Tanggal

Nama Sekolah SD NEGERI MLILIR 1

NSS 101051405020
NPSN 20538048
Bentuk Pendidikan SD
Status Sekolah Negeri
Pemerintah Pusat Status Kepemilikan Pemerintah Pusat
Pemerintah Daerah SK Ijin Operasional
Yayasan Tanggak SK Ijin Operasional
lainnya Alamat
1) SD 2) SMP 3) SDLB 4) SMPLB 5) SLB 6) SMP Terbuka
 FORMULIR SEKOLAH
Tanggal :

IDENTITAS SEKOLAH

1. Nama Sekolah : S D N E G E R I M L I L I R 1
2. NSS : 1 0 1 0 5 1 4 0 5 0 2 0
3. NPSN : 2 0 5 3 8 0 4 8
4. Bentuk Pendidikan : 1 1) SD 2) SMP 3) SDLB 4) SMPLB 5) SLB 6) SMP Terbuka
5. Status Sekolah : x Negeri Swasta
6. Status Kepemilikan : 1) Pemerintah Pusat 2) Pemerintah Daerah 3) Yayasan 4) lainnya
7. SK Ijin Operasional :
8. Tanggak SK Ijin Operasional : / /
9. Alamat
:
10. Desa/Kelurahan :
11. Kecamatan :
12. Kabupaten/Kota :

LOKASI SEKOLAH

13. RT/RW : RT RW
14. Nama Dusun :
15. Kode Pos :
16. Lintang :
17. Bujur :

DATA PELENGKAP

01. Tidak 02. Netra (A) 03. Rungu (B) 04. Grahita ringan (C) 05. Grahita sedang (C1) 06. Daksa ringan (D) 07. Daksa
18. Kebutuhan Khusus dilayani : (F) 10. Tuna ganda (G) 11. Hiper aktif (H) 12. Cerdas Istimewa (I) 13. Bakat Istimewa (J) 14. Kesulitan Belajar (K) 15
Sindrome (P) 18. Autis (Q)

19. SK Pendirian Sekolah :

20. Tanggal SK Pendirian : / /
21. Yayasan :
22. No. Rekening BOS :
23. Nama Bank :
24. Cabang KCP/Unit :
25. Rekening Atas Nama :
26. Penghasilan bulanan :
27. MBS : Ya Tidak
28. Luas Tanah Milik (M )2
:
29. Pendidikan :

KONTAK SEKOLAH

30. Penghasilan bulanan :

31. Nomor Fax :
32 E-mail :
33 Website :

DATA RINCI SEKOLAH

DATA PERIODIK
 a. Masuk sekolah ini sebagai : 01) Siswa baru 02) Pindahan Diterima di kelas : Tahun:
b. Pernah Paud : 01) YA 02) TIDAK - Pernah TK : 01) YA 02) TIDAK
c. Sekarang Kelas : Tahun Pelajaran /

:
5. CATATAN PRESTASI

34 Sumber Listrik
35 Daya
36 Waktu Penyelenggaraan
37 Menerima BOS
38 Sertifikasi ISO
39 Akses Internet 1
40 Akses Internet 2
: 1) Tidak ada 2) PLN 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel 9) Lainnya
: Watt
: 1) Pagi 2) Siang 3) Kombinasi 5) Malam
6) Sehari penuh (5 h/m) 7) Sehari penuh (6 h/m) 8) Lainnya
: Bersedia Tidak Bersedia
: 9001 : 2000 9002 : 2008 Proses Sertifikasi Belum Bersertifik
: 1) Tidak Ada 2) Jardiknas 3) Telkom Speedy 4) Telkom Astinet 5) Telkomsel Flash 6) Indosat Mentari
: 7) Indosat IM3 8) Indosat IM2 9) Indosat IM (Satelit) 10) XL (GSM) 11) XL (Serat Optik)

SANITASI
:
41 : Cukup Kurang Tidak ada
42 : Ya Tidak
43 : Disediakan Tidak Disediakan
44 : Ya Tidak
45 : 1) Air Kemasan 2) Ledeng?PAM 3) Pompa 4) Sumur 5) Mata air 6) Air Sungai 7) Air Hujan 8) Lainnya
46 : Ya Tidak

BLOCK GRAND

47 Nama :
48 Tahun :
49 Jenis Bantuan : 1) Peningkatan kapasitas 2) Peningkatan Mutu 3) Keterjangkauan 4) Operasional 5) Rehabilitasi 6) Lainnya
50 Sumber Dana : 1) Direktorat PSD 2) Direktorat PSMP 3) Direktorat PSMA 4) Direktorat PSMK 5) Direktorat PKLK Dikdas 6) Direktora
8) Sekretariat Dikmen 9) Biro PKLN 10) Pustekom 11) Puskurbuk 12) Puspendik 13) Balitbang 14) Ba
Provinsi 17) Dinas Kabupaten 18) Bantuan Swasta 19) Bantuan Asing 99) lainny

51 Besar Bantuan : Rp
52 Dana Pendamping : Rp
53 Peruntukan Dana :
:

AKREDITASI

54 SK Akreditasi :
55 TMT Akreditasi : / /
56 Akreditasi : 1) A 2) B 3) C 4) Tidak terakreditasi 5) Belum terakreditasi
57 Lembaga Akreditasi : 1) BAN-SM

PROGRAM INKLUSI

58 Melayani kebutuhan Khusus : 01. Tidak 02. Netra (A) 03. Rungu (B) 04. Grahita ringan (C) 05. Grahita sedang (C1) 06. Daksa ringan (D) 07. Daksa
Wicara (F) 10. Tuna ganda (G) 11. Hiper aktif (H) 12. Cerdas Istimewa (I) 13. Bakat Istimewa (J) 14.
16. Indigo (O) 17. Down Sindrome (P) 18. Autis (Q)

59 SK Program Inklusi :
60 TMT Program Inklusi : / /
61 TST Program Inklusi : / /
 62 Keterangan :

YAYASAN (khusus sekolah swasta)

63 Nama Yayasan :
64 Alamat Yauyasan :

:
65 RT / RW : RT RW
66 Nama Dusun :
67 Desa / Kelurahan :
68 Kecamatan :
69 Kode Pos :
70 Lintang :
71 Bujur :
72 Nomor Telepon :
73 Nomor Fax :
74 E-mail :
75 Website :
76 Nama Pimpinan Yayasan :
77 Nomor Pendirian Yayasan :
78 Tanggal pendirian Yayasan :
79 NPPN/BM :
80 Nomo SK Berita Negara :
81 Tanggal SK Berita Negara :
KOLAH Formulir BOS-01B

F-SEKOLAH

Grahita ringan (C) 05. Grahita sedang (C1) 06. Daksa ringan (D) 07. Daksa sedang (D1) 08. Laras (E) 09. Wicara
) 12. Cerdas Istimewa (I) 13. Bakat Istimewa (J) 14. Kesulitan Belajar (K) 15 Narkoba (N) 16. Indigo (O) 17. Down

RINCI SEKOLAH
 Belum Bersertifikat

Direktorat PSMA 4) Direktorat PSMK 5) Direktorat PKLK Dikdas 6) Direktorat PKLK Dikmen 7) Sekretariat Dikdas
Pustekom 11) Puskurbuk 12) Puspendik 13) Balitbang 14) Badan PSDMPK 15) Dikti 16) Dinas
n Swasta 19) Bantuan Asing 99) lainnya

Grahita ringan (C) 05. Grahita sedang (C1) 06. Daksa ringan (D) 07. Daksa sedang (D1) 08. Laras (E) 09.
aktif (H) 12. Cerdas Istimewa (I) 13. Bakat Istimewa (J) 14. Kesulitan Belajar (K) 15 Narkoba (N)
. Autis (Q)