ENFERMEDAD DE CARRION

BARTONELOSIS

FIEBRE DE LA OROYA

VERRUGA PERUANA

Por:
 RESUMEN

La Bartonella bacilliformis es un parsito bacteriano intracelular facultativo de los

eritrocitos humanos y de las clulas endoteliales. La enfermedad de Carrin, fiebre
de La Oroya y Verruga Peruana son todos trminos que describen las
consecuencias patolgicas de la infeccin humana por Bartonella bacilliformis.(1)

Es una enfermedad histrica en la medicina peruana cuyo agente etiolgico es la

Bartonella baciliformis que se encuentra presente en las regiones andinas del
Per, Ecuador y Colombia, correspondiente a una altura de 500-3200 msnm (2)

Aunque las infecciones que involucran especies de Bartonella, tales como

Bartonella henselae y Bartonella quintana, ocurren en todo el mundo, la
enfermedad de Carrin es endmica nicamente en Sudamrica.

Las infecciones por B. bacilliformis son un problema de salud en numerosas reas

rurales de Sudamrica y para los viajeros que visitan esas regiones. Se han
reportado brotes de bartonelosis en las regiones montaosas de Per, Ecuador y
Colombia.

La Lutzomyia verrucarum es el principal vector para la transmisin de la bacteria al

ser humano; la hembra del mosquito transmite el patgeno durante su
alimentacin nocturna de sangre humana. Presumiblemente el insecto se alimenta
de sangre de un individuo infectado y disemina el patgeno por medio de su saliva
durante la siguiente ingesta de sangre. La bacteria no es contagiosa entre
humanos. (1)

El Ministerio de Salud ha elaborado recientemente la norma tcnica para que sea

aplicada en todo establecimiento de salud para contribuir a la atencin integral de
la Bartonelosis o enfermedad de Carrin mediante la estandarizacin del
diagnstico, manejo clnico y esquemas teraputicos, de acuerdo con las actuales
evidencias cientficas disponibles., incorporando la experiencia mdica nacional y
respondiendo a las necesidades de los pacientes en los diversos niveles de
atencin, con eficacia y a costo beneficio razonable (3)
I NTRODUCCIN

La Bartonelosis (tambin llamada Enfermedad de Carrin o Verruga Peruana)

es una enfermedad clsica de la medicina peruana. En las ltimas dos dcadas se
han producido nuevos conocimientos e investigaciones, que han roto muchos
paradigmas de esta enfermedad, los cuales son presentados en esta revisin.

La Bartonelosis es considerada hoy como una de las principales enfermedades

emergentes, apareciendo de manera importante en los ltimos 10 aos en muchos
lugares de la sierra y la selva.

En los ltimos 20 aos se han identificado gran parte de la familia de Bartonela

spp.; por ejemplo en el pasado la enfermedad febril aguda conocida como la
"Fiebre de las Trincheras" se le atribuyo a una Rickettsia, luego se identific
como Rochalimae, hasta que en 1992 se descubri que el agente causal de esta
vieja enfermedad era una nueva Bartonella, la Bartonella quintana. Asimismo,
cuando la epidemia del VIH/SIDA comenz a mostrar una serie de infecciones
oportunistas, se encontr que una de las complicaciones ms graves era la
denominada Angiomatosis bacilar, atribuyndose al principio como agente
causante a la Rochalimae quintana.

La ltima bartonella identificada es la Bartonella rochalimae, la que fue identificada

en una paciente proveniente de Estados Unidos de Norteamrica, que vino de
turismo al Per (estando en las zonas de Nazca, Cusco y en la selva), con un
cuadro caracterizado por fiebre, insomnio, mialgias, nauseas, dolor de cabeza y
tos moderada, encontrndose en el examen fsico esplenomegalia y un rash
macular difuso (4)
H
1.1.
ISTORIA DE LA ENFERMEDAD EN EL PERU (5)

Perodo Preinca-Inca

No es posible determinar con precisin la fecha del origen de la Enfermedad de

Carrin en el Per. Esta imprecisin se debe a que no existen referencias escritas
que hagan mencin a casos de bartonelosis durante el perodo pre inca e inca, ya
que nuestros antepasados desconocan la escritura, sin embargo existen
evidencias de que fueron conocidas por culturas precolombinas de Per y
Ecuador. Se han encontrado huacos de cermica antropomrfica con lesiones
verrucosas, de las culturas Mochica, Chim as como en 4 monolitos de la cultura
Huaylas. Un huaco que representa a un hombre con lesiones verrucosas
semejante a botones que cubren la cara e incluso los ojos y la bocaha sido
encontrado en la Baha de Carquez, actualmente la Provincia de Manab,
Ecuador. En esta misma zona ha sido hallada una mscara con lesiones similares
que corresponde a la cultura JamaCoaque que floreci 5 siglos A.C.

Durante el perodo inca, la historia refiere que en 1525 cuando Huayna Cpac
retornaba a su palacio en Tumibamba, recibi la noticia de que la ciudad imperial
del Cusco haba sufrido una epidemia devastadora falleciendo ms de 200,000
personas. Huayna Cpac se dirigi a Quito, pero poco tiempo despus l, su
general Minacnacamayta y muchos otros oficiales fallecieron. Sin embargo, no
est claro si fue una epidemia de Enfermedad de Carrin.
Por otro lado, la rapidez de su diseminacin y el hecho que Huayna Cpac
enfermara despus de recibir al mensajero del Cusco, sugiere transmisin por
contacto persona a persona ms que a diseminacin por un vector artrpodo, lo
que va en contra de que se hubiera tratado de un brote de bartonelosis.

1.2. Perodo de la conquista y colonia

En el Ecuador, los primeros colonizadores describen una enfermedad referida por
muchos escritores como "berrugas" y "verruga de los andes". Adems, en la
lengua quechua de los antiguos peruanos, existen los nombres de las siguientes
enfermedades "sirki": verruga de sangre; "ticti": verruga vulgar; "kceppo": fornculo
o ntrax.

En 1531 Pedro Pizarro describe una epidemia de verrugas en Coaque, zona

costera del Ecuador que afect a los espaoles

"una enfermedad que dio de berrugas; tan mala y congojosa que tuvo a mucha
gente muy fatigada y trabajada con muchos dolores como si estuvieran de bubas
hasta que le salan grandes berrugas por todo el cuerpo, y algunas tan grandes
como huevos y reventando el cuero le corra materia y sangre que tenan
necesidad de cortrselas y echarse en las llagas cosas fuertes para sacar la raz;
otras haba tan menudo como el sarampin, de que se henchan los hombres todo
el cuerpo. Pocos escaparon que no las tuvieron, aunque a unos dio ms que a
otros. Otros quisieron decir qu caus esta enfermedad de unos pescados que
comieron en Puerto Viejo, que los indios dieron de malicia a los espaoles..."

Juan Cristbal Calvete de Estrella al escribir sobre la rebelin de Francisco Pizarro

contra la corona espaola despus de la conquista del Imperio Inca, refiere que en
1547 parti un ejrcito desde Panam para acabar con la rebelin, pero muchos
soldados se enfermaron al pasar por Puerto Viejo con:

"verrugas sobre su nariz, ceja o barba tan grande o mayor que una nuez, de color
rojo y negro, duran de 4 a 5 meses, finalmente empiezan a curar y los que
sufrieron la enfermedad permanecen sanos y sin cicatrices"
Aunque para muchos ambas epidemias no fueron de bartonelosis, es necesario
comentar que en esta misma zona se ha encontrado un huaco y una mscara con
lesiones verrucosas y actualmente es una de las reas endmicas que reporta el
mayor nmero de casos de Enfermedad de Carrin en fase eruptiva, postulndose
que sea una cepa de B. Bacilliformis menos virulenta.

Miguel Estete, uno de los conquistadores y el cronista oficial de los eventos

militares, describi en 1540 la historia natural de la enfermedad incluyendo las dos
fases: una fase febril y debilitante seguida por un brote en la piel benigno,
consistente en verrugas llenas de sangre y que es ms severa en los no nativos.

El primer reporte de la Enfermedad de Carrin en el Per lo realiza el cirujano

Gago de Vadillo en 1632, describe la primera zona verrucosa en la localidad de
Huaylas, departamento de Ancash. En su descripcin incluye la hiptesis que las
verrugas se producan como consecuencia de beber agua. En 1764 el cosmgrafo
Cosme Bueno al describir la provincia de Canta, recoge el conocimiento folklrico
sobre la verruga y la uta y escribe:

"..Las quebradas son muy enfermizas, en que se notan dos males que tambin se
observan en otras provincias fras.

El uno es de berrugas, que en no brotando a tiempo suele ser enfermedad bien

molesta, y peligrosa. El otro es unas llagas corrosivas, especialmente en la cara,
de difcil curacin, y de que perecen algunos. Dcese que tiene su origen de la
picadura de un pequeo insecto, que llaman uta... .

Este es la primera publicacin en la que se menciona que la bartonelosis es

transmitida por un vector.

1.3. Perodo del siglo XIX

La descripcin por primera vez de la verruga peruana (verruga andcola) como una
nueva enfermedad la realiza Toms Salazar en 1858. En su tesis de bachiller
describe la historia natural de la enfermedad reconociendo dos estados, una
primera fase con fiebre, anemia y debilidad y la segunda fase con presencia de
verrugas7 , esta tesis tiene importancia porque 27 aos antes del sacrificio de
Carrin ya se haba postulado la unidad clnica entre la Fiebre de la Oroya y la
verruga peruana. En 1861 se presenta una segunda tesis sobre bartonelosis,
Armando Vlez estudia la histologa del botn verrucoso de la piel y las mucosas.

En 1868 el Ingeniero Henry Meiggs, quien haba construido exitosamente el

ferrocarril en Chile, firma un contrato para construir seis ferrocarriles en el Per por
un costo de 129 millones de dlares americanos; uno de ellos era el ferrocarril de
la Oroya que debera ir del Callao hasta La Oroya, inicindose la construccin en
este mismo ao. Se estima que se necesitaron alrededor de 10,000 obreros, de
los cuales, alrededor del 50% de los obreros eran chinos y el otro 50% se dividi
entre chilenos, bolivianos y nativos. Dos aos despus, en 1870 aparece una
misteriosa enfermedad, que fue llamada por Pancorvo como Fiebre de la Oroya, a
pesar que la ciudad de la Oroya estaba a muchos kilmetros de distancia y a 4000
msnm. La llam as, porque pensaba que era producida por las propiedades
"miasmticas" de la tierra y la gravel trada desde la ciudad de la Oroya y utilizada
como material de relleno en la construccin del ferrocarril. Se estima que esta
epidemia mat a cerca de 7,000 obreros.

La aparicin de esta epidemia produce un gran debate sobre la etiologa de la

enfermedad entre los mdicos de la compaa del ferrocarril y los mdicos
peruanos, especialmente entre los profesores y alumnos de la Escuela de
Medicina de Universidad de San Marcos de Lima (San Fernando) quienes a pesar
de los innumerables debates acadmicos, reconocieron equivocadamente a la
Fiebre de la Oroya como una nueva enfermedad, diferente a la verruga peruana, a
pesar de que en ese momento haba tres observaciones bien establecidas.

1) El conocimiento de los nativos con relacin a las caractersticas reales de la

enfermedad

2) La tesis de Salazar que describa las dos fases de la enfermedad y

3) Los obreros del ferrocarril que enfermaban con Fiebre de la Oroya y que
sobrevivan, posteriormente desarrollaban verrugas.
El hito ms importante y trascendental en la historia de la bartonelosis, fue el
experimento de Daniel Alcides Carrin, un estudiante de medicina que investigaba
la distribucin geogrfica y las caractersticas clnicas de la verruga peruana para
sustentar su tesis de bachiller. Sus padres fueron Baltasar Carrin un mdico
ecuatoriano que ejerca su profesin en Cerro de Pasco y su madre Doa Dolores
Guerrero. Estudi en el Colegio Nacional Nuestra Seora de Guadalupe, ingres a
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, donde se especializ en ciencias
naturales. En 1879 postul a la Escuela de Medicina de San Fernando fracasando
en su primer intento, pero vuelve ha postular en 1880, siendo admitido en esta
oportunidad. En 1881 como todo peruano, particip en la defensa de la ciudad de
Lima, como miembro de una ambulancia de guerra en la batalla de Miraflores,
justo antes que el invasor ocupara la ciudad. Despus de ocupada la ciudad, el
comando invasor suspende las clases de la Escuela de Medicina pero Carrin y
sus compaeros continan recibiendo clases clandestinas en casas de los
profesores hasta 1884, ao que los invasores abandonan la ciudad de Lima.

El 27 de agosto de 1885 ayudado por un mdico joven Evaristo Chvez, Carrin

se autoinocula en el brazo, sangre de una verruga de la ceja derecha del paciente
Carmen Paredes, un nio de 14 aos, hospitalizado en la sala Las Mercedes del
glorioso Hospital Dos de Mayo. Veintin das despus, el 17 de setiembre,
presenta los primeros sntomas.

Carrin demostr con su sacrificio que la verruga peruana puede ser transmitida y
que la Fiebre de la Oroya y la verruga peruana son dos fases de una misma
enfermedad. No fue hasta 1926 con la publicacin de los trabajos de investigacin
de Noguchi y posteriormente confirmado por la segunda expedicin de Harvard al
Per en 1937 que se reivindica a Carrin. La gran confusin que exista sobre las
caractersticas clnicas de la enfermedad fue aclarada con la publicacin de la
monografa clsica de Odriozola, que hasta la fecha, an es considerada como un
brillante marc una nueva era en el conocimiento de la Enfermedad de Carrin.
LA AUTOINOCULACIN EXPERIMENTAL DE DANIEL ALCIDES CARRIN (6)

El 5 de Octubre de 1885, a la sazn hace 112 aos, sucumbi Daniel Alcides

Carrin, estudiante del 6to ao de Medicina, a consecuencia de la hasta entonces
no conocida forma febril anemizante de la Verruga Peruana que hubo sido
adquirida por l mediante autoinoculacin voluntaria. Veintin das despus de la
autoinoculacin que fue practicada en dos escarificaciones de cada uno de sus
brazos con exudado sanguinolento obtenido de un botn verrucoso del donador,
se declar un cuadro febril con anemia galopante que le produjo la muerte al 19no
da. El recuento de glbulos rojos realizado un da antes de su muerte arroj
apenas 1 085 000 por mm3. La transfusin de sangre que hubo sido aconsejada
no se llev a cabo debido a que por entonces no era todava un recurso
tcnicamente manuable. De su lecho de muerte imparti Carrin un mensaje a los
mdicos peruanos: "An no he muerto amigos mos; a Uds. les toca continuar la
obra siguiendo el camino que les he trazado". El mensaje de Carrin ha sido
captado y cumplido a lo largo de los 112 aos que han seguido a su muerte y
continuar vigente en los siglos venideros.

El valor cientfico de la autoinoculacin de Carrin es muy alto si hemos de tomar

en cuenta su antigedad centenaria, las circunstancias que la motivaron, el
imperativo cientfico que la impuls, las condiciones en que ella fue realizada y las
consecuencias prcticas que resultaron. Era una poca (1885) convulsionada por
grandes realizaciones y descubrimientos transcenden-tales en el mundo de los
microbios como agentes causales de enfermedades. El Per se hizo presente con
Carrin como su representante en tal certamen histrico. El "favo" fue la primera
enfermedad de naturaleza infecciosa identificada todava en 1839 por Schoenlein
mediante el aislamiento del agente causal, el Trichophyton shoenleini. Koch
haba aislado al agente etiolgico de la tuberculosis en 1882 y al del clera en
1883, Leffler, el bacilo diftrico en 1884. Frenkel descubri el neumococo en
1886 y el meningococo fue identificado en 1887 por Weichselbeum y Kitasato
cultiv el bacilo tetnico en 1889; y Kitasato y Yersin el bacilo de la peste en 1894.
El bacilo tfico fue identificado en 1880 por Eberth y cultivado en 1884 por Gafky,
Shiga estableci el origen de la disentera bacilar en 1898. Bruce descubri al
agente de la brucellosis en 1887. Aunque Lavern haba identificado al agente
causal del paludismo en 1880, el rol trasmisor de los mosquitos fue establecido
por Ross recin en 1898 (paludismo de las aves) y por Grassi y colaboradores
tambin en 1898 (paludismo del hombre). Carrin pertenece histricamente a esta
constelacin de prominentes hombres de ciencia que consagraron sus vidas a la
noble tarea de librar a la humanidad del dolor. l demostr en 1885 la naturaleza
infecciosa de la Verruga peruana y que la nueva dolencia, la fiebre de la Oroya,
era la fase que la preceda. Carrin lleg a esta conclusin al precio de su vida.

Hasta 1871, y desde tiempo inmemorial, era conocida la enfermedad benigna

denominada Verruga Peruana y caracterizada por la aparicin de tumoraciones
rojas en la piel. Cuando en 1871 se construa la va del ferrocarril entre Lima y la
Oroya, estall una epidemia mortfera caracterizada por fiebre y anemia severa; el
escenario principal fue el pueblo de San Bartolom a 64 Km de Lima y 1512 m de
altitud sobre el nivel del mar. Se calcula que la epidemia caus muchos miles de
muertes y la empresa constructora dirigida por Henry Meiggs estuvo a punto de
zozobrar. El problema de su origen desconcert a los mdicos peruanos: unos
sostuvieron ser de origen meftico o miasmtico vinculado a las emanaciones de
las tierras removidas; otros la relacionaron a una forma oriunda de paludismo y
una tercera opinin gir en torno a una nueva enfermedad. Como la epidemia
ocurriera en una zona endmica conocida de Verruga Peruana y en los enfermos
que sobrevivan a la nueva enfermedad, que fue denominada Fiebre de La Oroya,
se produca habitualmente la erupcin de verrugas, cuaj la hiptesis de que la
Fiebre de La Oroya no era sino la fase que preceda a la Verruga Peruana (teora
unicista). Pero la hiptesis contrapuesta de que la Fiebre de La Oroya y la Verruga
Peruana eran dos enfermedades distintas (teora dualista) no poda ser
descartada. Carrin, cuya inquietud por la controvertida dolencia era ferviente,
abraz la teora unicista. Pero las hiptesis representan en el campo de la
investigacin cientfica apenas caminos que deben ser explorados. Carrin tom
valerosamente el camino, ofrend su vida juvenil (26 aos) y lleg a la cumbre de
su aspiracin, al esclarecimiento de que la Fiebre de La Oroya y la Verruga
Peruana eran fases de una misma enfermedad. Carrin haba tomado el camino
de la Gloria. Hoy sabemos que el otro camino, la alternativa de inoculaciones en
animales habra resultado muy penosa y estril o confuso en resultados, por
cuanto mientras que la Verruga Peruana es fcilmente reproducible en animales
de laboratorio no lo es la Fiebre de La Oroya que la precede; an en seres
humanos la induccin de Fiebre de La Oroya es incierta en sus resultados; esto es
vlido tambin para la infeccin natural; en efecto, hemos observado que de una
determinada familia que pernocta en zona endmica, mientras que en un miembro
de ella se desarrolla anemia febril severa, en los otros ocurre solamente una
infeccin fugaz (1-2 das). La existencia de un factor condicionante
(predisposicin) para el desarrollo de la Fiebre de La Oroya es muy sugestiva .

La autoinoculacin de Carrin fue contundente, certera y fecunda en resultados: a)

Carrin demostr la naturaleza infecciosa de la Verruga Peruana; b) Estableci el
perodo de incubacin de 21 das. Este perodo es an compatible en su duracin
con el observado en la infeccin natural adquirida por picadura del vector
(Lutzomia verrucarum); c) Demostr que las dos enfermedades Fiebre de La
Oroya y Verruga Peruana no eran distintas sino fases sucesivas de una sola
enfermedad; d) Demostr la inoculabilidad de la dolencia a seres humanos; e) En
Carrin hubo sido inducida la fase de Fiebre de La Oroya a punto de partida de un
ndulo de Verruga Peruana. De haber sobrevivido Carrin a la fase de anemia
febril, habra ocurrido en l la erupcin verrucosa.

Si Carrin falleci a consecuencia de una infeccin bartonellsica pura o de una

infeccin secundaria concomitante de naturaleza salmonellsica, de tan frecuente
ocurrencia en esta enfermedad es un misterio que jams podr ser desentraado.
La septicemia salmonellsica produce la muerte por toxemia en menos de una
semana de duracin en cerca del 90% de pacientes, antes del advenimiento del
cloranfenicol, y la intercurrencia ocurre aproximadamente en el 40% de los
enfermos con Fiebre de La Oroya. La anoxia anmica es otro factor letal a
considerar en la muerte del Mrtir. La anemia, aunque severa en Carrin
(1 085 000/mm3), no era de necesidad mortal, a juzgar por los numerosos
pacientes que hemos observado. Supervivencias de anemias severas de apenas
medio milln de glbulos rojos/mm3 han sido registradas. La duracin de la
enfermedad en Carrin fue de 19 das. La duracin natural de la enfermedad en
casos de recuperacin espontnea es de dos a tres semanas. La curva febril de
Carrin (febrcula en los ltimos 12 das que precedieron a su muerte, por anergia)
no es muy sugestiva de septicemia salmonellsica. Toxemia y anoxemia fueron
los aciagos sndromes que minaron la resistencia de su organismo. Tan postrado
se senta Carrin en los 10 ltimos das de su existencia que l mismo declar no
poder continuar llevando durante este tiempo la relacin cotidiana de sus
sufrimientos y pidi a sus colegas que lo hicieran.

La autoinoculacin experimental de Carrin con la unidad etiolgica de la Fiebre

de La Oroya y de la Verruga Peruana que l haba establecido al precio de su
vida, hubo de soportar una dura prueba de fuego, pero sali triunfante de ella. En
efecto, la misin cientfica de la Universidad de Harvard presidida por Richard
Strong e integrada por Tyzzer, Brues, Sellard y Gastiabur que visitara Lima en
1913 en misin de estudios sobre patologa vernacular del Per (Enfermedad de
Carrin, Verruga Peruana y Uta) revis los protocolos de trabajos de
investigadores peruanos, realiz observaciones clnicas, epidemiolgicas, estudios
anatomopatolgicos, cultivos e inoculaciones en seres humanos (reprodujeron
ndulos verrucosos ms no Fiebre de La Oroya) y animales; y arribaron a la
conclusin de que los cuerpos endoglobulares descritos por Alberto Barton desde
1905 como el agente causal de la Fiebre de La Oroya, representaba ser
efectivamente el agente etiolgico de ella y en honor de Barton crearon el gnero
Bartonella con su especie typo, la Bartonella bacilliformis, agente causal de la
Fiebre de La Oroya, pero que la Verruga Peruana era una enfermedad diferente
causada por agente etiolgico distinto (virus). De esta manera la misin
americana, cuya autoridad cientfica era mundialmente reconocida, ech por tierra
el postulado de Carrin de la unidad etiolgica de la Fiebre de La Oroya y Verruga
Peruana. Los mdicos peruanos reaccionaron con estupor y defendieron con ardor
el postulado de Carrin que haba sido deducido de un experimento impecable.
Los hechos posteriores habran de decidir sobre quien tena la razn.
Los rigurosos estudios experimentales realizados por Noguchi entre 1926 y 1929 y
por Pinkerton y Weinman en 1937 (aislamiento de Bartonellas de muestras de
sangre de sujetos con Fiebre de La Oroya y de pacientes con Verruga Peruana,
inoculaciones en monos y otros animales, cultivo de Bartonellas en cultivo de
tejidos, pruebas serolgicas cruzadas entre grmenes aislados de Fiebre de La
Oroya y de Verruga Peruana) dieron por resultado que ambas enfermedades eran
efectivamente causadas por un mismo y nico agente etiolgico, la Bartonella
bacilliformis. Strong reconoci hidalgamente su error en 1937 quedando as
zanjada la disputa. La misin cientfica de la Universidad de Harvard haba en
realidad contribuido indirectamente a engrandecer la gloria de Carrin, apenas un
estudiante de sexto ao de Medicina que en los albores de la bacteriologa supo
encontrar el camino ms corto para llegar al esclarecimiento de la verdad. l con
gran intuicin, sentido prctico y criterio cientfico como nicas armas se adelant
en varias dcadas a Strong y colaboradores, a Noguchi y a Pinkerton y Weinman,
investigadores de prestigio internacional. La obra de Carrin es admirable no
solamente desde el punto de vista cientfico; desde el punto de vista tico la
actitud de arriesgar la propia existencia en aras de un ideal cientfico en beneficio
de la humanidad doliente refleja un elevado valor moral. La inmortalidad, cuya
primera centuria se ha cumplido el 5 de Octubre de 1985, es la recompensa
ganada por Carrin.
1.4 Perodo del siglo XX (2)

Alberto Barton escribe otra pgina de gloria en la historia de la Enfermedad de

Carrin. Naci en 1871, hijo de inmigrantes britnicos. En su tesis de bachiller en
1901, identifica y describe cuerpos extraos en los eritrocitos de pacientes con
Fiebre de la Oroya, considerndolos como el agente causal de la Enfermedad de
Carrin y los llama "Bacilo de Barton". Tamayo, quien fue uno de sus crticos ms
severos, demostr que aunque los "Bacilos de Barton" existan, no eran el agente
causal de la Enfermedad de Carrin. Investigaciones posteriores demostraron que
era una bacteria ya conocida del grupo colitifoide. Barton reconoce su error inicial
y decide continuar su entrenamiento en la Escuela de Medicina Tropical de
Londres. Retorn a Lima en 1905 y continu investigando la etiologa de la
Enfermedad de Carrin. En 1909 anuncia el descubrimiento del agente causal.
Las observaciones de Barton fueron posteriormente confirmadas por la expedicin
de Harvard en 1913 dirigida por Richard P. Strong; ellos encontraron los
organismos en los eritrocitos y en otros tejidos del cuerpo pero no lograron
observarlos en los casos de verruga peruana y concluyeron errneamente que la
Fiebre la Oroya y la verruga peruana eran dos enfermedades distintas. Sin
embargo fueron ellos quienes dieron el nombre de Bartonella bacilliformis al
agente etiolgico de la Enfermedad de Carrin, en honor al descubrimiento
realizado por Barton.

En 1910 Jadassohn y Seiffert demostraron la naturaleza infecciosa de la verruga

peruana por transmisin seriada en monos. Este trabajo fue confirmado
posteriormente por Noguchi y otros. En 1913 Townsend, un entomlogo
americano, es contratado por el gobierno peruano para iniciar los trabajos de
investigacin e identificar al vector de la enfermedad. Establece su base en
Chosica, un pueblo a 40 Km de Lima, a 880 msnm y localizado justo antes de la
zona endmica de verruga del valle del ro Rmac. Inicialmente Townsend
investiga garrapatas y caros como probables vectores por varios meses.
Pensaba que la Fiebre Manchada de las Montaas Rocosas y la Enfermedad de
Carrin podran tener etiologa y modo de transmisin similares. Esta investigacin
no tuvo xito. Townsend dirige sus investigaciones hacia insectos hematfagos
diurnos, pero tampoco tuvo xito. Toma en cuenta el conocimiento folklrico de lo
pobladores y trabajadores del ferrocarril de San Bartolom, quienes pensaban que
la enfermedad se transmita durante las noches por un insecto nocturno llamado
"titira". En junio de 1913 inicia la captura de insectos nocturnos atrados por una
lmpara en la estacin del tren de San Bartolom y ayudado por los pobladores
reconoce las "titiras".

Despus de algunas observaciones, particularmente sobre la distribucin y el

hbitat de estos insectos, concluye que esta especie de mosquito nocturno es la
que transmite la enfermedad y lo llam Phlebotomus verrucarum, actualmente
llamado Lutzomyia verrucarum.

Dos circunstancias accidentales, convencieron a Townsend que este era el vector

correcto. Una maana uno de sus dos asistentes despert con 55 picaduras de
insectos sobre la mano y mueca que estaba en contacto con el mosquitero.
Townsend concluy que eran picaduras producidas por Phlebotomus, el insecto
predominante durante las noches; poco tiempo despus, el asistente presenta
lesiones tpicas de verruga peruana, mientras que l y su otro asistente
permanecan sanos. El segundo episodio, en febrero de 1914 un marino britnico
es expuesto a 981 Phlebotomus capturados en el Can de Verrugas, sufriendo
199 picaduras durante 26 horas de exposicin. Posteriormente presenta fiebre
leve e intermitente, dolor de huesos y articulaciones. En junio el marino vuelve a
viajar y en noviembre del mismo ao es examinado por un mdico en California; el
marino refiri que en agosto present fiebre por una semana y en octubre
aparecieron ppulas rojizas sobre su brazo. Cuando fue visto en California las
ppulas casi haban desaparecido. Desafortunadamente no se realiz un buen
seguimiento a este caso, que representa el nico experimento de transmisin a
humanos con Phlebotomus. Townsend incrimina por estos hechos a Phlebotomus
verrucarum como vector de la Enfermedad de Carrin, pero la evidencia fue
circunstancial y no directa. La demostracin de este y otros Phlebotomus como
vectores de la Enfermedad de Carrin fue posteriormente confirmada por los
minuciosos trabajos de Shannon y Hertig.

Hideyo Noguchi, un investigador del Instituto Rockefeller, lleg al Per por primera
vez en 1919 como parte de la comisin de la Fundacin Rockefeller para estudiar
la fiebre amarilla en el Per. Battistini, Hercelles y Strong envan muestras de
pacientes con verruga peruana y Fiebre de la Oroya a Noguchi. En 1926 Noguchi
publica una serie de artculos en el cual describe el aislamiento artificial
de Bartonella bacilliformis en su medio de Leptospiras, de la sangre de pacientes
con Fiebre de la Oroya y verruga peruana. Las Bartonellas aisladas en los cultivos
de ambos tipos de pacientes fueron inoculadas a monos jvenes logrando producir
la fase anmica y las lesiones verrucosas caractersticas sobre la piel. Los cultivos
de la sangre o verruga de los monos inoculados fueron positivos a B. bacilliformis.
Noguchi logra demostrar en el laboratorio la unidad etiolgica entre la fiebre de la
Oroya y verruga peruana, confirmando el hallazgo de Carrin. En 1927 viaja al
Africa para demostrar su teora de que el agente etiolgico de la Fiebre Amarilla
era Leptospiraicterohaemorrhagiae. Lamentablemente, fallece el 21 de mayo de
1928. En 1937 Kuczynski-Godard repite el experimento de autoinoculacin de
Carrin. Se autoinocula Bartonellascultivadas en tres oportunidades de dos
cultivos diferentes. Afortunadamente no falleci, pero presenta la fase anmica de
la Enfermedad de Carrin despus de un perodo de incubacin de 19 das y
posteriormente la fase eruptiva. En una segunda oportunidad, se autoinocula con
11 nuevas inyecciones de Bartonellas cultivadas para estudiar las reacciones del
organismo infectado, en esta oportunidad tampoco fallece. Tambin se reporta
que Ovidio Garca y Tosell se autoinocula con sangre de un enfermo grave,
presentando posteriormente slo la fase eruptiva de la enfermedad.
La Enfermedad de Carrin se reportaba slo en el Per hasta 1938, ao que
ocurre por primera vez un brote en el departamento de Nario ubicado al sur de
Colombia y en 1940 tambin por primera vez, se reporta un brote en Ecuador .
Durante las siguientes seis dcadas se han publicado numerosos artculos que
describen las caractersticas clnicas, complicaciones, tratamiento, distribucin de
los vectores, etc.

Entre los ms importantes tenemos el estudio de Cuadra quien reporta a

la Salmonella como principal complicacin, la descripcin de las lesiones y
Bartonellas por microscopa electrnica por Takano y Recavaren, Historia de la
Enfermedad de Carrin por Uriel Garca, Epidemiologa de la Enfermedad de
Carrin por Herrer8 descripcin de las caractersticas clnicas y las complicaciones
infecciosas y no infecciosas, el uso de nuevos antibiticos en el tratamiento de
fase anmica y eruptiva por Maguia, estudio considerado como uno de los
trabajos clnicos ms brillantes de las ltimas dcadas, el reporte de otros posibles
vectores diferentes de L. verrucarum incriminados en la transmisin por Cceres.
Por ltimo Larry Laughlin director del Proyecto Verruga, de la Universidad de
Servicios Uniformados de Estados Unidos, en colaboracin con NAMRID de Lima
y la DIRES Ancash estn realizando con un equipo multidisciplinario que incluye
clnicos, infectlogos, entomlogos, veterinarios, epidemilogos, bilogos
moleculares, etc. uno de los trabajos de investigacin ms extenso y completo,
utilizando tecnologa de punta como las tcnicas de biologa molecular, fotografas
areas, imgenes por satlites, inmunohistoqumica etc. Las tres grandes reas
del estudio estn orientadas a investigar la epidemiologa en humanos, reservorios
y vectores.

Los resultados preliminares son mencionados en esta revisin. Un proyecto de

intervencin diseado por la Direccin de Salud de Ancash con el asesoramiento
de la Oficina General de Epidemiologa y el Proyecto VIGIA ha permitido fortalecer
el sistema de vigilancia de casos, la red de laboratorios e implementar por primera
vez la vigilancia entomolgica
D EFINICION

Bartonelosis humana es el trmino clnico que define las infecciones por las
bacterias del gnero Bartonella.

La Enfermedad de Carrin es una Bartonelosis humana que causa un proceso

infeccioso general, no contagioso, bacteriano, producido por la Bartonella
bacilliformis, trasmitida por vectores alados del genero Lutzomyia.

Es una enfermedad endmica, con carcter regional, en reas bien circunscritas

de ciertas regiones andinas del Per y algunos focos en Ecuador y Colombia.

Clnicamente, presenta un primer estadio que, por causas diversas, puede cursar
inaparente u oligosintomtico; pero con frecuencia da lugar a la fase febril anmica
de gran gravedad, que conduce a la muerte por anemia grave y cuadro txico-
infeccioso, denominado antiguamente fiebre de la Oroya.

Si se sobrevive a este estadio, despus de un perodo intercalar de duracin

variable, se presenta el segundo estadio eruptivo, caracterizado por un brote
verrucoso (angiomatoso) de magnitud diversa, con lesiones de diferente tamao y
profundidad, cuya localizacin, adems de la tegumentaria, puede comprometer
rganos internos.

El pronstico es malo dejado a su evolucin espontnea en la forma grave del

perodo febril anmico; y habitualmente bueno, aun en las formas de gran brote,
en el periodo eruptivo. La muerte en el primer estadio se produce por la anemia
grave o por la complicacin salmonelsica o de otra etiologa, frecuentes al inicio
del periodo intercalar.

La enfermedad responde favorablemente a los antibacterianos y no existe vacuna

contra ella. Ofrece riesgo epidmico cuando se moviliza poblacin no inmune a las
regiones endmicas, no existiendo propagacin del proceso fuera del rea
endmica. (7)

Actualmente Per, Ecuador y Colombia son pases endmicos de esta

enfermedad y debido a la crisis econmica que sufren, muchas personas emigran
a otros pases con mayor frecuencia a Estados Unidos y Europa (Espaa).

En varios de los artculos que se revisaron en la presente, se reporta esta

enfermedad con un enfoque laboral, siendo importante el conocimiento de la
enfermedad en estas comunidades ante la posibilidad de registrarse algn caso de
bartonelosis en la poblacin de inmigrantes.

Es por este fundamento que considera a la Enfermedad de Carrin tambin como

una enfermedad ocupacional (1).
A
BACTERIOLOGIA
GENTE ETIOLOGICO

Las bartonellas (el nombre proviene del investigador Alberto Barton, descubridor
de la Bartonella bacilliformis) son miembros del grupo alfa proteobacteria, en el
cual tambin contienen los gneros Rickettsia, Ehrlichia, Brucella y Agrobacterium
tumefaciens.

MICROBIOLOGIA

Es una bacteria Gram negativa, facultativa intracelular, aerbica, que mide entre
0,2-0,5 um de ancho y 2-3 um de largo, es pleomrfica (cocoide, cocobacilar o
bacilar) y tiene flagelos en un polo (entre 2 a 16). Algunos estudios han
encontrado 24 antgenos, siendolos especficos los antgenos 11, 18, 26, 36, 48,
65 y 75 kDa. Otros estudios han detectado protenas como la flagelina, iaIBb,
deformina, RhoA, que han permitido entender los mecanismos moleculares para la
invasin de la Bartonella bacilliformis a los eritrocitos (4).

El gnero Bartonella ha sido reclasificado de acuerdo a las caractersticas

filogenticas basado en datos de hibridizasin DNA-DNA y secuencia gentica del
16SrRNA;

Actualmente el genero Bartonella contiene 14 especies (tabla N 1), de los cuales

7 han sido reportado en los ltimos 5 aos y siete son patgenas para el humano
y producen diversas enfermedades y sindromes (tabla N 2), ellas son B.
bacilliformis, B. quintana, B. vinsonii, B. elizabethae, B. henselae, B. clarridgeiae y
B. grahamii; las otras siete especies han sido aisladas solo en mamferos
pequeos27 y aparentemente no producen enfermedad en el hombre, aunque no
se descarta que en el futuro se reporten estas u otras nuevas especies como
patgenas para el hombre (5)
P ATOGENIA

La formacin de hemangiomas es posiblemente causado por la

hiperproliferacin de las clulas endoteliales en respuesta a un factor
angiogenico liberado por la bacteria durante la infeccin. La fase secundaria
tambin se presenta con inmunosupresion, hepatoesplenomegalia y linfadenopatia
probablemente como resultado de una extensa sobrecarga del sistema retculo
endotelial (5)

INMUNOLOGIA

Weiss fue el primer investigador que reporta la existencia de un periodo de

depresin temporal del sistema inmune de los pacientes durante la fase hemtica
e intercalar, con recuperacin durante la fase eruptiva. Este periodo de depresin
inmune seria la causa de las frecuentes superinfecciones con virus, bacterias,
parsitos y hongos durante la evolucin clnica de la enfermedad.

ANATOMIA PATOLGICA

La patogenesis de la verruga actualmente es desconocida. Es posible que ms de

un mecanismo patognico este involucrado en la formacin de la verruga51. La
morfologa de la verruga peruana, es principalmente una proliferacin de clulas
endoteliales similar al sarcoma de Kaposi o a la angiomatosis bacilar de la
enfermedad del araazo del gato.

Histolgicamente la reaccin tisular es peculiar, por el hecho de que no sigue

ningn patrn peculiar de respuesta inmune. Estudios ultraestructurales e
inmunohistoqumicos han confirmado que la poblacin celular consiste
principalmente de clulas endoteliales con algunos histiocitos. Las Bartonellas
pueden ser encontradas libremente en el espacio intersticial o dentro de clulas
endoteliales formando vacuolas citoplasmaticas (cuerpos de Rocha Lima).
En estudios realizados con secciones histolgicas seriadas de verrugas y la piel
sana a su alrededor, se ha observado en el lecho vascular normal alrededor de las
verrugas, signos de hiperplasia de las clulas endoteliales, con ncleos densos y
muchas mitosis. La interaccin de las clulas endoteliales con B. bacilliformis es
importante para el desarrollo de la verruga, pero la interaccin con otras clulas
como los macrfagos y los linfocitos y su rol en el desarrollo de la verruga son
desconocidos.

Recientemente se ha descrito un factor angiogenico que explicara la proliferacin

similar a los tumores. (5)

VECTOR SOSPECHOSO DE LA TRANSMISIN

La bartonelosis en el humano es transmitida por la picadura de mosquitos

hematfagos del gnero Lutzomyia (Lutzomyia verrucarum, peruensis, serrana,
etc.), conocida popularmente como titira o manta blanca. La Bartonella
bacilliformis se multiplica rpidamente en reservorios humanos durante la fase
aguda de la enfermedad y permanece durante periodos prolongados en las
personas convalecientes. No se ha demostrado la existencia de reservorios
silvestres, siendo el hombre enfermo y no tratado el nico reservorio conocido.

La Lutzomyia verrucarum, vector principal de la verruga peruana, es una especie

propia del Per; se encuentra en los valles occidentales e interandinos de los
Andes peruanos, tambin en las casas (dormitorios), en los ambientes peri
domiciliarios y en menor cantidad en el campo abierto.

Tiene un patrn estacional, el cual obedece a las diferentes condiciones climticas

de las zonas; aumenta en nmero a partir del mes de marzo a junio.

Las Lutzomyias reposan de da y a partir de las 6 de la tarde en adelante salen a

alimentarse; no se conoce el lugar de cra y presentan cuatro estados larvares, la
temperatura ptima flucta entre los 19C 23C; el tiempo de vida del mosquito
es en promedio de 50 a 60 das (1)
A
EPIDEMIOLOGIA
SPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

La enfermedad de Carrin ha sido descrita en las zonas de la Costa y Sierra de

Ecuador, Sierra de Colombia (departamento de Nario) y valles interandinos y
selva alta del Per, ubicados entre los 500 a 3400 msnm.

Para la existencia de la enfermedad se requieren determinadas condiciones

climticas y ecolgicas que permiten la existencia del vector y el reservorio, El
vector implicado en la trasmisin de Bartonella bacilliformis es la hembra del
mosquito del gnero Lutzomyia spp. siendo el principal vector en el Per la
Lutzomyia. verrucarum, encontrado entre la 5 y 13 13 de latitud sur, propia de
ambientes subxerofticos como son los valles occidentales y ciertos valles
interandinos del Per. En Colombia se detecto al vector antropoflico la Lutzomyia
colombiana como el vector de la enfermedad. Otras nuevas especies como
Lutzomyia. maranonensis y Lutzomyia robusta se han adaptado a ambientes
tropicales como Amazonas, Cajamarca y Ecuador. Lutzomyia peruensis, uno de
los mosquitos implicados en la transmisin de la Leishmaniosis cutnea, fue el
vector implicado en la epidemia ocurrida en el departamento del Cuzco.

En relacin al reservorio, se ha encontrado que el principal reservorio son los

pacientes con lesiones eruptivas; no se ha identificado a otro reservorio diferente
al ser humano. Tambin se observ que los factores climticos, como lo fue el
fenmeno del nio, estuvieron asociados con un incremento significativo del riesgo
de enfermedad de Carrin.

En los ltimos aos se produjeron brotes de la fase aguda en diversas provincias,

incluyendo el valle sagrado de los Incas y la zona selvtica de Quillabamba del
Cuzco. (4,8)
DISTRIBUCIN GEOGRFICA

La enfermedad de Carrin constituye una enfermedad endmica en Sudamrica y

slo se ha reportado en el Per (Ancash, Cajamarca, Lima, etc.), Ecuador (Loja),
Colombia (Nario); en Tailandia y Sudn se han descrito cuadros similares.

Clsicamente los nichos verrucgenos se localizan entre los 500 3,200 m.s.n.m.,
pero debido a cambios ecolgicos y otras variables epidemiolgicas la enfermedad
se ha encontrado en reas de la costa y selva. (1)
Prevalencia de bacteriemia

Se han realizado mltiples estudios para determinar la prevalencia de bacteriemia

en poblacin sintomtica y asintomtica, sin embargo la mayora de los estudios
no son comparables puesto que se utilizaron diferentes anticoagulantes y
volmenes de sangre para realizar los cultivos. Otras diferencias entre los estudios
son los diferentes tiempos entre la toma de muestra y el procesamiento e
incubacin de la misma; los diferentes medios de cultivo, el hecho de realizar
subcultivos de los cultivos primarios; asimismo los diferentes universos de
poblaciones no comparables, por ltimo algunos estudios fueron realizados en
reas endmicas y otros durante brotes en nuevas reas de transmisin.

La prevalencia de aislamiento de Bartonellas depende de muchos factores, entre

los principales estn el volumen de sangre utilizado para el cultivo, el tiempo entre
la toma de muestra y el sembrado en los medios, el anticoagulante utilizado, el
medio de cultivo, el tiempo de observacin de los cultivos, la realizacin de
subcultivos sistemticos a partir de los cultivos primarios, el antecedente de haber
sufrido la enfermedad anmica o eruptiva, entre otros.

La tabla N 3 resume los principales estudios de prevalencia de bacteriemia en

personas sintomticas y asintomticas realizadas en Per y Ecuador, y el medio
de cultivo utilizado.
ESTUDIOS DE SEROPREVALENCIA

Los estudios de sero prevalencia permiten determinar la real magnitud y la

dinmica de la enfermedad en la poblacin.

Se han realizado pocos estudios de seroprevalencia en el Per y todos son

estudios transversales nicos, por lo que no es posible determinar cul es la
dinmica de la infeccin en reas endmicas.

Los estudios de seroprevalencia tambin permiten evaluar el impacto de las

medidas de prevencin y control ejecutadas por los programas de salud; si

los estudios se realizan en nios menores de 5 aos con cierta periodicidad, se

puede observar la direccin de la curva de prevalencia en el tiempo, en nios
menores de 5 aos; si la prevalencia disminuye quiere decir que los nios no han
estado expuestos al agente, probablemente debido a la eficacia de las actividades
de prevencin y control.
Por otro lado, si la prevalencia aumenta lainterpretacin sera en sentido contrario
La seroprevalencia tambin depende de varios factores, entre los principales est
el mtodo utilizado, ya que cada tcnica tiene una sensibilidad y especificidad
diferente, la poblacin sobre el cual se realiza el estudio y el mtodo utilizado para
seleccionar la muestra. Por lo tanto, los resultados de un estudio, slo son vlidos
para la poblacin sobre la que se realiz el estudio y no es razonable extrapolarlos
a otras reas. A continuacin se presenta un resumen de los estudios de
seroprevalencia realizados en Per y Ecuador. Estos no son comparables puesto
que utilizaron tcnicas diferentes, se realizaron en poblaciones diferentes y
utilizaron diferentes mtodos para la seleccin de la muestra. La sensibilidad y
especificidad de cada una de las pruebas utilizadas ser discutidas
posteriormente.

La tabla N 4 resume los principales estudios de seroprevalencia realizados en

Per y Ecuador, y la tcnica utilizada. (5)
MORTALIDAD:

La mortalidad es otro indicador que se ha estudiado extensamente desde la

epidemia de Enfermedad de Carrin que afect a miles de obreros durante la
construccin del ferrocarril de la Oroya. A pesar de ser dos indicadores diferentes,
muchos investigadores han usado indistintamente mortalidad y letalidad como si
fueran sinnimos.

La mortalidad por Enfermedad de Carrin puede variar por mltiples causas. Se

ha observado que se incrementa durante los aos epidmicos en reas
endmicas. Varios factores pueden explicar este fenmeno, por ejemplo el
incremento de casos anmicos y cuadros clnicos ms severos que en aos no
epidmicos; el desconocimiento de la enfermedad por el personal de salud nuevo,
quienes realizan diagnsticos errneos o tardos; la falta de un esquema de
tratamiento protocolizado tambin a infludo, aunque recientemente el Programa
de Control de Malaria y Otras Enfermedades Metaxnicas ha elaborado un
manual de normas y procedimientos que ha sido de ayuda invalorable para
uniformizar criterios de diagnstico, tratamiento, seguimiento y vigilancia
epidemiolgica

La mortalidad tambin es mayor cuando la enfermedad se presenta en forma de

brote, sobre todo si ste se presenta en nuevas reas de transmisin, donde el
personal de salud desconoce la enfermedad y el personal de laboratorio no est
capacitado para la toma de muestras, lectura del frotis de sangre perifrica o para
realizar cultivos. El desconocimiento de los principales sntomas y signos as como
las creencias y costumbres de la poblacin es quiz uno de los principales
factores que influye en el incremento de la mortalidad.

La mortalidad no es posible determinarla basndose slo en casos reportados por

los Hospitales Nacionales o Regionales; no es posible conocer el numerador de
ste indicador con precisin, debido a que los casos que fallecen proceden de
varios departamentos o provincias y no todas las defunciones ocurren en estos
hospitales. El denominador del indicador mortalidad si es posible determinarlo, ya
que la poblacin en riesgo de enfermar y fallecer es conocida a travs de los
censos de poblacin que realiza el INEI. La tasa mortalidad ms cercana al valor
real es obtenida por el sistema de vigilancia epidemiolgica, sin embargo tambin
existe gran sub registro de informacin.

LETALIDAD:
La letalidad est muy relacionada con la mortalidad, se refiere a la proporcin de
personas que sufrieron la enfermedad y que fallecieron como consecuencia de
ello. La mayora de autores la han confundido con mortalidad.
La letalidad tambin es muy variable y el valor calculado para una rea especfica
o para un hospital no puede extrapolarse para otros.
En general, al igual que la mortalidad, se incrementa durante los aos epidmicos
y cuando se presenta en brotes o en nuevas reas de transmisin donde el
personal de salud no est capacitado para el diagnstico y tratamiento de esta
enfermedad. La letalidad es mayor en los Hospitales Regionales o Nacionales,
debido a que los pacientes graves y complicados son transferidos desde los
establecimientos de salud de menor complejidad, por carecer de medicamentos,
exmenes de laboratorio o equipamiento necesario para el tratamiento de las
complicaciones; por lo tanto, la letalidad en estos hospitales ser mayor; debido a
este sesgo de seleccin no puede extrapolarse a los hospitales locales.
En hospitales locales de reas endmicas la letalidad es menor, debido a que la
mayora de los pacientes atendidos en consulta externa son no complicados; muy
pocos necesitan ser hospitalizados.
La letalidad es mayor en reas donde predomina la fase anmica como por
ejemplo en San Ignacio y Cuzco y es menor en reas donde predomina la fase
eruptiva como por ejemplo, en Ancash, esta observacin clnica a permitido
postular desde hace muchos aos atrs, la posible existencia de varias cepas
de Bartonella bacilliformis, algunas seran ms virulentas yanemizantes, mientras
que otras seran menos virulentas y ms verrucgenas.
En la fase eruptiva la mortalidad y letalidad es de 0%.La letalidad de la fase
anmica en la era preantibitica era de 40%7,15 pudiendo llegar hasta 91.7%.
Con el uso de antibiticos la letalidad disminuy, pero alcanzaba hasta 90% en los
casos no tratados con superinfeccin por Salmonellas La tabla N 5 muestra la
letalidad de la Enfermedad de Carrin en fase anmica en las ltimas dcadas, en
grandes hospitales, hospitales locales y DISAS.
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMAR Y MORIR

a) Factores de riesgo para enfermar

La mayora de investigaciones realizadas han evaluado los aspectos clnicos; son

escasos los estudios epidemiolgicos.

Los factores de riesgo para enfermar; es una de las reas epidemiolgicas menos
conocida en la Enfermedad de Carrin, quizs por la poca difusin en nuestro pas
de la metodologa de los estudios caso-control para determinar factores de riesgo
en enfermedades infecciosas, alto costo de los estudios de cohorte y sobre todo
por el poco inters de los investigadores. Hasta el ao 2000 hay un solo estudio
de cohorte en actual ejecucin que est evaluando los factores de riesgo para
enfermar por la Enfermedad de Carrin. Proyecto Verruga ha iniciado un estudio
de cohorte en Caraz iniciado en enero de 1997, este es el primer estudio de este
tipo realizado en nuestro pas en ms de 115 aos de contnua investigacin de la
Enfermedad de Carrin. Tambin estn realizando estudios caso control y caso-
control anidados en una cohorte, cuyos resultados sern conocidos en los
Prximos aos y sern de gran importancia para la prevencin y control. El primer
y nico estudio caso-control para determinar factores de riesgo para enfermar ha
sido realizado recientemente por Ellis durante un brote de bartonelosis en
Urubamba.

En realidad todava no se conoce con certeza cul o cules son los factores de
riesgo para enfermar. Los primeros estudios realizados no llegan a una conclusin
clara y en cada rea donde se realizaron los estudios los factores de riesgo
encontrados son diferentes. La importancia de determinar los factores de riesgo
para enfermar radica en que al identificarlos podemos concentrar nuestros
esfuerzos especficamente sobre ellos con el objetivo de modificarlos o
eliminarlos, de esta manera podremos ser ms eficientes y obtener mayor impacto
con los escasos recursos del Ministerio de Salud (MINSA)
b) Factores de riesgo para morir
Determinar los factores de riesgo para morir tambin es importante, porque al
identificar uno o ms de estos factores, al examinar por vez primera a un paciente,
permitir identificar aquellos pacientes que deben ser tratados agresivamente para
disminuir la mortalidad y letalidad. Son pocos los estudios que han identificado
factores de riesgo para morir en la Enfermedad de Carrin.

Maguia en un primer estudio evalu los factores de riesgo para morir por
Enfermedad de Carrin en pacientes hospitalizados en el Hospital Nacional
Cayetano Heredia de Lima y report que la anasarca, dificultad respiratoria, delirio
y coma fueron los signos clnicos asociados con mayor letalidad. En un segundo
estudio sobre el mismo tipo de pacientes report adems que la hipoalbuminemia
(albmina<2.8g/L), leucocitos persistentes, hiponatremia y la alteracin de las
pruebas hepticas (elevacin de la TGO, TGP, FA) tambin estn asociados a una
mayor letalidad.
NUEVAS REAS DE TRANSMISIN EN EL PER
Los casos clsicamente han sido reportados de reas endmicas ubicadas entre
800 a 3200 msnm, en la vertiente oriental de los andes y en los valles
interandinos, sin embargo Rebagliati115 refiere la presencia de casos en la
esquina de Asia ubicado a 200 msnm y de la localidad de Huasta a 3250 msnm.
Uno de los problemas de salud pblica en el Per es el incremento alarmante del
nmero de casos en las reas endmicas en los ltimos 5 aos, pero sobre todo la
expansin de la enfermedad hacia algunas reas de la costa y selva alta,
desconocindose hasta la fecha los potenciales vectores incriminados en la
transmisin en estas reas, al no haberse realizado estudios entomolgicos
minuciosos.
Las nuevas reas de transmisin estn ubicados en la selva alta del Per. Son el
distrito de San Jos de Lourdes, provincia de San Ignacio, Cajamarca (Santa Ana,
Echarate, Maranura, Quellouno, Occobamba y Vilcabamba) de los 9 distritos de la
provincia de La Convencin en Cusco Utcubamba.

En la costa las reas recientemente comprometidas son: Pasamayo-Boza en el

distrito de Huaral departamento de Lima, Grocio Prado en el departamento de Ica
y la provincia de Casma en Ancash
C UADRO CLINICO

La Bartonelosis en su evolucin presenta tres formas clnicas: aguda anemizante,

crnica verrucosa y de bacteriemia asintomtica. Puede presentarse de manera
secuencial, precediendo la forma aguda a la verrucosa; sin embargo, es frecuente
encontrar cuadros verrucosos sin dicho antecedente. La asintomtica se
encuentra indistintamente antes o despus de presentar las formas clnicas
sintomticas.

FORMA AGUDA ANEMIZANTE

Esta forma clnica denominada fiebre de la Oroya, es de presentacin ms

grave; puede tener una letalidad de 90% cuando no se realiza un diagnstico y
tratamiento en forma precoz o ste es inadecuado. Luego de un perodo de
incubacin entre 7 a 210 das, el paciente presenta inicialmente manifestaciones
generales como hiporexia, malestar, decaimiento y progresivamente se agrega
dolor osteomuscular y artralgias. Cuando la fiebre se instala es moderada e
intermitente, salvo que debute conjuntamente con una complicacin donde la
fiebre es alta. Asimismo, presenta cefalea de regular intensidad, nauseas, vmitos,
distensin y dolor abdominal, palidez de progresin rpida en relacin a la
instalacin de anemia aguda; se acompaa de vrtigo, disnea, ictericia y
posteriormente puede presentar postracin y trastornos del sensorio.

La presencia de algunos factores como el inicio tardo de la terapia antimicrobiana,

extremos de la vida, gestacin, desnutricin, enfermedades subyacentes como
anemia crnica preexistente, parasitosis, diabetes, alcoholismo, entre otros,
presentan mayor riesgo de evolucionar a formas graves y complicadas.

La evolucin hacia formas complicadas puede ser progresiva, insidiosa, o en

algunos casos abrupta, en pocas horas, incluso despus de haber instaurado el
tratamiento, desarrollando cuadros clnicos que se corresponden con un sndrome
sptico hasta llegar a falla orgnica mltiple, llevando al paciente a una disonancia
inmunolgica, shock y fallecimiento. Entre las manifestaciones clnicas de la
Bartonelosis grave complicada se pueden observar anemia grave, trastornos
neurolgicos como convulsiones, agitacin psicomotriz, deterioro del sensorio
hasta llegar al coma; asimismo, hay edema agudo de pulmn, pericarditis efusiva
que en algunos casos puede llevar al taponamiento cardiaco, insuficiencia
cardiaca, anasarca, insuficiencia renal aguda, hemorragia digestiva alta, prpura,
distensin y dolor abdominal, especialmente en nios. Los exmenes de
laboratorio demuestran una respuesta inflamatoria persistente y evidencian dao y
disfuncin de rganos y sistemas. De igual forma se asocian infecciones que
suelen agravar el cuadro clnico, siendo las ms frecuentes la fiebre tifoidea y
otras salmonelosis, tifus, leptospirosis, hepatitis viral, shiguellosis, sfilis
secundaria, tuberculosis, histoplasmosis, neumonas, infecciones de vas
urinarias, toxoplasmosis, pneumocistosis, entre otros17,20,40-49.

La anasarca, coma, prpura e hipotermia, son factores asociados con la

mortalidad, por lo que pacientes con esta signologa son de extremo cuidado
FORMA CRNICA VERRUCOSA

La forma crnica verrucosa de la Bartonelosis, denominada tambin verruga

peruana, suele presentarse luego de uno a tres meses posteriores a la
presentacin de la forma aguda, aunque son numerosos los casos que no
reportan este antecedente, o en su defecto han sido oligosintomticos. Pueden
adoptar las clsicamente conocidas formas miliar, nodular y mular.

En algunos pacientes se encuentran signos y sntomas asociados, tales como

sangrado de las verrugas, dolores articulares, infeccin drmica sobreagregada,
fiebre,leve, mialgia, prurito, palidez, linfoadenomegalia, entre otros. Sin embargo,
muchas veces no se registra molestias por ser oligosintomticos y de poca
intensidad que el mismo paciente no les da la debida importancia.

Sin tratamiento puede remitir entre dos a seis meses, pero el riesgo de convertirse
en reservorio asintomtico es elevado, por lo que en ningn caso se dejar de
administrar el tratamiento correspondiente (3)
BACTERIEMIA ASINTOMTICA
Esta forma de presentacin de la Bartonelosis, se caracteriza por la ausencia de
signos y sntomas. Se ha logrado detectar mediante exmenes auxiliares durante
las actividades de vigilancia, seguimiento, e investigaciones de prevalencia. Se
puede encontrar en casos en los cuales no existe antecedente de enfermedad, En
pacientes que se recuperaron del cuadro agudo anemizante o crnico eruptivo, as
hayan recibido tratamiento con los esquemas actuales. Se considera que pueden
servir como reservorios de la infeccin en las reas endmica
DEFINICIONES OPERATIVAS Y CRITERIOS

Febril. Persona con sensacin de alza trmica o la presencia de uno o ms

episodios febriles dentro de los ltimos 14 das, sin la evidencia de un foco
infeccioso al examen clnico, hallndosele una temperatura corporal por encima de
lo normal: T oral > de 37,5 C, T axilar > de 37,2 C, T rectal > 38 C.

Anemia aguda. Es aquella que se instala en forma rpidamente progresiva

durante la ltima semana de enfermedad. Los grados de anemia se consideran de
la siguiente manera:

Anemia leve: Hemoglobina de 9,0 (Hto: 28 %) hasta el lmite inferior normal,

segn edad y sexo.

Anemia moderada: Hemoglobina de 7,1 a 9,0 mg/dL (Hto: 21 28 %).

Anemia grave: Hemoglobina igual o menor de 7mg/dL (Hto: 21%).

Colateral. Es toda persona expuesta a contraer la enfermedad por compartir los

riesgos ambientales de la vivienda con una persona enferma de Bartonelosis en
cualquiera de sus formas. Su identificacin y evaluacin es importante con fines
de alcanzar eficiencia en la captacin y diagnstico de caso.(3)
D IAGNSTICO

Uno de los aspectos ms importantes en el diagnstico de la

enfermedad es el antecedente epidemiolgico; si bien desde hace
varias dcadas se sabe que la mayora de los pacientes que desarrollan la fase
aguda son forneos, en los ltimos aos cada vez ms personas nativas
presentan esta fase; esto es de particular importancia en los rebrotes de la
enfermedad.

En la fase aguda de la bartonelosis el diagnstico es bsicamente a travs del

frotis sanguneo, en el cual se observa un 100% de parasitismo de los glbulos
rojos, que muestran formas bacilares (jvenes), cocoides (viejas) o cocobacilares.

El hemograma muestra leucocitosis con desviacin izquierda, la gran mayora

desarrollan anemia severa (Hcto.< 20%) de carcter hemoltico.Como respuesta a
la mayor destruccin hemtica se da una hiperplasia del tejido eritropoytico de la
mdula sea y eventualmente de otros rganos, como el bazo.El hemocultivo y el
mielocultivo en medios especiales son tiles para confirmar el diagnstico.

El anlisis de las pruebas hepticas revela un compromiso importante en los

pacientes en fase aguda; 60% de estos pacientes tienen valores aumentados de
las bilirrubinas, con predominio de la bilirrubina directa.

Se demuestra que la prueba de ELISA cuando se analiza toda la fraccin de la

bacteria tuvo alta positividad (95.2%), al igual que el Western Blot: el 100% de las
muestras fueron positivas.

Recientemente se han utilizado la tcnica de PCR para detectar la bacteria, en

especial cuando hay poco parasitismo en sangre.

ltimos estudios de Western Blot realizados por Kosek y cols. Demuestran que
esta prueba tuvo mayor positividad en los pacientes eruptivos que los agudos. (1)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Todo paciente febril deber ser evaluado exhaustivamente a fin de diferenciar

otras enfermedades que cursan con cuadros clnicos similares.

Los casos de formas agudas se diferenciarn de otras infecciones prevalentes en

cada lugar, tales como malaria por Plasmodium vivax o Plasmodium falciparum,
dengue hemorrgico, fiebre amarilla, tifus, leptospirosis o hepatitis viral70-72. De
igual forma, considerar el diagnstico diferencial de infecciones comunes como
salmonellosis, brucelosis, fiebre tifoidea, meningitis, sepsis por otras bacterias
comunes, neumona bacteriana, TBC multisistmica, e infeccin VIH/SIDA. Entre
las enfermedades no infecciosas con las que hay que diferenciar se encuentra la
anemia aplsica, leucemias especialmente linfoctica linfoblstica, prpura
trombocitopnica idioptica, entre otros

En la forma verrucosa se diferenciarn del granuloma pigeno, angiomatosis

bacilar, hemangioma epitelioide, carcinoma de piel, fibrosarcoma, sarcoma de
Kaposi, linfomas cutneos, lipomas, gangliones, varicela, molusco contagioso,
psoriasis puntata, lepra nodular, entre otros (3)
T RATAMIENTO

Estudios in vitro han demostrado que la penicilina, amoxicilina, cefalosporinas,

tetraciclina, flourquinolonas, macrlidos, rifampicina y cloramfenicol tienen buenos
niveles de inhibicin mediante estudios de CIM; en cambio, vancomicina, los
aminoglcosidos, clindamicina, imipenem requieren dosis ms altas para inhibirla
y por ello no son buenos medicamentos contra Bartonella bacilliformis. Debido a la
complicacin comn por Salmonella, que no es cubierta por muchos de los
antiguos tratamientos, muchos de los expertos en el Per usaban el cloranfenicol
(CAF) como droga de eleccin en la fase aguda. La dosis del CAF es 50mg/kg/da
hasta caer la fiebre y luego disminuir la dosis a 25 mg/kg por da hasta un total de
10 das; sin embargo, hay reportes que puede persistir la bacteremia por
Bartonella bacilliformis luego del tratamiento con CAF, incrementando el riesgo de
transmisin en zonas endmicas.
En los ltimos aos se ha usado con gran xito ciprofloxacina (via ev u oral), con
pocas complicaciones y baja letalidad. La dosis empleada en adultos (mayores de
50 kilos) ha sido de 500mg cada 12 horas va oral por 14 das; en nios mayores
de 14 aos (y ms de 45 kg) de 250 mg via oral cada 12 horas por 14 das. En el
caso de gestantes y nios menores de 14 aos (o que pesen menos de 45 kg) se
recomienda amoxicilina con cido clavulnico. Para las complicaciones
neurolgicas severas (coma, delirio) hemos usado con xito la dexametasona por
3 a 4 das; la dosis empleada es de 4 mg cada 8 horas va endovenosa. En casos
de pacientes con anemia severa y con cuadro de hipoxia cerebral usamos
transfusiones de paquetes de glbulos rojos y en los que presentan derrame
pericrdico severo, recomendamos el drenaje y el uso de una ventana pericrdica.
En la fase eruptiva, la penicilina y el CAF no sirven como terapia; antes se haba
usado estreptomicina va intramuscular a dosis de 15 mg/kd/da por 10 das, pero
su empleo creaba dificultades de adherencia del paciente, por ello luego se
cambi a rifampicina (RFP) a la dosis de 10 mg/kg/da por 14-21 das, va oral. En
la ltima Norma Tcnica para el manejo de Bartonellosis, el tratamiento de primera
lnea en todos los casos es azitromicina (10 mg por Kg/dia por 7 das), pudiendo
usarse rifampicina, eritromicina o ciprofloxacino. La mayora de estos tratamientos
se han definido basndose en opinin de expertos o estudios pequeos
controlados, hacindose necesaria la ejecucin de ensayos clnicos randomizados
controlados para la bsqueda de un mejor tratamiento para ambas fases. (4)

En los siguientes cuadros se presentan esquemas de tratamiento segn cuadro

clnico. Tabla N 6 y esquema sugerido para pacientes con falta de respuesta al
tratamiento Tabla N 7

Tabla N 6: Esquema te tratamiento segn cuadro clnico de la enfermedad de

Carrin

Tabla N 7: Esquema de tratamiento sugeridos para pacientes con falta de

respuesta al tratamiento
Tratamiento de gestantes con bartonelosis:

a) Fase anmica

Debe ser considerado como una emergencia medica y la paciente debe ser
transferida en el menor tiempo posible al hospital de referencia; previa toma de
muestra de frotis y sangre venosa para frotis y cultivo debe administrarse la
primera osis del antibitico antes de ser transferida. Debido a la alta letalidad de la
madre y el feto, no existe ninguna justificacin para que sea tratada en los Centros
o Puestos de Salud.

El tratamiento debe iniciarse con el esquema B, cloranfenicol ms penicilina a

dosis mxima, an si la paciente se encuentra sin complicaciones en el momento
de realizar el diagnstico. En aquellos casos en la que se observa falta de
respuesta al tratamiento puede administrarse ceftriaxona a las dosis
convencionales por 10 das. Esta contraindicado el uso de quinolonas por el riesgo
terico de producir dao al cartlago de crecimiento del feto.

En casos que peligre la vida de la paciente se podr usar previa evaluacin del
riesgo y beneficio

Fase eruptiva:

La letalidad en esta fase es 0 %, sin embargo se ha observado bajo peso al nacer

y partos pretermino. La paciente debe ser transferida al hospital de referencia para
evaluacin obsttrica por el mdico, previa toma de muestra de frotis y sangre
venosa para hemocultivo y la primera dosis del antibitico. El tratamiento debe
iniciarse con el esquema C, rifampicina a las dosis usuales por 14 das. Una
alternativa es la eritromicina 500 mg c/6 horas por 14 das.

Evidencias bibliogrficas de la eficacia de algunos antibiticos

En el estudio de un brote de fiebre de la Oroya en una comunidad de Callejn de
Conchucos en Ancash, se reporto que el 88% (14/16) de pacientes que no
recibieron antibiticos fallecieron, mientras que no falleci ninguno de 10 pacientes
que se trataron con cloranfenicol (5)
P REVENCIN

Lamentablemente hasta la fecha no tenemos una vacuna que prevenga la

enfermedad, tampoco existen estudios del uso profilctico de antibiticos, por ello
el diagnstico precoz y tratamiento oportuno de los casos es una de las principales
medidas de prevencin y control, ya que permite actuar sobre el husped. Si bien
no es posible erradicar el vector, se puede realizar la vigilancia epidemiolgica y
entomolgica y el control de la Lutzomyia a travs del control vectorial integrado,
que incluye el control fsico y qumico para disminuir la poblacin de adultos.

Las personas que visitan las reas endmicas (turistas o trabajadores) deben
evitar ser picados por los mosquitos transmisores, sea a travs del uso de
mosqueteros, uso de camisas de manga larga, pantalones, evitar realizar
actividades fuera de la vivienda durante las horas de mayor actividad de las
Lutzmoyias, es decir a partir de las 5 de la tarde en adelante, no hacer camping, ni
dormir en casas abandonadas, ni pernoctar cerca de los lugares que pueden ser
potenciales criaderos o de reposo como cuevas, rboles, criaderos de animales,
etc. (8)
C ONCLUSIONES

Es de imperiosa necesidad llamar la atencin en el mundo cientfico internacional

sobre la importancia de esta enfermedad, que en verdad tiene caractersticas
especiales.

Es bifsica, con dos estados muy dismiles; slo ataca a la especie humana, sin
que hasta hoy se conozca el reservorio animal de los grmenes causantes;
produce en la piel y algunas mucosas un modelo singular de reaccin tisular, que
es morfolgicamente diferente a las reacciones inflamatorias usuales; el agente
transmisor es un mosquito hematfago (hembra) del gnero Lutzomyia, que es
cosmopolita; durante la primera fase de invasin sangunea, con anemia
hemoltica severa, hay depresin de la inmunidad; en fin, la distribucin est en
sitios muy limitados, seguramente en relacin con la confluencia de factores
ecolgicos hasta ahora desconocidos.

Desde pocas anteriores muchos investigadores pensaron y plantearon que la

enfermedad estaba controlada e iba camino a la desaparicin, pero ello no ha
sucedido, la enfermedad de Carrin sigue siendo un problema de salud pblica,
contina causando decenas de muertes y todava existen muchos vacos en su
epidemiologa, su patogenia y en la clnica.

Se requieren nuevos estudios longitudinales y a largo plazo para conocer mejor la

historia natural de la bartonelosis.(5)

La enfermedad de Carrin, como se menciona en las crnicas, afectaba

normalmente a obreros forneos que acudan a zonas endmicas a realizar
trabajos; este fenmeno se da en la actualidad con el desplazamiento constante
de trabajadores como mineros, agricultores, construccin civil, profesores, etc., y
por la falta de inmunidad estn en grave riesgo de hacer la enfermedad luego de
varios meses.(1)
B IBLIOGRAFIA

1) Gonzles Csar, Maguia Ciro, Heras Felipe, Conde Luis. BARTONELOSIS

(FIEBRE DE LA OROYA O VERRUGA PERUANA) ENFERMEDAD
OCUPACIONAL?. Medicina y Seguridad en el Trabajo, Lima; 2007

2) Kumakawa Zlika, Galarza Carlos, Rueda Mnica, Mendoza Dante, Mayhua

Alfredo, Antn Carmen. Verruga Peruana. Dermatologa Peruana, Lima; 2004

3) Tarazona Augusto, Maguia Ciro, Lpez de Guimaraes Douglas, Montoya

Manuel, Pachas Paul. TERAPIA ANTIBITICA PARA EL MANEJO DE LA
BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE CARRIN EN EL PER. Rev Peru Med
Exp Salud Publica 23(3); 2006

4) Maguia Ciro, Ugarte Csar, Brea Patricia, Ordaya Eloy, Ventosilla Palmira,
Huarcaya Erick, Henriquez Csar. ACTUALIZACIN DE LA ENFERMEDAD DE
CARRIN, Rev Med Hered v.19 n.1 Lima; ene./mar. 2008

5) Ministerio de Salud, ENFERMEDAD DE CARRION (BARTONELOSIS) EN EL

PER, Lima; 2001

6) Cuadra Manuel, Cuadra Ana, ENFERMEDAD DE CARRIN:

INOCULACIONES DE SERES HUMANOS CON BARTONELLA
BACILLIFORMIS, Anales de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2000.

7) Burstein Zuo, Mayta Percy. EN DEFENSA DE LA DENOMINACIN COMO

ENFERMEDAD DE CARRIN PARA LA BARTONELOSIS HUMANA
PRODUCIDA POR LA BARTONELLA BACILLIFORMIS. Rev Peru Med Exp
Salud Publica 2007

8) Maguia Ciro, Ordaya Eloy. VERRUGA PERUANA (ENFERMEDAD DE

CARRIN). Lima; 2006