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UNIVERSIDAD JUREZ DEL ESTADO DE DURANGO

FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIN


Unidad Mdica de Simulacin Clnica
"Dr. Jos Jorge Talamas Mrquez"

Prctica # 7.1:
EXPLORACIN FSICA CON ENFOQUE EN
PATOLOGA NEUMOLGICA
OBJETIVOS:

El alumno reafirmar las habilidades clnicas de exploracin fsica de trax, integrndolas a los
conocimientos adquiridos en la materia de neumologa.

JUSTIFICACION:
En la prctica mdica es fundamental la integracin de las materias bsicas tales como
introduccin a la clnica, con cada una de las nosologas clnicas, dado que nicamente de esta
manera el alumno lograr una mejor reafirmacin de los conocimientos adquiridos.
Aunque se confa cada vez ms en las pruebas radiogrficas y fisiolgicas en el estudio de la
patologa pulmonar, la exploracin fsica sigue siendo una parte integral e imprescindible de la
evaluacin clnica de los enfermos respiratorios. A pesar de sus limitaciones, un buen examen
fsico aporta informacin que puede ser complementaria a la de las radiografas, pruebas
funcionales o anlisis, y en algunas circunstancias la exploracin fsica puede ser el nico
instrumento disponible para la evaluacin del paciente.

ANTECEDENTES:

MOTIVO DE CONSULTA:

En base al motivo de consulta de un paciente con patologa neumolgica se puede realizar una
exploracin fsica dirigida, en busca del diagnstico causante de las molestias. Si bien el abordaje
de estos temas es muy amplio, se hace presenta una sntesis de los motivos ms comunes de
consulta y los datos ms importantes a evaluar:

Tos:

Clasificacin:
Tos ferina o quintosa: es producida por la coqueluche; se caracteriza por accesos de tos
paroxstica, que se inician con espiraciones violentas y explosivas a las que sigue una
inspiracin intensa y ruidosa provocada por el espasmo de la glotis. Los accesos suelen
terminar con la eliminacin de mucosidad escasa y pegajosa, son emetizantes y
predominan por la noche.
Tos coqueluchoide: se parece a la anterior, pero falta el componente inspiratorio. La
produce la excitacin del neumogstrico generada por tumores mediastnicos.

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Exploracin Fsica Con Enfoque En Patologa Neumolgica
Unidad Mdica de Simulacin Clnica Dr. Jos Jorge Talamas Mrquez

Tos ronca o perruna: es seca, intensa, se presenta como accesos nocturnos y es provocada
por la laringitis gltica o subgltica.
Tos bitonal: es de dos tonos por la vibracin diferente de las cuerdas vocales debido a la
parlisis de una de ellas generada por compromiso del nervio recurrente a causa de
tumores mediastnicos.
Tos emetizante: es la que provoca vmitos. Se observa habitualmente en los nios.
Tos seca: obedece a procesos irritativos ubicados desde la laringe hasta la pleura.
Tos productiva: indica la presencia de un proceso en general infeccioso o inflamatorio del
rbol bronquial o del parnquima pulmonar. En la mayor parte de los casos la precede y/o
la sucede un perodo variable de tos seca irritativa.
Tos hmeda: implica una secrecin bronquial abundante y en general es productiva. Sin
embargo, en los ancianos o en pacientes debilitados, por prdida de la fuerza muscular, y
en las mujeres (que suelen deglutir las secreciones), una tos hmeda puede ser no
productiva (es decir, sin expectoracin). En la tos productiva deben averiguarse las
caractersticas y la cantidad del esputo.
Tos crnica: Duracin mayor a un mes.

Anamnesis
o Caractersticas de la tos: la tos coqueluchoide, espasmdica o emetizante tiene su
origen en la epiglotis; la tos bitonal est presente en la parlisis de una cuerda vocal.
La tos seca e irritativa indica faringotraquetis, sinusitis, poliposis nasal, afeccin del
conducto auditivo externo y el tmpano o patologa de la pleura o el pericardio.
o Momento de aparicin: La tos matinal al levantarse es bastante caracterstica del
goteo posnasal y de la bronquitis crnica. La tos nocturna obliga a descartar la
existencia de reflujo gastroesofgico, sinusitis, bronquiectasias o insuficiencia
ventricular izquierda.
o Sntomas acompaantes: fiebre o sudoracin nocturna (tuberculosis o linfomas),
estornudos reiterados, anosmia y rinorrea (rinitis alrgica), disfona (carcinoma
broncognico), dolor en el costado persistente que aumenta con la respiracin
(compromiso pleural -pleuresa o en las neumonas-).
o Ingesta de frmacos: betabloqueantes orales o por va oftlmica (timolol), inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina (enalapril), el cido acetilsaliclico, los
antiinflamatorios no esteroides, los inhibidores de la colinesterasa, las
nitrofurantonas, la amiodarona y los medicamentos inhalados (beclometasona,
pentamidina e ipratropio.

Exploracin Fsica:
o El examen fsico est orientado a los datos recabados por el interrogatorio. Se debe
incluir examen fsico general y otorrinolaringolgico.

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Exploracin Fsica Con Enfoque En Patologa Neumolgica
Unidad Mdica de Simulacin Clnica Dr. Jos Jorge Talamas Mrquez

Estudios complementarios:
o Los exmenes de laboratorio o gabinete irn orientados a las a los datos clnicos.

Expectoracin:
Clasificacin:
Serosa: lquido claro, espumoso, de color amarillento o ligeramente rosado. Resulta de
trasudacin a nivel alveolar (edema alveolar incipiente o carcinoma bronquioloalveolar
expectoracin en clara de huevo-).
Mucosa: esputo, incoloro y transparente, puede ser de distinta consistencia: desde muy
fluido hasta sumamente viscoso y denso. Es resultado de la secrecin exagerada de las
clulas caliciformes y de las glndulas mucosas (perodo inicial de las traqueobronquitis
agudas, bronquitis crnica no complicada).
Mucopurulenta y purulenta: fluida, opaca, de color amarillo o verdoso. Est constituida por
los elementos del pus producidos por la accin peroxidasa de los neutrfilos sobre la
secrecin traqueobronquial antes de ser expectorada.
Sanguinolenta: se la llama "esputo hemoptoico" y constituye una forma mnima de la
hemoptisis.
Vmica: expectoracin de ms de 300 ml.

Anamnesis:
o Dirigida a las caractersticas de la misma.

Exploracin Fsica:
o Dirigido en base a los datos obtenidos de la anamnesis, incluyendo exploracin fsica
general.

Estudios complementarios:
o Examen bacteriolgico, micolgico y citolgico de las secreciones.
o Radiografa de trax

Hemoptisis:
De acuerdo con su volumen, la hemoptisis se puede clasificar en:
Mnima o leve (hasta 250 mL)
Moderada (entre 250 y 500 mL)
Grave (entre 500-600 ml- en 2448 horas)
Fulminante o masiva: mayor de 600 mL: puede producir muerte sbita por asfixia o por
shock hipovolmico

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Exploracin Fsica Con Enfoque En Patologa Neumolgica
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Anamnesis

o Edad, lugar de procedencia.


o Contactos
o Habito tabquico y antecedentes de patologas previas

Exploracin Fsica:
o Prdida de peso, deterioro del estado general (tuberculosis y cncer de pulmn)
o Presencia de fiebre (tuberculosis, absceso pulmonar)
o Examen cardiovascular (estenosis mitral, hipertensin pulmonar).
o En la auscultacin pulmonar a menudo revela estertores en el pulmn afectado.

Estudios complementarios:
o La radiografa de trax puede sugerir el foco hemorrgico al poner en evidencia una
lesin con probabilidad de sangrado.
o Para la hemoptisis intermitente leve y esputo con estras de sangre, debe realizarse
una fibrobroncoscopia con un cuidadoso examen de la totalidad del rbol
traqueobronquial, con cepillado bronquial y lavado broncoalveolar, cuyo examen
bacteriolgico, micolgico y citolgico ser concluyente para el diagnstico.
o Arteriografa bronquial con embolizacin de las arterias bronquiales o la reseccin del
segmento o lbulo comprometido si se identifica el origen del sangrado y se logra
estabilizar al paciente.

Disnea
Clasificacin:
Segn su etiopatogenia:
- Disnea por hiperventilacin
- Disnea por disminucin de la capacidad vital
Segn sus causas
- Respiratorias
- Cardacas
- De otros orgenes
Segn categoras clnicas
- Disnea de grandes esfuerzos (Grado 1)
- Disnea de medianos esfuerzos (Grado 2)
- Disnea de esfuerzos mnimos (Grado 3)
- Disnea de reposo (Grado 4)
- Disneas paroxsticas o crisis de disnea

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Exploracin Fsica Con Enfoque En Patologa Neumolgica
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Anamnesis y exploracin fsica


o Disnea con sibilancias que ocurre slo en los das laborales debe hacer pensar en un
alrgeno presente en el ambiente de trabajo (asma ocupacional).
o La disnea luego del ejercicio es una de las formas del asma bronquial.
o Aparicin nocturna y despierta al enfermo (asma bronquial en los pacientes jvenes o
a insuficiencia ventricular izquierda en los de edad avanzada).
o La conjuncin de los antecedentes, signos fsicos sobre todo los dependientes de la
esfera cardiovascular: taquicardia, pulso alternante, tercer y cuarto ruidos y ritmo de
galopeayudarn a aclarar el diagnstico dependiente de dicho sistema.
o Tiempo de evolucin y la velocidad del progreso hacia los grados de mayor gravedad:
progresin lenta (enfermedades obstructivas de la va area), progresin subaguda
(enfermedades intersticiales del pulmn), instalacin paulatina (derrame pleural),
aparicin brusca y acompaada por dolor en puntada de costado (neumotrax o
tromboembolismo pulmonar).

Estudios complementarios:

o Espirometra: permite diferenciar con precisin los componentes obstructivos y


restrictivos de la disfuncin ventilatoria.
o La radiografa de trax, la gasometra sangunea y el hemograma completan el estudio.
o Prueba de esfuerzo y ecocardiograma (causas cardiacas).

DOLOR TORACICO:
Con fines didcticos, el dolor torcico se puede dividir, segn su fisiopatologa, en:
Dolor visceral: localizacin retroesternal, de carcter urente y acompaado por tos
irritativa, seca y persistente. Puede ser causado por:
o Afecciones traqueobronquiales,.
o Irritacin de la pleura parietal, mediastnica o diafragmtica.
o Causas extrarrespiratorias; angina de pecho, del infarto de miocardio y del aneurisma
disecante, as como trastornos esofgicos.
Dolor referido: producido por causas extratorcicas, principalmente por enfermedades
abdominales.
Dolor de origen mediastnico: Se localiza estrictamente a nivel retroesternal y puede ser de
carcter: Sordo, poco definido (lesin mediastnica neoplsica, qustica, inflamatoria,
vascular o neumtica), agudo, intenso, punzante (neumomediastino), retroesternal pero
con irradiacin dorso, de carcter terebrante (aneurisma disecante de la aorta), agudo y
pulstil (mediastinitis supurada).
Dolor somtico: producto de la afectacin de las estructuras osteomusculoarticulares de la
caja torcica y de la pleura parietal; se distingue por su localizacin precisa "en la punta de
un dedo" y porque la presin local aumenta notablemente su intensidad.

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Exploracin Fsica Con Enfoque En Patologa Neumolgica
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Anamnesis
o Es de suma importancia el interrogatorio dirigido a edad del paciente (joven o adulto
mayor), ocupacin (riesgo de inhalacin de partculas en suspensin como asbestosis o
bisinosis), localizacin del (sobre un hemitorax, medio esternal, difuso), carcter del
dolor (visceral, somatico o referido), forma de presentacin (sbito o pregresivo),
sntomas acompaantes (tos, vomitos), fenmenos que lo aumentan o disminuyen,
antecedentes de enfermedad previa (herpes zoster) y antecedente de consumo
frmacos (nitrofurantona, metisergida, metotrexato, procarbazina, los cuales pueden
asociarse con pleuritis). Por ejemplo:
Dolor sbito en hemitrax en un nio o un joven luego de un acceso de tos, u
otra maniobra de valsalva (neumotrax espontneo).
Dolor medio esternal en un adulto con factores de riesgo cardiovascular
sugerir un episodio o evento coronario agudo (infarto de miocardio o angina
de pecho).
Dolor punzante en un costado intensa en una paciente aosa que guarda
cama en el posoperatorio de una ciruga de cadera (embolia pulmonar); en la
misma paciente, un dolor semejante pero en un entorno de tos con
expectoracin y fiebre (neumona con pleuritis aguda).
Antecedente de un traumatismo torcico, mas dolor que se intensifica y
detiene la respiracin (fracturas o fisuras costales).
Dolor que se intensifican con la profundidad respiratoria, la tos y la deglucin
y que se modifican con los cambios de posicin, alivindose al sentarse o
inclinarse hacia adelante (afecciones pericrdicas).
Dolor quemante que asciende detrs del esternn y se relaciona con la
ingestin de alimentos o reflujo gstrico (esofagitis), si se produce en forma
sbita despus de vmitos violentos (ruptura esofgica -sndrome de
Boerhaave-).
Dolor urente o quemante, de localizacin retroesternal, desencadenado o
exacerbado por la tos, habitualmente seca, en el contexto de un cuadro
infeccioso de las vas areas superiores (traquetis).
Cuando el paciente seala la localizacin del dolor en el reborde esternal (a
veces se confunde con dolor coronario) y existe sensibilidad a la palpacin de
los cartlagos costales (costocondritis conocida como sndrome de Tietze).

Exploracin Fsica:

o Desde la actitud del paciente en la primera inspeccin, su intranquilidad o


desasosiego, tolerancia al decbito, disnea, ortopnea, polipnea, turgencia venosa
yugular, presencia de circulacin colateral, edema cervical en esclavina, hematomas o

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Exploracin Fsica Con Enfoque En Patologa Neumolgica
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heridas sobre la parrilla costal, uso de la musculatura accesoria del cuello, tiraje o, por
el contrario, abultamiento intercostal y el estado de la perfusin sangunea
mucocutnea son orientadores del diagnstico.
o La inspeccin detallada de la piel del trax es muy til ante un dolor de propagacin
intercostal, ya que la presencia de reas eritematosas, pruriginosas o vesculas en
racimos, parecidas a las de la varicela, que siguen el recorrido de los nervios
intercostales delatarn lesiones herpticas por virus herpes zoster. Tambin es
necesario inspeccionar con cuidado las heridas por traumatismos, cortantes o por
armas de fuego, y en especial su localizacin y recorrido aparente y la presencia de
sangrado.
o La palpacin del trax y la respuesta dolorosa a ella orientan hacia lesin o inflamacin
de los tejidos superficiales, la piel, el tejido subcutneo, los msculos, los cartlagos
costales o hacia fracturas/fisuras costales. La percepcin de crepitaciones subcutneas
indicar la presencia de un neumotrax, y las crepitaciones seas, de una fractura
costal. La palpacin de la temperatura cutnea, en particular reas de piel caliente con
congestin y edema o tumoraciones, puede descubrir supuraciones cutneas
primarias o heridas infectadas.
o La expansin respiratoria suele estar disminuida por el dolor mismo o Sus respuestas
reflejas sobre los msculos respiratorios en casos de dolor pleurtico con derrame
pleural o sin l o en traumatismos costales con hematomas, heridas o fracturas.
o La percusin puede revelar matidez en las condensaciones neumnicas y los derrames
pleurales. En el neumotrax, es clsico percutir sonoridad aumentada y timpanismo
cuando aumenta la presin del aire dentro de la cavidad pleural. En el
hidroneumotrax se halla un lmite horizontal de transicin entre la matidez y el
timpanismo.
o En la auscultacin pueden encontrarse frotes (pericrdico o pleural), estertores
crepitantes o soplo tubario en una neumona con pleurius, soplo pleural en los
derrames y silencio auscultarorio en el neumotrax.

Exmenes complementarios
o Electrocardiograma (descarte de patologa cardiaca).
o Radiografa PA y lateral de trax (derrame pleural mayor de 500 mL, neumotrax,
hidroneumotorax, masas pulmonares, alteraciones en mediastino o silueta cardiaca).
o Ecografa pleural (derrames menores de 500 mL).
o Centellograma de ventilacin/perfusin pulmonar (tromboembolismo pulmonar).
o Tomografia computarizada de trax (formacin dudosa en la radiografa simple o ante
una imagen mediastnica), tomografa contrastada (localizar anatmicamente los
mbolos en las arterias pulmonares con cierta precisin en el tromboembolismo
pulmonar).

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o Resonancia magntica de trax (diseccin de un aneurisma de la aorta, delimitacin o


evaluacin de una masa cardaca o paracardaca, invasin de la pared costal por un
tumor de Pancoast-Tobas).
o Puncin pleural-toracocentesis (derrame pleural).
o Endoscopias: broncoscopia-mediastinoscopia-biopsia (confirmar o descartar
neoplasias locales o metstasis, enfermedades granulomatosas como sarcoidosis o
tuberculosis vinculadas con el dolor torcico).

SNDROMES NEUMOLGICOS:

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COMPETENCIAS QUE SE ADQUIEREN EN LA PRCTICA.

Conocimiento y aplicacin de las ciencias biomdicas, sociomdicas y clnicas en el


ejercicio de la medicina.
Pensamiento crtico, juicio clnico, toma de decisiones y manejo de informacin. Caso
problema
Aprendizaje autorregulado y permanente. Conocimientos previos.
Habilidades clnicas de diagnstico.
Comunicacin efectiva
Profesionalismo, aspectos ticos y responsabilidades legales

CONOCIMIENTOS PREVIOS QUE DEBE TENER EL ALUMNO

Comportamiento tico.
Anatoma y fisiologa del aparato respiratorio.
Exploracin del aparato respiratorio
Semiologa neumolgica

DESARROLLO DE LA PRCTICA:

Los alumnos debern presentarse la unidad mdica de simulacin clnica con uniforme blanco y
puntualmente a la hora reservada.

Material:
Gel antibacterial Baumanmetro
Maniqu de alta fidelidad METI-man Termmetro
Estetoscopio Mesa de exploracin.
Carpeta para expediente

Procedimiento:
1. Se dar un espacio de 20 minutos para lluvia de ideas en cuanto la teora abordad en la
patologa neumolgica, principales motivos de consulta, anamnesis y exploracin fsica
dirigida, y los diferentes sndromes pleuropulmonares.

2. En equipos de 3 personas se reproducir un escenario clnico habitual, donde se evaluar


que atienda a la indicacin de interrogatorio y exploracin de un paciente con patologa
neumolgica y posterior a este elabore una nota clnica, basada en el acrnimo PSOAP.

3. Contestar autoevaluacin.

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Exploracin Fsica Con Enfoque En Patologa Neumolgica
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a. Caso problema:
Masculino de 33 aos de edad, quien acude al servicio de urgencias debido a
disnea y dolor torcico.
Paciente refiere madre viva de 55 aos de edad y padre de 60 aos en aparente
buen estado de salud, cuenta con 2 hermanos sin antecedentes de importancia
para el caso. Cuenta con esquema de vacunacin completo para su edad,
tabaquismo positivo con consumo a razn de 1 cajetilla diaria desde hace 8 aos,
alcoholismo social positivo, niega otros antecedentes.
El padecimiento actual inicia hace aproximadamente 15 horas antes de su ingreso
con fiebre no cuantificada, malestar general, posteriormente se agrega tos seca
que poco a poco ha evolucionado a tos hmeda, no productiva, as mismo hace
dos das se agrega disnea marcada de medianos esfuerzos, asi como dolor
punzante en hemitorax derecho.
A la exploracin fsica: FC: 90 x, FR:24 x, TA: 120/80 mmHg, Temp 38C. Paciente
masculino de edad aparente igual a la cronolgica, consiente y orientado, se
encuentra en posicin decbito lateral derecho obligada. A la exploracin torcica:
trax sin alteraciones de la forma, movimientos respiratorios disminuidos en
hemitrax derecho, no se aumenta el dolor a la palpacin, disminucin de las
vibraciones vocales en base derecha, a la percusin se identifica matidez en base
de pulmn derecho, delimitando lnea de damoiseau, a la auscultacin murmullo
vesicular audible con roncos, abolido en base derecha.

I. Qu significado tiene encontrar la lnea de damoiseau en este paciente?

II. De acuerdo a la informacin brindada que grado de disnea tiene este


paciente?

III. Segn las caractersticas presentadas en el caso, que tipo de dolor tiene el
paciente (somtico, visceral o referido)

IV. Qu diagnostico sindromtico integra en este caso?

V. Que estudios de laboratorio y gabinete solicitara en este caso:

BIBLIOGRAFIA
Semiologa mdica. Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica. Enseanza basada en el
paciente. Horacio A. Argente, Marcelo E. lvarez. Editorial Panamericana.

Elaborado por: Dra. Martha P. Barrientos Vargas

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