Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 SURABAYA


Jalan Medokan Semampir Indah No 91, Telp (031) 5926215 Fax 0315961540, Surabaya
E-mail : info@mtsn1sby.sch.id, http://www.mtsn1sby.sch.id

A. Data Calon Siswa


1. Nomor Pendaftaran : 2016100371
2. Nama Siswa (Sesuai Ijazah SD) : MOCHAMMAD IVAN MAULANA
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. NISN : 0047654539
5. NIK : 3578041007040000
6. Propinsi Lahir : Jawa Timur
7. Kota Lahir : Kota Surabaya
8. Tgl Lahir : 10-07-2004
9. Anak ke ... dari ... saudara : Anak ke 2 dari 3 saudara
10. Asal Sekolah (SD/MI) : MI Negeri
11. Nama Sekolah MI / SD : SD An-Najiyah
12. Telp Rumah : -
13. Telp Hp : 08224477907
14. Jarak Rumah Ke Sekolah (Km) : 4
15. Email : -

B. Keterangan Orang Tua


B.1. Ayah
1. Nama Ayah : Moch. Rochim
2. Tahun Lahir Ayah : 1971
3. Pendidikan Ayah : SLTA
4. Pekerjaan Ayah : Swasta
5. Penghasilan Ayah (per bulan): Rp. 3.100.000
6. No.Telp Ayah : 082244779074
B.2. Ibu
1. Nama Ibu : Dewi Azizah
2. Tahun Lahir Ibu : 1983
3. Pendidikan Ibu : SLTP
4. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
5. Penghasilan Ibu (per bulan) : Rp. 0
6. No.Telp Ibu : 082244779074

C. Keterangan Wali
1. Nama Wali : -
2. Tahun Lahir Wali : 0
3. Pendidikan Wali : -
4. Pekerjaan Wali : -
5. Penghasilan Wali (per bulan) : Rp. 0

Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) 2016 / 2017 MTsN 1 SURABAYA


KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 SURABAYA
Jalan Medokan Semampir Indah No 91, Telp (031) 5926215 Fax 0315961540, Surabaya
E-mail : info@mtsn1sby.sch.id, http://www.mtsn1sby.sch.id

D. ALAMAT RUMAH SESUAI KARTU KELUARGA (KK)


1. Alamat : Sidosermo VI No. 15
2. RT / RW : 001/002
3. Kelurahan : Sidosermo
4. Kecamatan : Wonocolo
5. Kode Pos : 60239

E. ALAMAT RUMAH SESUAI DOMISILI


1. Alamat : Sidosermo VI No. 15
2. RT / RW : 001/002
3. Kelurahan : Sidosermo
4. Kecamatan : Wonocolo
5. Kode Pos : 60239

F. NILAI UJIAN SEKOLAH


1. Nilai Ujian Sekolah
No Mata Pelajaran Nilai
1 B. Indonesia 50.00
2 Matematika 67.50
3 IPA 82.50
Jumlah 200.00

2. Nomor Peserta Ujian Sekolah (US) MI / SD : 1-16-05-01-449-045-4

G. Jalur Seleksi : Reguler

Surabaya, 28-06-2016

MOCHAMMAD IVAN MAULANA

CATATAN
" Verifikasikan segera Formulir Pendaftaran Anda ke MTs Negeri 1 SURABAYA mulai tgl 27 - 29 Juli 2016 Pkl : 08.00-12.00 WIB "

Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) 2016 / 2017 MTsN 1 SURABAYA