakan dari kambuh karena tidak memiliki cincin konsentris yang khas.
Mesenterium yang terinvaginasi lebih kecil dari tanda sasaran khas dari intususepsi yang
benar dan akan hilang dengan waktu.193 Penebalan ileocecal juga dapat dihargai sebagai cacat
mengisi atau menyempit jika enema kontras dilakukan . Mengetahui tanda-tanda ini sangat
penting ketika mencoba untuk mengkonfirmasi reduksi lengkap dan juga untuk membedakan
post reduction edema dari poin petunjuk patologis atau intususepsi berulang.
Post Reduksi AS192 menjadi penting dalam situasi sulit sebagai berikut: untuk
mengkonfirmasi reduksi oleh enema udara saat intususepsi menghilang tapi ada sedikit atau
tidak ada perjalanan udara ke dalam ujung distal dari usus kecil, untuk menggambarkan
komponen ileokolika atau ileoileal yang tidak direduksi dari intususepsi ileoileocolic bahkan
jika ada sejumlah besar udara dalam usus besar dan kecil,194 dan untuk menyingkirkan poin
petunjuk patologis. Jika AS hanya menunjukkan pembesaran kelenjar getah bening
mesenterika, ditandai penebalan dinding usus, dan hiperemia (evaluasi Doppler), mungkin
ada proses inflamasi yang berlangsung (enteritis bakteri Yersinia atau Clostridium) yang
awalnya menyebabkan intususepsi.195.196
Sonografi adalah alat penting untuk mengevaluasi kembali reduksi parsial
sebelumnya dan untuk mengecualikan reduksi spontan sebelum mencoba reduksi enema
pengulanyan yang tertunda.
Manajemen Operasi
Operasi menjadi diperlukan bila reduksi radiografi merupakan kontraindikasi, telah
gagal atau tidak lengkap, peritonitis atau pneumoperitoneum terdeteksi, atau poin petunjuk
patologis ditemukan (Gambar 85-18). Keputusan untuk memulai laparoskopi atau melakukan
laparotomi segera diputuskan oleh dokter bedah secara kasus-to-kasus.
Setelah inisiasi resusitasi cairan dan penerapan antibiotik spektrum luas pra operasi,
pasien dibawa ke ruang operasi dan ditempatkan dalam posisi terlentang. Di bawah anestesi
umum, perut didekompresi dengan nasogastric tube. Sekarang, massa abdomen secara umum
dapat diraba, dan posisinya dapat mempengaruhi sayatan dari ahli bedah.
Laparoskopi
Awalnya, laparoskopi hanya digunakan untuk mengkonfirmasi baik kesuksesan
reduksi radiologis197 atau diagnosis yang benar dari intususepsi sebelum reduksi per
laparotomi.198
Penelitian terbaru telah melaporkan reduksi laparoskopi yang sukses dari intususepsi
di lebih dari 60 % pasien.199-201 Sebuah studi retrospektif Perancis dari tahun 2008 termasuk
69 pasien dari tujuh pusat melaporkan tingkat konversi sebesar 31,9 % ( 16 % untuk reduksi
23
laparoskopi gagal). Risiko untuk konversi untuk membuka operasi lebih tinggi dengan durasi
yang lebih lama dari gejala ( 3,1 vs 1,6 hari pada kelompok laparoskopi ) dan adanya poin
petunjuk patologis ( 50 % vs 17 % ).202 Disimpulkan bahwa calon yang optimal untuk reduksi
dengan laparoskopi adalah anak dengan gejala yang terlihat awal ( < 36 jam ) tanpa tanda-
tanda peritonitis .
Sebuah studi retrospektif baru-baru ini diterbitkan pada tahun 2009 22 pasien ( usia
rata-rata , 2,9 tahun ) lebih dari 10 tahun yang intususepsi tidak dapat direduksi radiografi.203
Dua puluh pasien ( 91 % ) dapat dengan aman dikelola dengan laparoskopi atau dengan
ekstensi kecil dari sayatan pusar. Sepuluh pasien ( 46 % ) memiliki reseksi usus , dan
sembilan pasien memiliki poin petunjuk patologis ( empat dengan Meckel divertikula , lima
dengan hiperplasia limfoid ) . Rata-rata lama tinggal hanya 2,67 hari ( median , 2 hari ). Para
penulis menyimpulkan bahwa laparoskopi adalah pendekatan yang masuk akal untuk
intususepsi anak , bahkan ketika reseksi usus diperlukan.
Sebagian besar teknik laparoskopi yang dijelaskan menggunakan tiga port ( satu di
umbilikus dan dua di sisi kiri perut ). Menggunakan graspers atraumatic , tekanan lembut
diterapkan distal intususeptum. Dalam perbedaannya dengan metode terbuka , traksi harus
sering diletakkan di proksimal intususesi untuk sukses dengan reduksinya. Setelah reduksi,
usus harus hati-hati diperiksa aakah ada cedera , nekrosis , atau perforasi.
Perhatian khusus , bagaimanapun, harus dibayar untuk mencari poin petunjuk
patologis karena sebagian isyarat taktil hilang . Intususepsi pasca operasi, perlengketan , dan
obstruksi dapat dikurangi dengan penanganan dan retraksi usus.
Laparotomi
Sayatan standar pada bayi adalah sayatan melintang sisi kanan cukup kecil di atas
atau di bawah umbilikus.
Semakin distal intususepsinya, semakin sulit adalah untuk reduksi. Sekum pada bayi
biasanya kurang tetap , memungkinkan terjadinya intususepsi melalui sayatan. Jika sayatan
terletak lebih rendah di sisi kanan menyerupai sayatan usus buntu , usus buntu harus dihapus.
Beberapa ahli bedah menghapus lampiran setelah reduksi intususepsi untuk menciptakan
perlengketan lokal untuk mengurangi kemungkinan kekambuhan . Jika cairan peritoneum
serosanguineous ditemui memasuki perut , nekrosis usus harus dicurigai .
Kunci untuk keberhasilan untuk reduksi manual secara konstan lambat dan meremas
bagian paling distal dari intususeptum , seperti meremas pasta gigi (Gambar 85 -19 ).
Intususeptum ini diperah dalam mode retrograde dari sekitar perangkap instestinalnya . Untuk
membantu dengan reduksi, intususeptum dengan lembut dan perlahan-lahan ditarik dari
24
intususepsi. Hal ini penting untuk melakukan keduanya, pemerahan retrograde dan penarikan
dengan lembut, perlahan dan terus untuk meningkatkan tekanan intraluminal seperti enema
lakukan (Gambar 85-20 . Ini harus dilakukan tanpa gangguan sampai reduksi selesai.
Jari telunjuk dapat digunakan untuk menciptakan ruang yang lebih luas dengan
lembut, antara intussuscipiens dan intususeptum ( modifikasi manuver Hutchinson )204
Pengalaman ahli bedah memainkan peran penting dalam reduksi manual. Air mata
serosal kecil selama reduksi dapat diterima dan dapat diperbaiki jika diperlukan. Tanda-tanda
peringatan itu untuk perforasi yang akan datang yang disebabkan karena dibawah
tekanan.Selama ada kemajuan dengan reduksi, operator dapat menekan. Jika ada kemajuan
selama reduksi manual dan cedera serosal terjadi, keputusan harus dibuat untuk reseksi
intususepsi tereduksi .
Dalam kasus intususepsi ileoileocolik , komponen ileokolika berkurang terlebih
dahulu kemudian ileoileal tersisa.
Setelah reduksi sukses , usus yang terintususepsi sebelumnya mungkin terlihat cukup padat,
memar, dan mungkin tidak penting (Gambar 85-21 ). Ujung tombak dari intususeptum
mungkin terlihat sangat iskemik . Dalam hampir semua kasus usus akan menjadi merah muda
dan vital setelah di beri handuk garam hangat selama kurang dari 10 menit .
Konsep bahwa tidak mungkin untuk mengurangi usus nekrotik di mana saja pada
pasien pediatric mungkin tidak selalu benar . Dalam sebuah studi awal dari tahun 1971 , Ein
dan Stephens melaporkan bahwa mereka mampu mengurangi 50 % dari semua
intussusceptions nonviable sebelum reseksi.30 Setelah reduksi manual sukses , reseksi usus
terbatas untuk iskemia bukan sebuah Hemikolektomi en massa lalu dilakukan. Manipulasi
terlalu kuat dari usus , bagaimanapun , dapat menyebabkan perforasi dan kontaminasi. Jika
ada keraguan tentang viabilitas usus setelah reduksi , harus direseksi . Hal ini jarang layak
untuk reseksi atau membalikkan area kecil dari yang diduga nekrosis .
Pada kebanyakan pasien , suatu anastomosis end-to -end primer dapat dibentuk
setelah usus iskemik direseksi . Jika bayi berada dalam kondisi kritis atau tidak stabil , usus
iskemik dapat cepat dilakukan reseksi usus dan keduanya berakhir exteriorized stoma
sementara.
Perforasi selama reduksi enema biasanya terjadi selama prosedur awal sebelum
intususepsi berkurang.108
Sebagian besar akan memiliki usus nekrotik . Sekitar 50 % , bagaimanapun, dapat
dikurangi secara manual di ruang operasi dan membutuhkan lebih sedikit reseksi panjang
usus.30 Jika hal ini tidak mungkin , intususepsi harus direseksi en massa .
25
 Bila perforasi terjadi, enema cairan hidrostatik biasanya mengakibatkan air mata usus
besar. Hipertonik kontras larut air cepat disekap cairan ke dalam rongga peritoneum dan
dengan demikian meningkatkan kontaminasi tinja . Untuk pengurangan radiografi
intususepsi, barium tidak lagi dianjurkan. Perforasi kolon dengan barium menyebabkan
morbiditas intra- abdominal yang signifikan dan dapat meninggalkan gambaran radiologis
permanen yang seperti badai salju (Gambar 85-22 ).170.171
Sebaliknya , perforasi setelah enema udara biasanya mengarah ke lubang kecil di usus
besar dan kontaminasi peritoneal lebih kurang. Udara bebas dapat dengan mudah dikenali
selama fluoroskopi . Segera setelah perforasi di meja fluoroskopi , sebuah pneumoperitoneum
ketegangan yang mengarah ke dekompensasi cepat anak dapat terjadi. Dekompresi jarum
Urgent mungkin menjadi perlu untuk menstabilkan pasien ( paling baik dilakukan di garis
tengah di atas umbilikus dengan jarum 18 -gauge ).205 Enema harus segera dihentikan dan
rektum didekompresi dengan tabung enema .
Setelah pengurangan sukses intususepsi , poin petunjuk patologis harus dikeluarkan
secara manual dan , jika ditemukan, direseksi . Sebuah divertikulum Meckel atau polip ileum
umumnya ditemukan setelah intususepsi ileoileocolonic.147.206

KOMPLIKASI
Radiologi
Perforasi usus merupakan komplikasi utama selama reduksi enema.108 Perforasi
dengan berbagai teknik sangat jarang dan dikutip kurang dari 1% di sebagian seri.46,207-209
angka perforasi sebanding dengan saline atau enema udara dan agak terkait dengan jumlah
tekanan yang disampaikan .
Sebagian besar perforasi terjadi di intussuscipiens luar dan tidak adanya nekrosis.46
Faktor teknis mungkin memainkan peran seperti menggunakan tekanan terlalu tinggi atau
perubahan tekanan yang terlalu cepat . Melakukan enema lebih lambat dan menjaga tekanan
serendah mungkin dapat mengurangi risiko perforasi .
Faktor risiko perforasi adalah bayi berusia kurang dari 6 bulan dan durasi yang lebih
lama dari gejala ( > 36 jam ).210.211 Perforasi telah dijelaskan dengan tekanan rendah seperti
60 mmHg , menunjukkan bahwa perforasi itu mungkin hadir sebelum reduksi enema tetapi
tertutup oleh usus yang terintususepsi. Reduksi parsial kemudian menemukan perforasi yang
ada. Hal ini mungkin menjelaskan mengapa udara bebas jarang ditemukan pada radiografi
polos di intususepsi.46 , 209 , 210

26
Bedah
Komplikasi setelah laparotomi dan laparoskopi untuk intususepsi termasuk masalah
pasca operasi umum seperti infeksi luka, dehiscence fasia, dan SBO. Angka komplikasi yang
dilaporkan lebih rendah (4%) bila tidak ada enterotomy atau reseksi usus yang dilakukan
(26%).30 Risiko pasca operasi perekat SBO setelah operasi untuk intususepsi tanpa erorasi
dibandingkan dengan angka untuk setiap laparotomi anak. Sebagian besar kasus (80%) terjadi
dalam 2 tahun pertama.212 Obstruksi usus yang disebabkan oleh striktur setelah reduksi
operasi manual intususepsi yang kurang lengkap telah dilaporkan.213 Tingkat komplikasi
pasca operasi untuk perforasi setelah barium enema bisa mencapai di atas 50%.

REKURENSI
Intususepsi berulang bisa terjadi pada sampai 20% kasus (rata-rata dalam seri yang
diterbitkan 5%). Kebanyakan intususepsi kambuh dalam waktu 6 bulan dari episode asli
dengan sepertiga dalam 24 jam pertama.109.112.214 Mereka cenderung kurang setelah
pengurangan bedah atau reseksi, dan biasanya tidak ada poin petunjuk..
Orang tua lebih sadar gejala intususepsi berulang, yang biasanya halus, dan hadir
lebih awal ke rumah sakit. Reduksi enema untuk kekambuhan adalah sesukses untuk episode
awal.
Beberapa kali kambuh dapat terjadi pada anak yang sama dan harus segera mencari
poin atunjuk patologis seperti keganasan. Modalitas pencitraan yang disarankan adalah AS.108
eksplorasi Operative ditunjukkan ketika USG menunjukkan poin petunjuk patologis, enema
reduksi tidak berhasil, atau gejala klinis bertahan post reduksi.109

HASIL

Klinik
Intususepsi PediatriK sering muncul dengan berbagai gejala tidak spesifik, yang dapat
membuatnya menjadi tantangan untuk mendiagnosis secara klinis. Empat gejala klasik nyeri ,
emesis , dan tinja berdarah dengan atau tanpa massa bersama-sama hadir dalam waktu kurang
dari 25 % dari anak-anak. Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi diperlukan dalam banyak
kasus. Hal ini tidak mengherankan bahwa keakuratan diagnosis secara klinis adalah sekitar
50 %. Studi radiografi , namun, seperti USG perut dan kontras pendekatan enema akurasinya
100 %. 37.215 Hasil klinis setelah pengobatan intususepsi anak terus menjadi baik.

27
 Perbaikan besar selama 20 tahun terakhir telah dibuat dalam keberhasilan pengobatan
nonoperative dengan tingkat penurunan rata-rata 74 % pada pasien yang stabil.108 Tingkat
keberhasilan di atas 90 % dengan reduksi hidrostatik atau pneumatik telah dilaporkan,
tergantung pada bagian dari dunia.39 Lainnya melaporkan penurunan awal yang sukses di
46% dan hanya 36% bila gejala berlangsung lebih dari 24 jam.108 Enema berulang Tertunda
digunakan untuk mengurangi hingga 82 % dari kegagalan pengobatan awal.59,155
Sejumlah kecil pasien anak dengan intususepsi akan harus tetap pergi ke ruang
operasi . Alasan untuk hal ini mencakup pasien yang tidak stabil atau stabil yang diduga usus
iskemik dan peritonitis, reduksi enema tidak berhasil, diduga poin petunjuk patologis, atau ,
jarang, perforasi setelah enema tekanan (< 1 %). Sejumlah kecil intususepsi tereduksi sendiri
di bawah anestesi umum.155
Kekambuhan terjadi pada sampai 20 % kasus.108.109 Kebanyakan kambuh setelah
reduksi tekanan enema , minoritas kecil setelah reduksi petunjuk operasi dengan atau tanpa
usus buntu dan hampir tidak ada setelah reseksi usus .
Sebagian besar anak dengan kekambuhan hanya memiliki satu episode (68 %),
sebagian besar dalam beberapa hari pertama setelah kejadian awal mereka. Sekitar 32 %
memiliki beberapa kali kekambuhan yang terjadi sebagai episode yang terisolasi selama
beberapa hari , minggu , atau tahun.108
Tingkat reduksi untuk intususepsi berulang lebih tinggi (95 %), mungkin karena
diagnosis dibuat sebelumnya oleh orang tua.109 Setelah pemulihan, bayi dan anak-anak
dengan intususepsi memiliki hasil jangka panjang yang normal.

Kematian
Kematian terkait dengan intususepsi pediatrik telah melihat penurunan yang stabil.
Angka kematian saat ini secara keseluruhan pada populasi anak di negara maju rendah
(<1%).216 Ini kurang dari 1 % untuk reduksi radiologis dan kurang dari 1 % untuk intervensi
bedah.39
Pada tahun 1953 Gross mencatat bahwa tingkat kematian di Boston turun dari 59 %
pada 1922 ke 2,7% pada tahun 1947.23 Hasil pengamatannya tetap terpakai sampai hari ini.
"Interval antara timbulnya gejala dan lembaga pengobatan adalah sangat penting dan tingkat
kematian akan mendekati lebih hampir nol jika lebih sering pengobatan diberikan dalam
waktu 24 jam dari onset tersebut."
Namun, kematian tetap dilaporkan sesekali. Stringer dan rekannya77.217 Ulasan
kematian setelah intususepsi anak di Inggris dan Wales dari 1980 ( keseluruhan < 1 % ) dan
28
mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat dicegah di lebih dari 60 % kasus. Faktor risiko
yang mendukung hal itu adalah keterlambatan dalam diagnosis, tidak memadainya resusitasi
cairan intravena dan terapi antibiotik, keterlambatan dalam mengenali intususepsi berulang
atau sisa intususepsi setelah reduksi pembedahan , dan komplikasi bedah .
Salah satu ulasan terbaru dari tren pemantauan AS di intususepsi terkait rawat inap
dan kematian di antara bayi AS hingga tahun 1997 menyatakan bahwa angka kematian bayi
intususepsi terkait menurun dari 6,4 per 1 juta kelahiran hidup pada tahun 1979-1981 menjadi
2,3 selama 1985-1997.216 Bayi yang ibunya lebih muda dari 20 tahun, kulit putih, belum
menikah , dan dengan tingkat pendidikan di bawah kelas 12 berada pada risiko kematian
terkait intususepsi. Para penulis menyimpulkan: " Meskipun kematian bayi terkait intususepsi
di Amerika Serikat telah menurun secara substansial selama 2 dekade terakhir, beberapa
kematian tampaknya berkaitan dengan akses reduksi pada, atau keterlambatan dalam
mencari, perawatan kesehatan dan adalah berpotensi dicegah. "
Dalam laporan tahun 2007, Kaiser dan koleganya147 melihat semua 244 anak dengan
intususepsi yang dirawat di Rumah Sakit Riley untuk Anak-anak di Indianapolis 1990-2004.
Para penulis menyebutkan dua kematian (mortalitas 0,8 %) karena keterlambatan diagnosis.
Kedua anak tersebut datang ke rumah sakit dalam kondisi kritis dan meninggal dalam waktu
24 jam .
Byard dan Simpson218 melaporkan dua kematian terkait-intususepsi Rumah Sakit
Anak dan Wanita di Adelaide, Australia, di bawah lebih dari 200 pasien antara 1975-1995.
Kedua bayi ( 5 dan 6 bulan ) tidak tampak sangat sakit dengan hanya gejala nonspesifik
sampai kerusakan yang cepat terjadi.218 Sebuah studi dari Rumah Sakit Royal Children di
Melbourne, Australia, meninjau 232 pasien yang dirawat dengan intususepsi selama 1995-
2001 dan tidak memiliki laporan kematian.59
Di negara berkembang , intususepsi adalah masalah bedah umum dengan tingkat
kematian setinggi 20 %.126 Kebanyakan bayi datang paling lambat 3 hari setelah dimulainya
gejala ke fasilitas medis dan bahkan kemudian ke dokter bedah. Reduksi radiologis sering
tidak tersedia atau tidak layak. Baru-baru ini , rumah sakit perawatan tersier di Afrika telah
mengurangi tingkat kematian mereka melalui peningkatan kesadaran dan pendidikan
penyedia layanan kesehatan lini pertama dan orang tua. Bode219 dari University Hospital di
Lagos , Nigeria , melaporkan kematian dari 12,1 % pada 174 anak berturut-turut antara 1995-
2001. Pada Rumah Sakit Universitas Nigeria di Enugu, pengobatan rutin untuk intususepsi
adalah bedah antara 1995-2006.151 Dari 71 pasien yang dirawat, 6 meninggal karena sepsis
(mortalitas 8,5%). Kuremu mengutip kematian 14 % setelah perawatan bedah di Moi
29
University di Eldoret, Kenya.152 Ameh dari Zaria , Nigeria , melaporkan angka kematian 8 %
setelah penurunan petunjuk operasi. Namun, pada pasien dengan reduksi manual yang tidak
berhasil, enam dari sembilan anak yang menjalani Hemikolektomi kanan meninggal karena
komplikasi pasca operasi.220.221 Empat dari lima anak (80%) yang datang dengan tonjolan
transanal intususepsi meninggal. Onset rata-rata gejala dalam kelompok ini adalah 21 hari
(antara 6 dan 28 hari)222
Reduksi enema telah berhasil digunakan di negara berkembang. Abundanga dan
rekannya153 dari rumah sakit pendidikan perawatan tersier di Kumasi, Ghana, melakukan
terapi setengah dari 44 pasiennya dengan AS yang dikonfirmasi intususepsi dengan reduksi
enema udara di ruang operasi di bawah anestesi umum. Mereka berhasil dalam 60 % kasus
dan tidak ada kematian.

MASA DEPAN
Intususepsi akan terus terjadi pada anak-anak terutama dengan virus gastrointestinal
dan poin petunjuk patologis. AS , tidak hanya untuk diagnosis tetapi juga selama reduksi
enema pneumatik atau hidrostatik , akan memainkan peran yang lebih besar di masa depan,
terutama karena bukti dampak buruk radiasi medis pada anak-anak kecil.223-225 Skrining AS
pada anak dengan sakit perut akan rutin dilakukan oleh dokter gawat darurat pediatrik atau
ahli bedah anak , sehingga mengurangi waktu tunda untuk diagnosis dan pengobatan.226-228
Tingkat reduksi Enema akan meningkat melewati 90 % ketika ahli radiologi menjadi lebih
akrab dengan teknik reduksi ditingkatkan seperti enema pneumatik atau enema tertunda, dan
lembaga akan bercita-cita untuk standar perawatan baru. Di ruang operasi , teknik minimal
invasif akan lebih luas digunakan oleh ahli bedah anak terlatih .

RINGKASAN
Intususepsi adalah penyebab umum nyeri perut dan obstruksi gastrointestinal pada
bayi dan anak-anak. Sembilan puluh persen kasus terjadi antara usia 3 bulan dan 3 tahun.
Anamnesis yang cermat adalah modal utama untuk diagnosis. Gejala klasik dari nyeri perut
atau muntah dan dua tanda-tanda klasik dari massa atau rektum perut perdarahan yang hadir
dalam 85 % dari pasien. Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi harus dipertahankan untuk
kasus-kasus atipikal , seperti 15 % yang intususepsi tidak menimbulkan rasa saki . US perut
adalah tambahan utama untuk diagnosis klinis. Intususepsi Idiopathic adalah ileokolika pada
95 % kasus dan dikelola optimal oleh reduksi enema hidrostatik atau pneumatik. Jika metode-
metode nonoperative gagal, reduksi manual dan / atau reseksi di ruang operasi dilakukan.
30
Jika pencitraan radiografi seperti AS atau kontras enema mendeteksi poin petunjuk patologis,
pasien harus dibawa ke ruang operasi untuk reseksi . Keterlambatan diagnosis adalah faktor
yang utama dihindari yang memberikan kontribusi untuk morbiditas dan mortalitas. Angka
kematian telah terus menurun selama abad yang lalu menjadi kurang dari 1 % di negara-
negara maju.

31