LEVEL 4

FORMULIR DAN REKAMAN MUTU

IKM BANANA SUPER
KABUPATEN PURBALINGGA
DESA

Penanggung Jawab Tanggal

Proses Tanda
Nama Jabatan Tangan
1. Perumusan
2. Pemeriksaan
3. Persetujuan
4. Penetapan
5. Pengendalian
Formulir / Rekaman Mutu
Dokumen Internal
Formulir Audit SPM
Tabel .. Checklist audit Sistem Penjaminan Mutu Berdasarkan HACCP
KOMPONEN YANG DIPERIKSA MINOR MAJOR SERIUS KRITIS KET
1. PENGAWASAN HEWAN PENGERAT/SERANGGA
1.1. Terdapat benda / barang / tempat yang dapar menarik kehadiran
hewan atau serangga.
1.2. Upaya pengawasan terhadap hewan pengerat / serangga tidak
efektif.
1.2.1. Pencegahan.
1.2.2. Pembasmian.
2. SUSUNAN DAN LAYOUT
2.1. Kontaminasi debu memungkinan terjadinya kontaminasi ke dalam
fasilitas.
2.2. Fasislitas.
2.2.1. Desain Lay Out atau bahan yang dipergunakan dalam fasilitas
tidak dapat dibersihkan dengan mudah, tidak dapat mencegah
terjadinya kontaminasi.
2.2.2. Pemisahan kegiatan dipergunakan untuk pembagian ruang atau
cara lainnya tidak memadai sehingga memungkinkan produksi
dipalsukan atau terkontaminasi.
2.3. Desain, kontruksi, penempatan abhan yang dipergunakan
menyebabkan tidak dapat dibersihkan dengan mudah.
3. PERAWATAN
3.1 Atap, langit langit, dinding, pintu dan penerangan dalam kondisi
terawat. Lampu lampu tidak berpelindung.
3.1.1. Kondisi cuaca dan musim mempengaruhi produk pisang yang
dipesan dari suplier.
3.1.2. Lain- lain
3.2. Lampu tidak cukup terang.
3.3. Peralatan yang rusak tidak diperbaiki dengan benar atau tidak
dipindahkan.
3.3.1. Permukaan peralatan yang berhubungan langsung dengan
Produk.
3.3.2. Lain lain
4. KEBERSIHAN DAN SANITASI
4.1. Peralatan yang kontak langsung dengan produk yang tidak
dibersihkan terlebih dahulu sebelum digunakan.
4.2. Peralatan yang tidak kontak langsung dengan produk yang tidak
dibersihkan terlebih dahulu sebelum digunakan.
4.3. Kebersihan lingkungan bangunan tidak mencukupi.
4.4. Metode pembersihan dapat menyebabkan kontaminasi.
4.5. Selesai proses peralatan pengolahan produksi dan pemasakan,
tidak dibersihkan dengan baik.
4.6. Setelah proses ruang produksi tidak dibersihkan dengan baik.
5. PERSONIL
5.1. Personil yang menangani makanan dan procesing tidak menjaga
kebersihan yang tinggi bagi personil.
5.2. Personil yang menangani makanan dan procesing ttidak
melakukan tindakan pengamanan untuk mencegah terjadinya
kontaminasi pada produk.
5.3 Kontrol
5.3.1. Pengelola fasilitas tidak mempunyai fperaturan yang berlaku
untuk melarang orang yang berpenyakit mengkontaminasi produk.
5.3.2. Tempat cuci tangan tidak ada atau terletak ditempat yang sulit
dijangkau.
6. KAMAR KECIL
6.1. Jumlah toilet yang berfungsi tidak mencukupi.
6.2. Bahan-bahan perlengkapan toilet tidak mencukupi.
6.3. Letak toilet berdekatan dengan ruang produksi.
6.4. Toilet tidak terjaga kebersihannya.
7. SUPLAI AIR
7.1. Suplai air tidak aman untuk digunakan.
7.2. Perlindungan terhadap membaliknya air limbah, saluran
pemindah atau sumber kontaminasi tidak mencukupi.
8. BAHAN BAHAN KIMIA
8.1. Bahan - bahan kimia digunakan atau ditangani dengan cara yang
tidak benar.
8.2. Bahan - bahan kimia diberi label dengan tidak benar+B13
8.3. Bahan bahan kimia disimpan ditempat yang tidak benar.
9. VENTILASI
9.1 Kondensasi
9.1.1. Terjadi kondensasi diruangan yang mempengaruhi produk.
9.1.2. Kondensasi lainnya.
9.2. Sistem pertukaran udara tidak memadai.
10. PEMBUANGAN LIMBAH
10.1. Pembuangan limbah yang tidak benar pada :
10.1.1. Saluran Air.
10.1.2. Limbah Pengolahan.
Jadwal Frekuensi Audit SPM

Rating Jumlah Penyimpangan

Frekuensi Audit
Fasilitas Mayor Minor Serius Kritis
Level I Satu kunjungan setiap 2 bulan. 0-6 0-5 0 0
Level II Satu kunjungan setiap bulan. >7 6 10 1- 2 0
Level III Dua kunjungan setiap bukan. NA* >11 3- 4 0
Level IV Setiap hari. NA* NA* >5 >1

NA* = Not Applicable

Catatan :
Untuk fasilitas yang mempunyai rating Level II tidak boleh ada penyimpanan yang lebih dari 10
kombinasi Mayor dan Serius. Apabila kombinasi Mayor dan Seriuspenyimpangannya
lebih dari 10. Maka fasilitas tersebut Level III.
Formulir Pengecekan Air

Formulir Kontrol Air

Tanggal :

Kualitas Fisik Air Keterangan

Jam
Sumber Air Kejernihan Rasa Bau Warna Penggunaan Air

Catatan :
- Isi sesuai keadaan dan intensitasnya dengan tanda (+)
- Formulir diisi setiap waktu pemeriksaan (Tiap 2 Jam sekali)

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
Formulir Pengecekan Alat

Formulir Pengecekan Alat

Tanggal :

Kondisi Alat
Waktu Tindakan Keterangan
Kotor Bersih Berfungsi Baik

Catatan :
- Isi sesuai keadaan dan intensitasnya dengan tanda (+)
- Formulir diisi setiap waktu pelaksanaan proses pengolahan.

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
Formulir Inventariasasi Peralatan

Formulir Inventariasasi Peralatan

Kondisi Barang
No Tanggal Kode Barang Nama Barang Jumlah Barang
Baik Rusak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan :
- Isi sesuai keadaan.
- Formulir diisi setiap ada penggantian barang.
- Dilengkapi bukti pembelian barang (Struk)

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
 Formulir Inventarisasi Peralatan Rusak dan Diganti

Formulir Inventarisasi Peralatan Rusak dan Diganti

No Nama Daftar Isian Barang Diganti dengan Tanggal

Barang Inventaris yang Rusak
Kode Jumlah Nama Kode Jumlah Barang
Barang Barang Barang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan :
- Formulir diisi setiap ada penggantian barang.
- Dilengkapi bukti pembelian barang (Struk)

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
 Formulir Qualitiy Control dan Quality Assurance
Formulir Pemeriksaan Bahan Baku

Formulir Pemeriksaan Bahan Baku

Tanggal :

Parameter Kualitas Pisang

Keterangan
Tanggal Sumber Pisang Kekerasan Rasa Bau Warna Ukuran

Catatan :
- Formulir diisi sesuai keadaan.
- Diisi sesuai keadaan dan kondisi bahan baku

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
 Formulir Pemeriksaan Bahan Baku Pembantu

Formulir Pemeriksaan Bahan Baku Pembantu

Tanggal :

Parameter Kualitas Susu

Keterangan
Tanggal Rasa Bau Warna Kesegaran

Catatan :
- Formulir diisi sesuai keadaan,pengukuran dan intensitas dengan tanda (+).
- Diisi sesuai kedatangan barang.

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
 Formulir Pemeriksaan Bahan Baku Pembantu

Formulir Pemeriksaan Bahan Baku Pembantu

Tanggal :

Parameter Kualitas Minyak Kelapa

Watku Keterangan
Merk Warna Kejernihan Aroma FFA

Catatan :
- Formulir diisi sesuai keadaan,pengukuran dan intensitas dengan tanda (+).
- Diisi sesuai kedatangan barang.

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
 Formulir Pemeriksaan Bahan Baku Pembantu

Formulir Pemeriksaan Bahan Baku Pembantu

Tanggal :

Parameter Kualitas Tepung Terigu

Watku Keterangan
Merk Warna Terkstur Aroma

Catatan :
- Formulir diisi sesuai keadaan,pengukuran dan intensitas dengan tanda (+).
- Diisi sesuai kedatangan barang.

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
 Formulir Pemeriksaan Bahan Baku Pembantu

Formulir Pemeriksaan Bahan Baku Pembantu

Tanggal :

Parameter Kualitas Gula Pasir

Watku Keterangan
Merk Warna Terkstur Aroma

Catatan :
- Formulir diisi sesuai keadaan,pengukuran dan intensitas dengan tanda (+).
- Diisi sesuai kedatangan barang.

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
 Formulir Pemeriksaan Bahan Baku Pembantu

Formulir Pemeriksaan Bahan Baku Pembantu

Tanggal :

Parameter Kualitas Telur

Watku Keterangan
Asal Warna Terkstur Bau

Catatan :
- Formulir diisi sesuai keadaan,pengukuran dan intensitas dengan tanda (+).
- Diisi sesuai kedatangan barang.

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
 Formulir Pemeriksaan Bahan Baku Pembantu

Formulir Pemeriksaan Bahan Baku Pembantu

Tanggal :

Parameter Kualitas Mesis Ceres

Watku Keterangan
Merk Warna Terkstur Aroma

Catatan :
- Formulir diisi sesuai keadaan,pengukuran dan intensitas dengan tanda (+).
- Diisi sesuai kedatangan barang.

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
 Formulir Pemeriksaan Bahan Baku Pembantu

Formulir Pemeriksaan Bahan Baku Pembantu

Tanggal :

Parameter Kualitas Perasa Susu

Watku Keterangan
Merk Warna Aroma

Catatan :
- Formulir diisi sesuai keadaan,pengukuran dan intensitas dengan tanda (+).
- Diisi sesuai kedatangan barang.

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
 Formulir Pemeriksaan Produk Jadi

Formulir Pemeriksaan Produk Jadi

Tanggal :

Parameter Kualitas Produk Jadi

Porsi Ke Waktu Pemeriksaan Keterangan
Warna Rasa Aroma Tekstur

Catatan :
- Formulir diisi setiap pengolahan
- Diisi sesuai keadaan.

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
 Formulir Pemeriksaan Kemasan

Formulir Pemeriksaan Kemasan

Tanggal :
Jam Kondisi Kondisi Kode Berat
No. Kemasan Tindakan
Pemeriksaan Kemasan Label Produksi Isi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan :
- Formulir diisi setiap kedatangan bahan kemasan.
- Diisi sesuai keadaan.

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
Formulir Proses Produksi
Formulir Proses Pemasakan Pisang

Formulir Proses Pemasakan

Tanggal :

Penggorengan
Waktu Pemeriksaan Keterangan
Menit Ke Sampai Menit Suhu

Catatan :
- Formulir diisi setiap proses pemasakan.
- Diisi sesuai keadaan.

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
Formulir Logistik
 Formulir Pengadaan dan Penggunaan Bahan Baku

Formulir Pengadaan Bahan Baku

No Tanggal Kedatangan Jumlah Susu yang di dapat Keterangan

Catatan :
- Formulir diisi setiap mendapat bahan baku.
- Diisi sesuai keadaan.

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
 Formulir Logistik
Formulir Pengadaan dan Penggunaan Bahan Baku

Formulir Pengadaan Bahan Baku

No Tanggal Kedatangan Jumlah Pisang yang di dapat Keterangan

Catatan :
- Formulir diisi setiap mendapat bahan baku.
- Diisi sesuai keadaan.

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
 Formulir Penggunaan Bahan Baku

Formulir Penggunaan Bahan Baku

No Tanggal Kedatangan Jumlah Pisang yang di produksi Keterangan

Catatan :
- Formulir diisi setiap menggunakan bahan baku.
- Diisi sesuai keadaan.

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
 Formulir Penggunaan Bahan Baku

Formulir Penggunaan Bahan Baku

No Tanggal Kedatangan Jumlah Susu yang di produksi Keterangan

Catatan :
- Formulir diisi setiap menggunakan bahan baku.
- Diisi sesuai keadaan.

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
 Formulir Penjualan Produk Jadi

Formulir Penjualan Produk Jadi

Tanggal :

No Jenis Produk Ukuran Kemasan Kode Produksi Jumlah dikeluarkan Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan :
- Formulir diisi setiap produk akan dijual.
- Diisi sesuai keadaan.

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
 Formulir Pengadaan dan Penggunaan Bahan Kemasan

Formulir Pengadaan Bahan Kemasan

Tanggal :
Jenis Ukuran Nama Kondisi Jumlah
No Kemasan Kemasan Supplier Kemasan diterima Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan :
- Formulir diisi setiap barang datang.
- Diisi sesuai keadaan.

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
 Formulir Penggunaan Bahan Kemasan
Tanggal :
Jenis Ukuran Nama Kondisi Jumlah
No Kemasan Kemasan Supplier Kemasan diterima Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan :
- Formulir diisi setiap selesai menggunakan barang.
- Diisi sesuai keadaan.

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )
4.5 Formulir Sanitasi Pekerja dan Lingkungan

Formulir Sanitasi Pekerja dan Lingkungan

Tanggal :
1. Sanitasi Lingkungan Umum Pabrik Ada/ya Tidak Keterangan
a. Tempat pembuangan sampah tertutup
b. Pembuangan limbah padat
c. Pembuangan limbah cair
d. Pembuangan limbah gas
e. Sarana pengolahan terawatt baik
f. Toilet karyawan
g. Ruang khusus karyawan (penyimpanan
barang, pakaian, dll)
h. Tempat pemeliharaan hewan, dan
lainnya
i. Saluran pembuangan air
j. Pencegahan binatang (Serangga,
pengerat)
2. Kondisi Umum Sarana Pengolahan
a. Kondisi keseluruhan bangunan baik
b. Bangunan dirancang tidak dimasuki
binatang pengerat, serangga, dan hama
lainnya
c. Bangunan cukup luas untuk melakukan
kegiatan pengolahan
d. Bangunan dirawat dengan baik
e. Penerangan cukup
f. Ventilasi cukup
3. Sanitasi Ruang Pengolahan
a. Langit-langit
b. Dinding
c. Lantai
d. Kotak PPPK
e. Sarana pengolahan limbah padat
f. Sarana pengolahan limbah cair
g. Sarana pengolahan limbah gas
h. Tempat sampah tertutup
i. Sarana pencucian
j. Sarana toilet
k. Penerangna cukup
l. Ventilasi cukup
4. Sanitasi Alat Pengolaha
a. Kondisi alat berjalan baik
b. Kegiatan pembersihan cukup
c. Alat pengolahan mudah dibersihkan
5. Higienen Karyawan
a. Latihan karyawan tentang hygiene dan
sanitasi
b. Pakaian seragam karyawan
c. Menggunakan tutup kepala
d. Menggunakan perhiasan pada saat
bekerja
e. Menggunakan masker
f. Menggunakan sarung tangan
g. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
bekerja
h. Mencuci tangan setelah menggunakan
toilet
i. Fasilitas bagi karyawan yang sakit
6. Pencegahan Kontaminasi Silang
(Lampirkan denah pabrik)
a. Ruang bahan baku, pengolahan, bahan
jadi terpisah
b. Bahan baku, bahan tambahan pangan,
bahan penolong, dan bahan kemasan
terpisah
c. Bahan kimia non pangan terpisah
d. Bahan baku, kemasan, bahan tambahan
pangan, bahan penolong, dan produk
jadi disimpan secara teratur dan
dikeluarkan secara teratur (First In First
Out)
4.6. Formulir Survey Kepuasan Pembeli

Kuisioner

Responden yang terhormat,

Dalam rangka mengetahui kepuasan pembeli, kami berusaha melakukan
pengumpulan data tentang kepuasan konsumen erhadap Banana Crispy dari Desa
Mrebet dan Purwokerto. Untuk itu, besar harapan kami agar responden bersedia
menjawab pertanyaan-pertanyaan yang sudah tersedia di dalam angket ini. Atas
kesediaannya, kami mengggucapkan terima kasih.

Hormat kami,

IKM Banana Crispy

I. Profil Responden
Berilah tanda silang (X) untuk setiap jawaban yang menurut anda paling sesuai
dengan diri anda.
1. Jenis Kelamin
(1) Pria
(2) Wanita
2. Usia:
(1) 20-25 tahun
(2) 26-30 tahun
(3) 31-40 tahun
(4) >40 tahun
3. Kategori pekerjaan:
(1) Tidak bekerja
(2) Wiraswasta
(3) Karyawan swasta
(4) Pegawai negeri
(5) Lainnya.
4. Berapa kali kah membeli pisang dalam seminggu?
(1) 1x
(2) 2x
(3) 3x
(4) Setiap hari
(5) Lainnya
5. Pertimbangan saat membeli banana crispy:
(1) Rasa yang enaaak
(2) Harga ttterjangkau
 (3) Kebersihan
(4) Pelayanan
(5) Lainnya.
6. Jenis banana crispy yang sering dibeli:
(1) Management
(2) Akuntans
(3) Lainnya
7. Sudah berapa lama jadi pelanggan banana crispy
(1) 1 taaahun
(2) 2 tahun
(3) >4tahun
(4) Lainnya
8. Menurut anda sebagai pelanggan, bagaimanakah pelayanan secara keseluruhan
yang diberikan penjual kepada anda?
(1) Sangat memuaskan
(2) Memuaskan
(3) Biasa-biasa saja
(4) Kurang memuaskan
(5) Tidak memuaskan
Petunjuk :
Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang anda anggap paling mewakili diri anda, di kolom
yang telah disediakan.
Anda diminta untuk memberikan opini atas pertanyaan-pertayaan di bawah ini.
Isilah bagian HARAPAN terlebih dahulu, setelah itu barulah mengisi bagian KINERJA.

Keterangan:
Harapan Kinerja
SP = Sangat Penting SB = Sangat Baik
P = Penting B = Baik
BS = Biasa Saja BS = Biasa Saja
TP = Tidak Penting TB = Tidak Baik
STP= Sangat Tidak Penting STB= Sangat Tidak Baik
 HARAPAN KINERJA
SP P BS TP STP SB B BS TB STB
A. Penampilan fisik
1. Banana crispy dalam
kondisi baik (rasa, tekstur,
warna, bau)
2. Kemasan bersih
3. Kebersihan tempat jualan
4. Tidak ditemukan benda
asing/ kotoran pada
banana crispy
B. Keandalan
1. Banana Crispy tahan
hingga 2 hari
2. Kecepatan pelayanan
3. Keramahan pelayanan
C. Daya Tanggap
(responsiveness)
1. Kemampuan penjual
untuk cepat tanggap
terhadap keluhan pembeli
2. Pelayanan penjual untuk
memberikan informasi
D. Kepastian
1. Pengetahuan dan
keterampilan penjua
dalam proses produksi
banana crispy
2. Beragam jenis banana
crispy yang dijual selalu
bermutu
E. Empati
1. Penjual selalu
memberikan perhatian
secara individu terhadap
kebutuhan pelanggan
2. Penjual bertanggung
jawab atas keamanan dan
mutu produk banana
crispy
 4.7.Formulir Produk Retur

Formulir Produk Retur

Penyebab Retur
Jenis
Tanggal Warna Tekstur Kemasan Keterangan
Produk Meleleh
pucat remuk/rusak sobek

Catatan:

-Diisi sesuai keadaan

-Formulir diisi setip ada pengembalian produk

Mengetahui
Kepala Bagian Produksi Pemeriksa

( ) ( )