MEDICIN DE TEMPERATURA

Sitio y mtodo de medicin: los sitios ms comunes de medicin de la

temperatura en la prctica clnica son el recto, la boca y la axila;
Adems, los padres y los cuidadores pueden medir la temperatura en la
membrana timpnica o la frente (arteria temporal). Cada uno de estos
sitios tiene su propio rango de valores normales.

Termometra rectal: la termometra rectal generalmente se considera

el estndar de referencia para la medicin de la temperatura corporal
central, pero hay un desfase entre los cambios en la temperatura
corporal central y la temperatura en la bveda rectal. La termometra
rectal generalmente se realiza en bebs y nios pequeos si el
resultado tiene implicaciones clnicas. La mayora de los estudios que
establecen el riesgo de infecciones graves en bebs febriles y nios
pequeos se han basado en las temperaturas rectales. La termometra
rectal est contraindicada en pacientes con neutropenia.

Termometra oral: la termometra oral generalmente se prefiere en

nios que tienen la edad suficiente para cooperar. La temperatura oral
es tpicamente 0.6C (1.0F) ms baja que la temperatura rectal debido
a la respiracin bucal, que es particularmente importante en pacientes
con taquipnea. Las temperaturas orales tambin pueden verse afectadas
por la ingestin reciente de lquidos calientes o fros.

Termometra axilar: la temperatura axilar es consistentemente ms baja

que la temperatura rectal, pero la diferencia absoluta vara demasiado
ampliamente para una conversin estndar. Las temperaturas axilares
pueden medirse en pacientes neutropnicos que no pueden usar un
termmetro oral.

TEMPERATURA DEL CUERPO NORMAL

La temperatura normal promedio generalmente se considera 37C

(98.6F). (Rango normal: 37,2-37,7). La temperatura corporal normal
vara con la edad, la hora del da, el nivel de actividad y la fase
del ciclo menstrual, entre otros factores.

Los bebs y los nios pequeos generalmente tienen temperaturas ms

altas que los nios ms grandes y los adultos. Esto se relaciona con
la mayor relacin superficie-rea-cuerpo-peso y la tasa metablica ms
alta de bebs y nios pequeos. En el perodo neonatal (de 0 a 28
das), la temperatura normal media (medida por va rectal) es de 37,5
C, con un lmite superior de normal (es decir, 2 desviaciones
estndar [DE] por encima de la media) de 38 C (100,4 F) [34].

La temperatura normal vara a diario, con un nadir matutino y un pico

de la tarde/temprano en la noche. La amplitud media de variacin es
0.5C (0.9F)

Durante una enfermedad febril, se mantienen lecturas diarias de baja y

alta temperatura, pero a niveles ms altos de lo normal. La variacin
diaria puede ser de hasta 1C en algunas personas que se recuperan de
una enfermedad febril.

La temperatura normal vara la temperatura corporal elevada: la

temperatura corporal elevada puede deberse a fiebre (aumento de la
temperatura corporal con punto de ajuste hipotalmico elevado) o
hipertermia (aumento de la temperatura corporal con punto de ajuste
hipotalmico normal). Es importante diferenciar entre estas
condiciones porque tienen diferentes implicaciones clnicas y
estrategias de manejo.

Fiebre: la fiebre es una elevacin anormal de la temperatura corporal

que ocurre como parte de una respuesta biolgica especfica que est
mediada y controlada por el sistema nervioso central.

La elevacin de temperatura que se considera "anormal" depende de la

edad del nio y el sitio de medicin. La elevacin de la temperatura
que puede impulsar la investigacin clnica para la infeccin depende
de la edad del nio y las circunstancias clnicas (por ejemplo
Inmunodeficiencia, anemia de clulas falciformes, mala apariencia,
etc.); en la mayora de los escenarios, la altura de la fiebre es
menos importante que otros signos de enfermedad grave (por ejemplo
irritabilidad, meningismo)

En el recin nacido sano (de 0 a 28 a 30 das de edad) y en el

lactante (de 1 a 3 meses de edad), la fiebre de preocupacin
generalmente se define por la temperatura rectal 38.0C

(La amplitud media de variacin es 0.5C (0.9F)

(Durante una enfermedad febril, se mantienen lecturas diarias de baja
y alta temperatura, pero a niveles ms altos de lo normal.)
La variacin diaria puede ser de hasta 1C en algunas personas que se
recuperan de una enfermedad febril.)

PATOGNESIS

la fiebre es el resultado de una serie de eventos altamente

coordinados que comienza perifricamente con la sntesis y liberacin
de IL-1, IL-6, TNF,IFN y otros factores endgenos. las citocinas
pirgenas por las clulas fagocticas en la sangre o los tejidos.
Estas citocinas entran en la sangre y son llevadas al hipotlamo
anterior, donde inducen un aumento abrupto en la sntesis de
prostaglandinas, especialmente prostaglandina E2 (PGE2). La induccin
de PGE2 en el cerebro aumenta el punto de ajuste hipotalmico para la
temperatura corporal.

Despus de que se aumenta el punto de referencia, el centro de

termorregulacin reconoce que la temperatura corporal actual es
demasiado baja e inicia una serie de eventos para elevar la
temperatura corporal al nuevo punto de referencia. Esto implica el
aumento de la produccin de calor por el aumento de la tasa metablica
y el aumento del tono muscular y la actividad, y la disminucin de la
prdida de calor a travs de la disminucin de la perfusin de la
piel. La temperatura corporal aumenta hasta que se alcanza un nuevo
equilibrio en el punto de ajuste elevado. El lmite superior de
temperatura debido a la fiebre parece ser 42C (107.6F), pero es
inusual que la temperatura exceda 41C (106F) sin algn elemento de
hipertermia concomitante

Adems de causar fiebre, las citocinas pirgenas aumentan la sntesis

de protenas de fase aguda por el hgado, disminuyen los niveles
sricos de hierro y zinc, provocan leucocitosis y aceleran la
protelisis del msculo esqueltico.
IL-1 tambin induce sueo de onda lenta, quizs explicando la
somnolencia frecuentemente asociada con enfermedades febriles. El
aumento en PGE2 perifrica puede explicar las mialgias y artralgias
que a menudo acompaan a la fiebre. El aumento de la frecuencia
cardaca es una respuesta fisiolgica normal a la fiebre.

Beneficios y daos: se discute si la fiebre es beneficiosa o nociva

La fiebre es una parte integral de la respuesta inflamatoria y, como

tal, puede tener un papel en la lucha contra la infeccin. Sin
embargo, los mecanismos de defensa pueden salir mal. Incluso si la
fiebre tiene un papel en la defensa del husped contra la infeccin,
an puede ser que, en algunas circunstancias, la fiebre haga ms dao
que bien

Beneficios potenciales: los beneficios potenciales de la fiebre

incluyen retraso en el crecimiento y reproduccin de algunas bacterias
y virus (quizs relacionado con la disminucin del hierro srico) y
una funcin inmunolgica mejorada a temperaturas moderadamente
elevadas (aunque algunos de los beneficios se revierten a temperaturas
cercanas a 40C [104F]).

Daos potenciales: la fiebre puede hacer que los pacientes se

sientan incmodos. Se asocia con una mayor tasa metablica, consumo de
oxgeno, produccin de dixido de carbono y demandas en los sistemas
cardiovascular y pulmonar. Para el nio normal, estas tensiones son de
poca o ninguna consecuencia. Sin embargo, para el nio en estado de
shock o para el nio con una anomala pulmonar o cardaca, el aumento
de las demandas puede ser perjudicial y puede compensar cualquier
beneficio inmunolgico de la fiebre.

En estudios experimentales, la fiebre se ha asociado con respuestas

inmunolgicas alteradas (p. Ej., Fagocitosis de estafilococos y
transformacin de linfocitos en respuesta a mitgenos) y lesin
cerebral (incluidos edema y hemorragia). No se sabe si estos hallazgos
se aplican a los humanos.

No hay evidencia que sugiera que la fiebre 40C (104F) se asocia con
un mayor riesgo de resultados adversos (por ejemplo: dao cerebral).

Hipertermia: la hipertermia es una elevacin anormal de la temperatura

corporal que ocurre sin un cambio en el punto de ajuste
termorregulador en el hipotlamo. Esta falla de la homeostasis normal
da como resultado una produccin de calor que excede la capacidad de
disipacin del cuerpo. La temperatura corporal en pacientes con
hipertermia no responde a los agentes antipirticos.

Las caractersticas clnicas caractersticas de la hipertermia

incluyen un historial de exposicin ambiental al calor o el uso de
medicamentos que interfieren con la termorregulacin normal (por
ejemplo anticolinrgicos), piel caliente y seca y disfuncin del CNS
(por ejemplo: delirio, convulsiones, coma). La hipertermia puede ser
rpidamente fatal; efectos fisiolgicos adversos comienzan a ocurrir a
temperaturas> 41 C (105.8 F)

Los componentes importantes de la gua anticipatoria para la fiebre

incluyen

La fiebre no es una enfermedad, sino una respuesta fisiolgica.

En nios sanos, la mayora de las fiebres son autolimitadas y

benignas, siempre que se conozca la causa y se reemplace la prdida de
lquidos; la fiebre no causa dao cerebral Si hay signos de una
enfermedad grave, se debe consultar a un proveedor de atencin mdica.

No hay evidencia de que la fiebre empeore la enfermedad.

Las medidas iniciales para reducir la temperatura del nio incluyen

la provisin de lquidos adicionales y la reduccin de la actividad.

La fiebre puede merecer tratamiento con un agente antipirtico si el

nio se siente incmodo (como lo indica la disminucin del nivel de
actividad, la disminucin de la ingesta de lquidos, etc.).

La disminucin de la temperatura despus de recibir un agente

antipirtico no ayuda a determinar si el nio tiene una infeccin
bacteriana o viral.

Los nios que estn recibiendo tratamiento para la fiebre no

necesitan ser despertados para recibir el agente antipirtico.

Los nios que reciben medicamentos antipirticos no deben recibir

preparados combinados para la tos y el resfriado, que a menudo
contienen medicamentos antipirticos; administrar ambos medicamentos
puede provocar una sobredosis inadvertida.

Los medicamentos antipirticos se deben dosificar segn el peso, en

lugar de la edad. Al sugerir el uso de medicamentos antipirticos, el
riesgo de antipirticos con o sin sobredosis puede minimizarse si el
mdico proporciona instrucciones de dosificacin por escrito y un
dispositivo de medicin, como una jeringa debidamente marcada (para
formulaciones lquidas); las instrucciones de dosificacin y los
dispositivos de medicin que se incluyen con medicamentos de venta
libre son variables e inconsistentes. Las instrucciones deben incluir
qu formulacin (o qu concentracin de una formulacin lquida); cmo
medir el volumen apropiado (para formulacin lquida); con qu
frecuencia administrar; cmo monitorear la respuesta; cundo
descontinuar; y cundo contactar al proveedor de atencin mdica.

Instrucciones para el almacenamiento seguro de medicamentos

antipirticos.

AGENTES ANTIPIRTICOS

Tratan la fiebre restaurando el punto de ajuste termorregulador a la

normalidad. Los agentes antipirticos ms comnmente utilizados en
nios y adolescentes son el paracetamol y el ibuprofeno. La aspirina
no debe utilizarse debido a su asociacin con el sndrome de Reye

Indicaciones: no se justifica el tratamiento de rutina de la fiebre en

nios que por lo dems son normales

No hay evidencia de que la reduccin de la fiebre reduzca la

morbilidad o mortalidad por una enfermedad febril (con la posible
excepcin de nios con afecciones subyacentes que limitan la capacidad
de tolerar mayores demandas metablicas) o que la terapia antipirtica
disminuye la recurrencia de las convulsiones febriles

Los beneficios potenciales del tratamiento de la fiebre con

antipirticos incluyen la mejora de la incomodidad y la disminucin de
la prdida de agua insensible, lo que puede disminuir el riesgo de
deshidratacin [44]. Los agentes antipirticos tambin tienen efectos
analgsicos, que pueden mejorar su efecto general. Las posibles
desventajas de tratar la fiebre incluyen la identificacin retrasada
de una enfermedad subyacente y la toxicidad del medicamento; no est
claro si el tratamiento de la fiebre aumenta el riesgo o las
complicaciones de ciertos tipos de infecciones.

Las indicaciones para el tratamiento a corto plazo de la fiebre pueden

incluir:

Shock

Enfermedad neurolgica o cardiopulmonar subyacente, u otra afeccin

con una mayor tasa metablica (por ejemplo. quemadura, estado
postoperatorio)

Alteracin en el equilibrio de lquidos y electrolitos

Fiebre alta (es decir, 40C [104F])

incomodidad
 Traumatismo craneal mayor

paro cardaco posterior

Los nios con elevacin de temperatura y la posibilidad de hipertermia

tambin requieren tratamiento, pero el tratamiento de la hipertermia
difiere del de la fiebre. Los medicamentos antipirticos son
ineficaces en nios con insolacin y pueden agravar la lesin heptica
o la coagulopata concomitantes.

Enfoque sugerido:

la eleccin del agente antipirtico para nios con afecciones mdicas

subyacentes puede estar influenciada por dichas afecciones (por
ejemplo evitar paraceatmol en nios con insuficiencia heptica) o por
evitar interacciones medicamentosas con medicamentos crnicos (por
ejemplo SSRI puede aumentar el efecto antiplaquetario del ibuprofeno).

Cuando la terapia antipirtica est indicada para nios sin afecciones

mdicas subyacentes o con condiciones mdicas subyacentes que no
influyen en la eleccin de antipirticos, sugerimos comenzar el
tratamiento con paracetamol oral. El ibuprofeno oral es una
alternativa al paracetamol, especialmente si se desea un efecto
antiinflamatorio adems de la antipirresis.

El ibuprofeno es un poco ms eficaz y ms duradero que el paracetamol,

sin embargo, preferimos el paracetamol debido a su larga trayectoria
de seguridad con la dosificacin teraputica

No sugerimos combinar o alternar paracetamol con ibuprofeno debido a

la posibilidad de confusin de la dosificacin, mayor toxicidad y
contribucin a la fobia a la fiebre

Aunque combinar o alternar acetaminofeno e ibuprofeno puede ser ms

eficaz que cualquier otro agente solo para reducir la fiebre, no est
claro que esta reduccin de la temperatura sea clnicamente
significativa

Adems, hay poca informacin acerca de los efectos sobre la

incomodidad del nio o la seguridad de combinar o alternar terapia
antipirtica y existen preocupaciones tericas de lesin heptica o
renal, particularmente en nios con deplecin de volumen

Si la temperatura permanece elevada y la incomodidad del nio no

mejora 3 o 4 horas despus de la administracin de paracetamol o
ibuprofeno, es razonable cambiar el paracetamol por ibuprofeno o
ibuprofeno por acetaminofeno.

Regmenes antipirticos

Paracetamol: para la mayora de los nios con fiebre que son tratados
con un agente antipirtico, sugerimos paracetamol oral debido a su
larga trayectoria de seguridad en dosis teraputicas.

El paracetamol generalmente no se recomienda para bebs < de tres

meses de edad sin consulta previa con un proveedor de atencin mdica
ya que la fiebre puede ser el nico signo de infeccin grave en tales
bebs.
La dosis de acetaminofeno es de 10 a 15 mg / kg por dosis (dosis
mxima de 800 mg a 1 g) por va oral cada 4 a 6 horas (con no ms de
cinco dosis en un perodo de 24 horas) con una dosis mxima diaria de
75 mg / kg por da hasta 4 g / da (algunas formulaciones sugieren una
dosis diaria mxima menor). No recomendamos una "dosis de carga" (p.
Ej., Una dosis inicial de 30 mg / kg) de paracetamol para la atencin
clnica habitual, ya que puede aumentar el riesgo de confusin en la
dosificacin [44].

Aproximadamente el 80% de los nios febriles que son tratados con

paracetamol tienen una reduccin en la temperatura de 1 a 2 C (1.8 a
3.6 F).

El paracetamol comienza a actuar en 30 a 60 minutos y tiene su efecto

mximo en 3 a 4 horas.

La duracin de la accin es de 4 a 6 horas.

Cuando se administra en dosis adecuadas, est notablemente libre de

efectos secundarios

Se ha descrito una asociacin entre paracetamol y asma, pero no se ha

demostrado la causalidad.

La sobredosis de paracetamol puede ser letal. Puede ocurrir una

sobredosis si el paracetamol se administra simultneamente con
remedios combinados para la tos y el resfriado que contienen
paracetamol, con ingestin no supervisada y con instrucciones poco
claras para la administracin.