STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Kasmin Harja

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir / Usia : 36 tahun
Tempat Lahir : Kerinci
Agama : Islam
Suku : Minang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Duda
Alamat pasien : Koto renah, Kerinci
Alamat Orang Tua : Koto renah, Kerinci
Tanggal masuk RSj : 5 Oktober 2015

Perawatan : Hari rawatan ke 21

Datang diantar oleh : Nurmalis

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama

Emosi labil ( kalau marah suka banting-banting barang)

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

Emosi pasien labil sejak 1 tahun yang lau, kalau dituduh pasien langsung marah.
Pasien merasa lebih emosi lagi semenjak satu bulan terakhir ini, saat emosi pasien

1
biasanya memecahkan alat alat rumah tangga dan terkadang melempari gerobak sate
orang dengan batu.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien sakit sejak 17th yang lalu, dirawat di RSJ prof HB Saanin sudah 12 kali.SMP
kelas 3 tahun 1989 , keluhan pertama muncul, saat itu pasien episode depresi.
Keluhan membaik tanpa berobat, bisa melanjutkan sekolah sampai kelas 2 SMA,
kambuh kembali, kemudian dibawa berobat, keluhan membaik, menjadi TKI 2 tahun
d Malaysia (putus minum obat) ulang ke indonesia, tahun 2006 pasien sakit lagi karna
gagal menikah dan timbul gejala episode depresi. Sempat membaik 2 tahun dan
menikah. Tahun 2008 sampai 2009, sakit lagi dengan episode manik. Tahun 2015
keluhan memberat, emosi semakin tidak terkontrol. Timbul gejala episode manic.

2. Kondisi Medik Umum

Tidak ada didapatkan riwayat penyakit medis sebelumnya

3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien pernah menggunakan ganja dan sabu-sabu pada tahun 2004 sampai 2006

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir dengan bantuan bidan didaerah setempat, lahir sepontan, cukup bulan,
langsung menangis, tidak ada kejang, dan tidak ada kelainan bawaan.

B. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

2
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. Pasien mulai berjalan
sesuai dengan umur, tidak ada kelainan yang timbul saat pasien balita dan tidak
pernah kejang.

C. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya dan memiliki banyak teman
dan bermain dengan anak seusiannya

D. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan remaja lainya. Hubungan dengan

teman sebaya sejenisnya dan lawan jenisnya dilakukan dengan baik.

E. Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan

Pasien tidak tamat SMA, putus sekolah saat kelas 2 SMA

2. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah menjadi TKI selama 2 tahun di Malaysia, pekerjaan terakhir sebagai
tukang ojek.

3. Riwayat Perkawinan

Pasien pernah menikah dan memiliki satu orang anak, dan pasien sudah bercerai
selama 5 tahun belakangn ini.

4. Agama

Pasien seorang muslim dan beribadah dengan rajin.

5. Aktivitas Sosial

Pasien tinggal bersama ibunya satu orang adik laki-laki dan 2 orang kakak

3
6. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien merasa tidak nyaman dan semakin stress jika berada dirumah, karena ibu dan
adiknya selalu melarang larang untuk keluar rumah

7. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah berhubungan dengan pihak yang berwajib.

8. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis, pernah menikah dan memiliki seorang anak

9. Riwayat Keluarga

Keterangan: : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

10. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa senang berada di rumah sakit karena tidak ada tekanan dari keluarga,
tapi pasien juga ingin hidup normal lagi dan kembali sebagai tukang ojek.

11. Persepsi Keluarga Tentang Diri dan Kehidupan Pasien

Keluarga menginginkan dan mendukung untuk kesembuhan pasien, sehingga

keluarga membawa pasien ke RSJ Prof. HB Saanin Padang.

4
12. Impian, Fantasi, dan Nilai-nilai

Pasien ingin melanjutkan pekerjaan sebagai tukang ojek

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

Penampilan

Penampilan kurang rapi

Perilaku dan Aktivitas Motorik

Perilaku dan aktivitas motorik pasien cukup tenang selama proses wawancara yang
berlangsung agak kurang lebih 30 menit.

Sikap Terhadap Pemeriksa

Sikap pasien koorperatif terhadap pemeriksa, pasien menerangkan dan

menjabarkan jawaban nya pada pemeriksa dengan baik dan detail.

B. Mood dan Afek

Mood : Eutimia

Afek : Appropriate

Keserasian : Serasi

C. Pembicaraan

Pasien berbicara spontan dan menjawab dengan baik semua pertanyaan yang di
ajukan.

D. Gangguan Persepsi

Tidak ada gannguan persepsi

5
E. Pikiran

Proses dan Bentuk Pikir : koheren

Jelas dan tajam : cukup jelas

Sirkumstansial : tidak ada

Incoherent : tidak ada

Terhalang(sperrung) : tidak ada

Terhambat (hemming) : tidak ada

Meloncat (flight of idea) : tidak ada

Verbigerasi perseverative : tidak ada

Isi Pikir : tidak ada flight of idea

pola sentral dalam fikirannya : tidak ada

fobia : tidak ada

obsesi : tidak ada

delusi : tidak ada

kecurigaan : ada

konfabulasi : tidak ada

rasa permusuhan/dendam : tidak ada

rasa inferior : tidak ada

perasaan berdosa : tidak ada

hipokondria : tidak ada

6
a. kelainan dorongan instinctual dan perbuatan

abulia : tidak ada

stupor : tidak ada

raptus/impulsivitas : tidak ada

kegaduhan umum : tidak ada

deviasi seksual : tidak ada

ekhopraksia : tidak ada

vagabondage : tidak ada

piromani : tidak ada

mannerism : tidak ada

neologisme : tidak ada

F. Sensorium dan Kognisi

Kesadaran : Compos mentis cooperatif

Orientasi

- Waktu : baik, pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam.

- Tempat : baik, pasien mengetahui dirawat di RSJ Prof. HB Saanin

- Orang : baik, pasien mengenali pemeriksa

Daya Ingat

- Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat menceritakan kehidupan

..........................................................masa kecilnya.

7
 - Daya ingat jangka sedang : baik, pasien dapat menceritakan kejadian
..........................................................dalam 1 bulan terakir.

- Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat kejadian 3 hari
..........................................................yang lalu.

- Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengingat jalan yang

..................................................... ditempuh pasien sebelum sampai ke tempat
..................................................... pemeriksaan..........................................

Konsentrasi dan Perhatian

Pasien mampu berkonsentrasi dengan pertanyaan yang dipaparkan dan perhatian

pasien tidak mudah teralih.

Kemampuan membaca dan menulis

Kemampuan membaca dan menulis pasien baik.

Kemampuan visuospasial

Pasien mampu menuliskan kata dunia secara terbalik.

Pikiran Abstrak

Pasien dapat menyebutkan persamaan diantara dua benda seperti persamaan apel
dan jeruk.

Intelegensia dan Kemampuan Informasi

Intelegensia dan kemampuan informasi sesuai dengan tingkat pendidikan pasien.

G. Kemampuan Pengendalian Impuls

Terdapat gangguan pengendalian impuls

H. Daya Nilai dan Tilikan

8
 Daya nilai sosial dan uji daya nilai

Daya nilai sosial baik karena pasien ikut serta dalam kegiatan bermasyarakat.

Uji daya nilai baik karea pasien mengetahui bahwa memecahkan kaca adalah
tindakan yang tidak baik.

Penilaian realita

Terganggu karena tampak perilaku halusinatorik yaitu tiba-tiba merasa ada bisikan
yang mengajarkannya tentang kehidupan dan melihat ada pasukan yang
mengatakan bahwa orang disekitarnya ada yang baik dan ada yang jahat kepada
pasien.

Tilikan

Derajat empat: menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnys.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Alloanamnesa : Dapat dipercaya

Autoanamnesa : Dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

Keadaan : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status Gizi : Cukup

Tanda-tanda Vital :

9
 o Tekanan Darah :140/80 mmHg

o Frekuensi Nadi :88x/menit

o Frekuensi Nafas :22x/menit

o Suhu :37

Kulit : Turgor baik, kulit sawo matang

Mata : Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, dan sclera

tidak ikterik

THT :Tidak ada kelainan

Leher : JVP normal, linfanoduli tidak teraba membesar.

Thoraks :

o Paru : rh -/-, wh -/-

o Jantung : suara S1,S2, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : datar, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising usus (+)
normal

Ekstremitas :edema sianosis

B. Status Neurologis

Tanda rangsangan meningeal : negatif

Tanda-tanda efek ekstrapiramidal :

o Tremor :Tidak ada

o Akatisia :Tidak ada

10
 o Bradikinesia :Tidak ada

o Cara Berjalan :Tidak ada

o Keseimbangan :Tidak ada

o Rigiditas :Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium (darah rutin) .

1. Hb : 10,2 gr%

2. Leukosit : 6000/mm

3. Eritrosit : 3,91 juta/mm

4. Trombosit : 274 ribu/mm

5. GDS : 94mg/dl

6. SGOT : 20 U/1

7. SGPT : 17 U/1

11
Pemeriksaan Psikiatri Tambahan :

o Faktor resiko bunuh diri : tinggi

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan pmeriksaan, pada pasien ditemukan riwayat gejala dan perilaku yang
bermakna menimbulkan penderitaa maupun hendaya dalam kehidupan pasien.
Dengan demikian dapat dikatakan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.

1. Aksis I

Berdasarkan hasil pemeriksaan, tidak ditemukan adanya tanda-tanda gangguan

mental organik (F0) maupun kejadian yang dapat menjadi pencetusnya. Gangguan
mental dan perilaku akibat penggunaan zat (F1) dapat disingkirkan sebagai
pencetus gangguan mental saat ini. Selain itu tidak ditemukan gejala psikotik,
waham , halusinasi, dan gejala negative, sehingga sikzofrenia, gangguan
skizotipal, dan gangguan waham (F2) dapat disingkirkan.

Pasien mengalami gangguan bersifat episode berulang dimana pada waktu tertentu
terjadi peningkatan afek dan diwaktu lain, terjadi penurunan afek disertai
pengurangan energy dan aktifitas. Diantara episode depresi dan manic ada
penyembuhan sempurna. Saat ini pasien memiliki gejala berupa perubahan afek
disertai dengan energy yang bertambah dan di kombinasi dengan iritabilitas yang
memuncak serta kebutuhan tidur yang menurun. Berdasarkan gejala-gejala
tersebut maka pasien memenuhi kriteria diagnosis untuk gangguan afektif bipolar,
episode kini manik tanpa gejala psikotik (F31.1).

2. Aksis II

Saat ini belum ada diagnosis untuk ciri atau gangguan kepribadian pada pasien
karena belum ada data yang cukup dan sesuai untuk menegakkan kriteria
diagnosisnya

Aksis III

Hipertensi derajat 1

12
Aksis IV

Masalah dengan primary support group karena ibu dan adek laki-lakinya selalu
membatasi aktivitas pasien, sering dilarang keluar rumah. Selain itu pasien juga
tidak teratur minum obat, karena keluarga pasien hanya membawa pasien berobat
ketika pasien sudah timbul gejala halusinasi atau mengamuk dirumah.

Aksis V

Menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning). Pada saat

dilakukan wawancara, skor GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). GAF tertinggi selama
satu tahun terakhir adalah 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang).

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis : Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala

psikotik (F31.1)

Aksis II : tidak ada diagnosa

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah primary support group bertengkar dengan ibu dan adek
kandungnya

Aksis V : GAF 70 61

IX. Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Hal-hal yang meringankan prognosis

Faktor pencetus yang jelas

13
 Riwayat premorbid baik dalam sosial dan pekerjaan

Keinginan pasien untuk kembali bekerja

Hal-hal yang memberatkan prognosis

Dukungan keluarga yang kurang

Duda

VIII. PENATALAKSANAAN

a. Rawat inap untuk menstabilkan gejala dan untuk memastikan pasien

mendapatkan pengobatan.

b. Terapi Farmakologi:

Lithium Carbonate 1 x 300 mg

Diazepam 1 x 2 mg
c. Asupan gizi
Diet biasa
d. Terapi Non Farmakologis
Kepada pasien
Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya
dan gejala-gejalanya sehingga dapat memperbaiki tilikan pasien
Mendorong pasien untuk minum obat secara teratur dengan mengajarkan
manfaat dari obat-obatan yang diberikan
Bila pasien berobat jalan, dianjurkan agar selalu rutin kontrol ke poliklinik
supaya kontinuitas terapi tidak terputus.
Memberikan informasi tentang efek samping obat dan pentingnya
memberikatahukan dokter jika timbul efek samping yang tidak
menyenangkan dan mengganggu pasien,
Psikoterapi suportif terhadap pasien yaitu mendukung setiap
perkembangan pasien dengan memberi pujian.
Psikososial yaitu mencakup berbagai metode untuk meningkatan
kemampuan sosial, keterampilan klinis, dan komunikasi intrapersonal.

14
X. KURVA PERJALANAN PENYAKIT

SMP kelas 3 Keluhan membaik tanpa Tahun 2015

tahun 1989 , berobat, bisa melanjutkan keluhan
keluhan pertama sekolah sampai kelas 2 SMA, memberat, emosi
muncul, saat itu kambuh kembali, kemudian semakin tidak
pasien episode dibawa berobat, keluhan terkontrol.
depresi membaik, menjadi TKI 2 tahun Timbul gejala
d Malaysia (putus minum episode manic.
obat) ulang ke indonesia,
tahun 2006 pasien sakit lagi
karna gagal menikah dan
timbul gejala episode
depresi. Sempat membaik 2
tahun dan menikah. Tahun
2008 sampai 2009, sakit lagi
dengan episode manik

XI. DISKUSI MASALAH

Dari hasil wawancara, tidak ditemukan kelainan fisik yang berhunbungan

dengan gejala gejala psikiatrik yang diaalami pasien, seperti riwayat trauma atau
gangguan otak. Dengan demikian diagnosis banding ganguaan mental organic
(F0) dapat disingkirkan. Pada pasien tidak ditemukan riwayat konsumsi alkohol,
merokok dan zat psikoaktif. Dengan demikian, diagnosis banding ganguan mental
akibat penggunaan zat (F1) dapat disingkirkan. Selain itu tidak ditemukan gejala
psikotik, waham , halusinasi, dan gejala negative, sehingga sikzofrenia, gangguan
skizotipal, dan gangguan waham (F2) dapat disingkirkan.

15
 Pasien mengalami gangguan bersifat episode berulang dimana pada waktu
tertentu terjadi peningkatan afek dan diwaktu lain, terjadi penurunan afek disertai
pengurangan energy dan aktifitas. Diantara episode depresi dan manic ada
penyembuhan sempurna. Saat ini pasien memiliki gejala berupa perubahan afek
disertai dengan energy yang bertambah dan di kombinasi dengan iritabilitas yang
memuncak serta kebutuhan tidur yang menurun. Berdasarkan gejala-gejala
tersebut maka pasien memenuhi kriteria diagnosis untuk gangguan afektif bipolar,
episode kini manik tanpa gejala psikotik (F31.1).

Pada pasien ini diberikan lithium carbamazepin yaitu antimania. Selain

itu, pada pasien ini diberikan anti anxietas dari golongan benzodiazepine yaitu
diazepam yang memiliki efek sedasi.

16