Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Widya Ramadhania Nefianti, S.Pd
No. KTP/NIK : 6471046502940001
Tempat Tanggal Lahir : Balikpapan,25 Februari 1994
Alamat : Jl. Mayjend Sutoyo RT 03 No 33 Balikpapan Tengah
Instansi Asal : Universitas Negeri Surabaya
No. HP : 081250366594

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa,
menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima
beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa
Stimulan Kota Balikpapan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................., ............................ 2016

Mengetahui :
Direktur Pascasarjana Unesa Yang Menyatakan,

Materai 6000

Prof.Dr.Ismet Basuki, M.Pd (Widya Ramadhania Nefianti)


NIP. 196103261986011001 NIM. 16070805021