BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Kejang Demam

3.1.1 Pengkajian
1. Anamnesa
1) Identitas Klien
Umur biasanya enam bulan sampai empat tahun, jenis kelamin laki-laki
perempuan dengan perbandingan 2:1, Insiden tertinggi pada anak umur
dua tahun.
2) Keluhan utama
Kejang karena demam.
3) Riwayat penyakit sekarang
Lama kejang kurang dari lima menit.
Kejang bersifat general.
Kejang terjadi dalam waktu 16 jam setelah timbulnya demam.
Tidak ada kelainan neurologis baik klinis maupun laboratorium.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya faktor predisposisi terjadinya kejang demam antara lain trauma
kepala, Infeksi, dan reaksi terhadap imunisasi.(Saharso D, 1996: 43)
5) Riwayat penyakit keluarga
25-50 % kejang demam mempunyai faktor keturunan adanya faktor
keluarga yang menderita kejang demam, penyakit saraf atau penyakit
lainnya. (Saharso D, 1996 : 42)
6) Riwayat sebelumnya
Riwayat kehamilan : penyakit yang diderita ibu, perdarahan pervagina
dan obat-obatan yang digunakan.
7) Riwayat Persalinan : kelahiran spontan atau dengan tindakan, perdarahan
antepartum, KPD, Aspixia. (Saharso D, 1996 43)

28
8) Activity Daily Live
Makanan atau cairan
Pasien akan mengeluh sensitif terhadap makanan yang merangsang
aktivitas kejang, kerusakan gigi, adanya hiperplasi ginggiva sebagai akibat
efek samping dilantin.
Aktivitas dan Istirahat
Pasien mengeluh capek, lelah, kelemahan umum, pembatasan aktivitas
dan perubahan tonus otot.
Eleminasi
Incontinensia
Face Ictal : peningkatan tekanan blader dan tonus springter.
Post ictal : relaksasi otot.
9) Riwayat Psiko sosial
Psiko
Anamnese tentang temperan anak, kemampuan kognitif dan respon
tentang kondisi sakit serta hospitalisasi.
Sosial
Anamnesa terhadap status dan sumber ekonomi keluarga, respon keluarga
dan pola perawatan anak sehari-hari.

10) Riwayat Tumbuh Kembang

- Status gizi meliputi pengukuran tinggi badan, berat badan, lingkar
kepala, lingkar lengan, turgor kulit, pertumbuhan rambut dan gigi.
- Motorik kasar meliputi kemampuan aktivitas gerak
- Motorik halus meliputi kemampuan berbahasa, kongnitif, (tahapan
sesuai dengan Teori kepribadian anak yaitu teori psikososial)
- Tahap perkembangan anak menurut teori psikososial erik erikson.

29
 2. Pemeriksaan fisik
(1) Tanda-tanda vital
Kesadaran terjadi penurunan
Fase Ictal : Peningkatan nadi, respirasi, tekanan darah dan Suhu.
Post ictal : V5 normal kadang depresi.
(2) Pemeriksaan Fisik
Kepala : Disporposi bentuk kepala, kejang umum, tonik klonik dan sakit
kepala.
Mata : Dilatasi Pupil, gerakan bola mata dan kelopak mata cepat, reflek
cahaya turun dan konjungtiva merah.
Mulut : Produksi saliva berlebihan, vomiting dan Cyanosis mukosa
mulut.
Hidung : Adanya pernafasan cuping hidung, Cyanosis.
Leher : pada tetanus terjadi kaku kuduk.
Dada :
Fase ictal : penurunan gerakan pernafasan dan adanya tarikan
intercostae.
Post ictal : Apnoe atau nafas dalam dan lambat.
Abdomen
Fase Ictal : Peningkatan blader dan tonus otot spingter.
Post ictal : relaksasi otot dan hiperperistaltik.
Ekstermitas
Fase Ictal : kejang pada ekstremitas atas dan bawah dan cyanosis
pada jari tangan dan kaki.
Post ictal : relaksasi otot dan nyeri serta kelemahan pada otot.

3.1.2 Diagnosa Keperawatan

1. Resiko cedera berhubungan kejang berulang.
2. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan peningkatan sekresi
mukus, obstruksi jalan nafas.

30
 3. Potensial terjadi kejang berulang berhubungan dengan hipertermi
4. Ketakutan berhubungan dengan perawatan di RS, prosedru perawatan di RS,
dan lingkungan RS,dan takut berpisah dengan orang tua
5. Resiko tinggi hipertemi b.d penyakit atau trauma, peningkatan laju
metabolisme.

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Anak mengalami Kejang Berulang Resiko Cedera
kejang
DO : Hipertermi, kejang
umum, lidah tergigit
DS : - Peningkatan sekresi mukus Bersihan jalan napas tidak
DO : Anak kejang, efektif
hipersaliva, ngorok, ronchi
+/+, whezing -/-
DS : Anak masih demam Hipertermi Potensial kejang berulang
DO : Hipertermi,
peningkatan TTV
DS : Anak rewel Prosedur perawatan di RS Ketakutan
DO : Anak menangis, dan lingkungan RS anak
ketakutan saat didekati takut berpisah orang tua
petugas rewel
DS : Ada riwayat trauma, Penyakit, trauma per laju Resiko tinggi hipertermi
penyakit ISPA metabolisme
DO : Peningkatan suhu
tubuh, TTV meningkat

31
3.1.3 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa keperawatan, tujuan dan criteria
. hasil
1. DP1 :
Bersihan jalan nafas inefektif
berhubungan dengan peningkatan
sekresi mukus, obstruksi jalan
nafas.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan bersihan
jalan nafas efektif dalam waktu2 x
24jam
Kriteria hasil :
sekresi mukus berkurang
2.
DP 2 :
Potensial terjadi kejang berulang
berhubungan dengan hipertermi
Intervensi Rasional
1. Anjurkan klien mengosongkan 1. menurunkan aspirasi atau
mulut dari benda masukanya benda asing ke faring
2. Letakan klien dengan posisi 2. mencegah lidah jatuh dan
kepala miring dan permukaan menyumbat jalan nafas
datar
3. Masukan spatel lidah (bila 3. untuk membuka rahang dan
dirumah bisa munggunakan alat mencegah tergigitnya lidah
yang tidak keras ; saputangan)
4. menurunkan resiko aspirasi.
4. Lakukan penghisapan lendir
1. proses konveksi akan terhalang oleh
1. Longgarkan pakaian, berikan
pakaian yang ketat dan tidak
pakaian tipis yang mudah
menyerap keringat.
menyerap keringat.
2. perpindahan panas secara konduksi
32
 2. Berikan kompres dingin 3. saat demam kebutuhan akan cairan
Tujuan: 3. Berikan ekstra cairan (susu, air tubuh meningkat.
Klien tidak mengalami kejang putih, sari buah, dll) 4. Pemantauan yang teratur
selama berhubungan dengan 4. Observasi kejang dan tanda vital menentukan tindakan yang akan
hiperthermi tiap 4 jam dilakukan.
5. aktivitas dapat meningkatkan
Kriteria hasil : 5. Batasi aktivitas selama anak metabolisme dan meningkatkan
a. Tidak terjadi serangan kejang panas panas.
ulang. 6. Menurunkan panas pada pusat
b. Suhu 36,5 37,5 C (bayi), 36 6. Berikan anti piretika dan hipotalamus dan sebagai propilaksis
37,5 C (anak) pengobatan sesuai advis. 7. untuk mencegah lidah tergigit akibat
c. Nadi 110 120 x/menit (bayi) 7. Pasang sudip lidah saat kejang kejang
100-110 x/menit (anak) 8. HE pada orang tua jika anak 8. Untuk mengurangi kecemasan orang
d. Respirasi 30 40 x/menit (bayi) terjadi kejang tua
24 28 x/menit (anak) 9. Kolaborasi pemberian 9. Untuk mengurangi frekuaensi dan
e. Kesadaran composmentis antikonvulsan : Diazepam, komplikasi dari kejang
Penitoin, Fenoberbital

33
3. DP 3: 1. Kaji faktor-faktor penyebab
Hipertermi berhubungan dengan terjadinya hipertermi
penyakit, atau trauma, peningkatan laju 2. Observasi tanda-tanda vital (suhu,
metabolisme nadi, pernapasan)
Tujuan:
Termoregulasi 3. Batasi aktivitas fisik
Kriteria hasil:
1. TTV dalam rentang normal.
2. Tidak ada perubahan warna 4. Berikan ekstra cairan dengan
kulit. mengajurkan minum air
Cairan sesuai normal BB
10kg I : 100 cc/ kgBB
10kg II : +50 cc/ kgBB
10kg III : +20 cc/ kgBB
Hipertermi = kensiksn 1C 10-
12%
5. Lepaskan pakaian yang
berlebihan
1. Untuk mengetahui penyebeb
terjadinya hipertermi
2. Pemantauan TTV teratur, dapat
menentukan perkembanhan
keperawatan yang selanjutnya
3. Aktivitas dapat meningkatkan
metabolisme dan meningkatkan
panas
4. Kebutuhan cairan meningkat karena
penguapan tubuh meningkat
5. Proses hilangnya panas akan
terhalang oleh pakaian tebal dan
tidak dapat menyerap keringat

34
 6. Berikan kompres hangat
7. Ajarkan pada keluarga untuk
memberikan kompres dingin pada
ketiak
8. Kolaborasi dengan dokter untuk
hidrasi cairan + terapi antipiretik
9. Ajarkan keluarga untuk mengukur 9. Untuk membantu mengendalikan
suhu
4 DP 4 : 1. Beri pengaman pada sisi tempat
Resiko cedera berhubungan dengan tidur dan penggunaan tempat tidur
kejang berulang rendah
Tujuan: 2. Dampingi klien selama fase kejang
Klien tidak mengalami resiko cidera 3. Berikan tong spatel diantara gigi
Kriteria hasil: atas dan bawah
1. Tidak terjadi trauma fisik 4. Catat TTV sesudah fase kejang
2. Mempertahankan tindakan
mengontrol aktivitas kejang 5. Catat tipe kejang, lama kejang,
35
6. Kompres hangat menyebabkan terjadi
vasodilatasi
7. Proses konduksi atau pemindahan
panas dengan suatu bahan perantara
8. Terapi antipiretik dapat menurunkan
demam pada anak
secara dini hipertermi
1. Meminimalkan injuri kejang
2. Meningkatkan keamanan klien
3. Menurunkan resiko cedera pada mulut
akibat kejang
4. Mendeteksi secara dini keadaan yang
abnormal
5. Membantu menurunkan lokasi area
 lokasi kejang, dan frekuensi kejang, cerebal yang terganggu
6. Letakkan klien di tempat yang 6. Membantu menurunkan resiko injuri
lembut fisik pada ekstremitas ketika otot
volunter berkurang

5 DP 5 : 1. Berikan perawatan pada anak 1. dengan perawatan orang yang sama

Ketakutan berhubungan dengan dengan orang atau petugas kesehatan dapat mengurangi tingkat ketakutan
perawatan di RS, prosedru perawatan di RS, yang sama anak dan menanamkan rasa percaya
dan lingkungan RS,dan takut berpisah anak pada orang lain sehingga anak
dengan orang tua bisa menerima lingkungan yang baru
Tujuan: dengan khadiran orang baur.
Termoregulasi 2. Anjurkan orang tua untuk selalu 2. dapat mengurangi ketakutan anak
Kriteria hasil: menemani anak selama perawatan di akan kehilangan orang terdekat
1. TTV dalam rentang normal RS
Tidak ada perubahan warna kulit. 3. Libatkan orang tua dalam proses 3. dengan keterlibatan orang tua dalam
perawatan anak selama di RS perawatan anak dapat mengurangi
tingkat stresor dan ketakutan pada anak.
4. Jelaskan pada orang tua semua 4. dengan memberikan penjelasan pada
tindakan pemeriksaan dan pengobatan orang tua dapat meningkatkan peran

36

5. Lakukan terapi bermain sebagai
sarana untuk menyalurkan
perasaannya
6. Jangan menggoda, mengangaap
lucu perasaan takut pada anak
7. Berikan lingkungan yang terang dan
aman bagi anak
37
serta orang tua dalam perwatan selama
di rawat di RS dan dapat menurunkan
tingkat kegelisahan orang tua yang dapat
berdampak terhadap tingkat kesemasan
anak.
5. dengan bermain membantu anak
untuk bersosialisasi
6. rasa ketakutan dan stersor anak
bertambah sehingga dapat menimbulkan
trauma pada anak yang dapat
menghambat proses perawatan anak
selama di RS
7. lingkungan yag terang aman dan
nyaman dapat menurunkan stresor anak
dan dapat menurunkan rasa takut anak
terhadap lingkungan yang berbeda
3.2 Epilepsi
3.2.1 Pengkajian epilepsi
1. Anamnesa
1) Keluhan utama : klien atau orang tua membawa anaknya untuk meminta
pertolongan kesehatan dengan keluhan kejang dan penurunan tingkat
keasadaran
2) Riwayat penyakit sekarang
Apakahsebelumnya pernah mengalami trauma kepala dan infeksi serta
kemana saja untuk meminta pertolongan, tanyakan tentang pemakaian
obat sebelumnya (antikonvulsan, antipiretik)
3) Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan riwayat antenatal, intranatal dan pascanatal dari kelahiran klien
4) Psikososialspiritual
Kaji mekanisme koping klien untuk menilai respon emosi pascakejang,
kaji psikososial dengan observasi anak-anak pada saat bermain atau
selama berinteraksi dengan orang tua.
2. Pemeriksaan fisik
B1
Apakah klien batuk, produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu
napas dan peningkatan frekuensi pernapasan
B2
kaji sistem kardiovaskuler apabila klien mengalami syok
B3
1) Tingkat kesadaran : Tingkat kesadaran klien dan respon terhadap
lingkungan adalah indikator sensitive untuk disfungsi sistem persarafan
2) Fungsi serebral
status mental (observasi penampilan dan tingkah laku klien), gaya bicara,
ekspresi wajah

38
3) Pemeriksaan saraf cranial
Saraf I : biasanya pada klien epilepsi tidak ada kelainan dan fungsi
penciuman tidak ada kelainan
Saraf II : tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal
Saraf III, IV,VI : mengeluh mengalami fotofobia (sensitive yang
berlebihan terhadap cahaya)
Saraf V : pada klien epilepsi tidak didapatkan paralisis pada otot wajah
Saraf VII : persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris
Saraf VIII : tidak ditemukan tuli konduktif dan tuli persepsi
Saraf IX dan X : Kemampuan menelan baik
Saraf XI : Tidak ada atrofi otot
Saraf XII : lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada
vasikulasi, indra pengecapan normal
4) Sistem motorik
Kekuatan otot menurun, control keseimbangan dan koordinasi pada
epilepsi tahap lanjut mengalami perubahan
5) Sistem sensorik
Biasanya didapatkan perasaan raba normal, suhu normal. Peka rangsang
cahaya merupakan tanda khas dari epilespi, pasca kejang sering
dikeluhakan adanya nyeri kepala yang bersifat akut
6) Pemeriksaan reflex
Pemeriksaan reflex dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum atau
periosteum derajat reflex pada respon normal.
7) Gerakan involunter
Tidak ditemukan adanya tremor dan distonia. Pada keadaan tertentu klien
biasanya mengalami kejang umum, pada anak dengan epilepsi disertai
peningkatan suhu tubuh yang tinggi.Kejang dan peningkatan TIK juga
berhubungan dengan epilepsi.

39
 B4
Pada sistem kemih didapatkan berkurangnya volume output urin, hal ini
berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke
ginjal
B5
Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam
lambung. Pemenuhan nutrisi pada klien epilepsi menurun karena anoreksia
dan adanya kejang
B6
Pada fase akut setelah kejang sering didapatkan adanya penurunan kekuatan
otot dan kelemahan fisik secara umum sehingga mengganggu akativitas
perawatan diri.
3. Riwayat Tumbuh Kembang
- Status gizi meliputi pengukuran tinggi badan, berat badan, lingkar kepala,
lingkar lengan, turgor kulit, pertumbuhan rambut dan gigi.
- Motorik kasar meliputi kemampuan aktivitas gerak
- Motorik halus meliputi kemampuan berbahasa, kongnitif, (tahapan sesuai
dengan Teori kepribadian anak yaitu teori psikososial)
Tahap perkembangan anak menurut teori psikososial erik erikson

3.4.4 Diagnosa Keperawatan

1) Resiko cedera b.d aktivitas kejang yang tidak terkontrol (gangguan
keseimbangan).
2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sumbatan lidah di
endotrakea, peningkatan sekresi saliva
3) Resiko gangguan perfusi cerebral berhubungan penurunan suplai O.
4) Ketakutan berhubungan dengan perawatan di RS, prosedur perawatan di RS,
dan takut berpisah dengan orang tua, lingkungan RS

40
3.4.5 Intervensi dan rasional
1) Resiko cedera b.d aktivitas kejang yang tidak terkontrol (gangguan keseimbangan).
Tujuan : Klien dapat mengidentifikasi faktor presipitasi serangan dan dapat
meminimalkan/menghindarinya, menciptakan keadaan yang aman untuk klien,
menghindari adanya cedera fisik, menghindari jatuh
Kriteria hasil : tidak terjadi cedera fisik pada klien, klien dalam kondisi aman, tidak
ada memar, tidak jatuh

Intervensi Rasional
Observasi:

Identivikasi factor lingkungan yang Barang- barang di sekitar pasien dapat

memungkinkan resiko terjadinya cedera membahayakan saat terjadi kejang
Pantau status neurologis setiap 8 jam Mengidentifikasi perkembangan atau
penyimpangan hasil yang diharapkan
Mandiri
HE pada orang tua penanganan anak saat
terjadi kejang :
1. Bantu untuk mengenal tanda sebelum 1. Agar orang tua paham tanda dan gejala
kejang kejang dan paham apa yang harus
dilakukan bila kejang terjadi
2. Jauhkan dari benda yang berbahaya 2. Mengurangi terjadinya cedera seperti
ketika akan terjadi serangan akibat aktivitas kejang yang tidak
kejang/epilepsi terkontrol
3. Tidak/menghentikan penggunaan 3. Area yang rendah dan datar dapat
bantal saat tidur mencegah terjadinya cedera pada pasien
4. Tidak mengunci pintu kamar mandi 4. Memberikan penjagaan untuk
keamanan apabila terjadi kejang kembali
5. Mengkondisikan lingkungan yang 5. rangsangan yang berlebih dapat
tenang (bebas suara yang ramai dan hal- menimbulkan kejang pada pasien
hal yang merangsang sensori berlebih)
Pasang penghalang tempat tidur pasien Penjagaan untuk keamanan, untuk
mencegah cidera atau jatuh
Tinggal bersama pasien dalam waktu Memberi penjagaan untuk keamanan
beberapa lama setelah kejang pasien untuk kemungkinan terjadi kejang
kembali
Menyiapkan kain lunak untuk mencegah Lidah berpotensi tergigit saat kejang
terjadinya tergigitnya lidah saat terjadi karena menjulur keluar

41
kejang
Tanyakan pasien bila ada perasaan yang Untuk mengidentifikasi manifestasi awal
tidak biasa yang dialami beberapa saat sebelum terjadinya kejang pada pasien
sebelum kejang

Kolaborasi:

Berikan OAE (obat anti kepilepsi) sesuai Mengurangi aktivitas kejang yang
advice dokter berkepanjangan, yang dapat mengurangi
suplai oksigen ke otak
Edukasi:

Anjurkan pasien untuk memberi tahu jika
merasa ada sesuatu yang tidak nyaman,
atau mengalami sesuatu yang tidak biasa
sebagai permulaan terjadinya kejang.
Berikan informasi pada keluarga tentang
tindakan yang harus dilakukan selama
pasien kejang
Sebagai informasi pada perawat untuk
segera melakukan tindakan sebelum
terjadinya kejang berkelanjutan
Melibatkan keluarga untuk mengurangi
resiko cedera

2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sumbatan lidah di

endotrakea, peningkatan sekresi saliva
Tujuan : jalan nafas menjadi efektif
Kriteria hasil : nafas normal (16-20 kali/ menit), tidak terjadi aspirasi, tidak ada
dispnea

Intervensi Rasional
Mandiri
Anjurkan klien untuk mengosongkan menurunkan resiko aspirasi atau masuknya
mulut dari benda / zat tertentu / gigi palsu sesuatu benda asing ke faring.
atau alat yang lain jika fase aura terjadi
dan untuk menghindari rahang mengatup
jika kejang terjadi tanpa ditandai gejala
awal.
meningkatkan aliran (drainase) sekret,
Letakkan pasien dalam posisi miring, mencegah lidah jatuh dan menyumbat jalan
permukaan datar nafas
untuk memfasilitasi usaha bernafas / ekspansi
Tanggalkan pakaian pada daerah leher / dada
dada dan abdomen
Mengeluarkan mukus yang
Melakukan suction sesuai indikasi berlebih, menurunkan resiko aspirasi atau

42
 asfiksia.

Kolaborasi Membantu memenuhi kebutuhan oksigen

Berikan oksigen sesuai program terapi
agar tetap adekuat, dapat menurunkan
hipoksia serebral sebagai akibat dari sirkulasi
yang menurun atau oksigen sekunder
terhadap spasme vaskuler selama serangan
kejang.

3) Resiko gangguan perfusi cerebral berhubungan penurunan suplai O

Tujuan : mempetahankan status sirkulasi, kongsi, dan fungsi sensorik motorik.

Kriteria hasil :
1) Tidak terjadi gangguan TD Sistolik dan diastolik
2) Terbebas dari aktivitas kejang
3) Tidak ada tanda-tanda TIK
4) Tidak terjadi perubahan tingkat kesadaran.

Intervensi Rasional
Mandiri
Observasi tensi,nadi,suhu dan pernafasan Perubahan tensi (peningkatan tekanan
darah sistemik yang di ikuti penurunan
tekanan darah diastolik, bradikardi
merupakan tanda terjadinya peningkatan
TIK jika di ikuti penurunan kesadaran.

Observasi tingakat kesadaran (GCS) Adanya penurunan GCS merupakan

indikator penurunan tingkat kesadaran
yang merupakan tanda terjadinya
peningkatan TIK dan kerusakan yang
lebih luas pada korteks.

Meningkatkan aliran darah balik ke vena

Tinggikan kepala pasien 15-45 derajat
sesuai indikasi sehingga mengurangi kongesti edema atau
resiko terjadinya TIK.

Berikan Oksigen sesuai indikasi Menurunkan hipoksemia yang mana

dapat meningkatkan vasodilatasi dan

43
 volume darah serebral yang dapat
meningkatkan TIK.

Pantau GDA/tekanan oksimetri. Menetukan kecukupan pernafasan

(kemunculan hipoksemia /asidosis dan
mengindikasikan kebutuhan akan terapi.

Observasi adanya aktivitas kejang
Kejang dapat terjadi sebagai akibat dari
hipoksia dan dapat meningkatkan
peningkatan TIK lebih lanjut
mengakibatkan kerusakan jaringan
serebral

Berikan alas kepala/bantal yang tidak Kepala yang miring pada salah satu sisi
terlalu tebal batasi pergerakan kepala dan menekan vena jugularis dan menghambat
leher aliran darah vena dapat meningkatan TIK.

Evaluasi keadan pupil Perubahan ukuran,reakasi pupil menjadi

,ukuran,ketajaman,dan reaksi terhadap indikator adanya keruskan pada batang
cahaya otak.

Catat ada tidaknya reflek-reflek tertentu Penurunan refleks menandakan adanya

seperti reflek batuk,menelan dan babinski kerusakan pada tinggkat otak tengah atau
batang otak dan sangat berpengaruh
langsung terhadap keamanan
pasien.Refleks babinkis positif menujukan
adanya trauma sepanjang jalur piramidal
pada otak.

4) Ketakutan berhubungan dengan perawatan di RS, prosedur perawatan di RS, dan

takut berpisah dengan orang tua, lingkungan RS
Tujuan : rasa takut anak dapat terkontrol
Kriteria hasil : rasa ketakutan dan ketegangan terkontrol

Intervensi Rasional
Mandiri
Berikan perawatan pada anak dengan dengan perawatan orang yang sama dapat
orang atau petugas kesehatan yang sama mengurangi tingkat ketakutan anak dan
menanamkan rasa percaya anak pada orang
lain sehingga anak bisa menerima lingkungan
yang baru dengan khadiran orang baur.

Anjurkan orang tua untuk selalu dapat mengurangi ketakutan anak akan
menemani anak selama perawatan di RS kehilangan orang terdekat

44
Libatkan orang tua dalam proses dengan keterlibatan orang tua dalam
perawatan anak dapat mengurangi tingkat
perawatan anak selama di RS
stresor dan ketakutan pada anak.

Jelaskan pada orang tua semua tindakan dengan memberikan penjelasan pada orang
tua dapat meningkatkan peran serta orang tua
pemeriksaan dan pengobatan
dalam perwatan selama di rawat di RS dan
dapat menurunkan tingkat kegelisahan orang
tua yang dapat berdampak terhadap tingkat
kesemasan anak

Lakukan terapi bermain sebagai sarana dengan bermain membantu anak untuk
untuk menyalurkan perasaannya bersosialisasi

Jangan menggoda, mengangaap lucu rasa ketakutan dan stresor anak bertambah
perasaan takut pada anak sehingga dapat menimbulkan trauma pada
anak yang dapat menghambat proses
perawatan anak selama diRS

Berikan lingkungan yang terang dan
aman bagi anak
lingkungan yag terang aman dan nyaman
dapat menurunkan stresor anak dan dapat
menurunkan rasa takut anak terhadap
lingkungan yang berbeda

3.4.6 Evaluasi
1) Pasien tidak mengalami cedera, tidak jatuh, tidak ada memar
2) Tidak ada obstruksi lidah, pasien tidak mengalami apnea dan aspirasi
3) Pasien dapat berinteraksi kembali dengan lingkungan sekitar, pasien tidak
menarik diri (minder)
4) Pola napas normal, TTV dalam batas normal
5) Pasien toleran dengan aktifitasnya, pasien dapat melakukan aktifitas sehari- hari
secara normal
6) Organ sensori dapat menerima stimulus dan menginterpretasikan dengan normal
7) Ansietas pasien dan keluarga berkurang, pasien tampak tenang
8) Status kesadaran pasien membaik

45
 KASUS SEMU
1. Pengkajian
1.1 Identitas
Nama: An D
Jenis kelamin: laki-laki
Umur : 8 bulan 10 hari:
MRS : tgl 8-3-2015
Diangnonsa medis: Kejang demama
1.2 Identitas orang tua
Nama ayah: Tn N
Nama ibu: Ny B
Pekerjaan ayah: Swasta
Pekerjaan ibu : PNS
Agama : Islam
Suku bangsa: jawa
1.3 Riwayat kesehatan sekarang:
Ibu pasien mengtakan mula tadi pagi badan anak D panas suhu 38-390C. Sudah
minum paracetamol, tetap tidak turun. Anak D mengalami kejang kurang lebih 5
menit, mata melirik ke atas, tangan dan kaki kaku, anak sempat tak sadar kurang
menit 3 menit setelah kejang. Anak D ada sakit batuk pilek 2 hari.
1.4 Riwayat kesehatan dahulu
Tidak ada riwayat kejang sebelumnya, tidak ada riwayat trauma kepala.
1.5 Riwayat imunisasi
1) imunisasi DPT 1, 2, 3, polio, BCG sudah, Hepatitis B belum dapat, terakhir
imunisasi campak tanggal 5-02-2015
2) reaksi imunisasi panas biasa (minum paracetamol, panas sudah turun)
1.6 Riwayat penyakit keluarga:
Ayah pasien saat usia 5 tahun ada riwayat kejang karena badan panas. Keluarga
tidak ada riwayat sakit panas seprti epilepsi.

46
1.7 Riwayat kehamilan
1) Saat hamil anak D, Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol, hanya
minum vitamin dari dokter
2) tidak ada riwayat perdarahan saat kehamilan
1.8 Riwayat persalinan
Lahir spontan normal, ditolong bidan, langsung menangis kuat, tidak kebiruan,
BB lahir 3.350 gr, tinggi badan 48 cm, lingkar kepala 38 cm, tanpa kelainan
kongenital, ASI Ibu lancar.
1.9 riwayat psikososial
Anak dirawat sehari-hari oleh neneknya, anak lebih banyak digendong, menangis
dan takut bila melihat perawat
1.10 Riwayat tumbuh kembang
1) anak D latihan berjalan dengan pegangan merangkak, berbicara satu sampai
dua kata tidak jelas.
2) status gizi: berat badan 8,6 Kg, tinggi badan 70 cm, lingkar kepala 46 cm,
lingkar lengan 15 cm, turgor kulit baik, pertumbuhan rambut lebat hitam, gigi
susu atas berjumlah 7, dan yang di bawah berjumlah 5
3) tahap perkembangan anak menurut teori psikososial Erik Erikson
Anak D masuk pada tahap trust VS mistrus (kepercayaan dan kecurigaan)
Tahap ini masa oral. Anak sepenuhnya bergantung pada orang lain,
perkembangan rasa percaya yang dibentuk berdasarkan pada kualitas yang
merawat. Bila mengalami kegagalan menyebabkan bayi atau anak menjadi
takut.
4) teori kepribadian anak menurut teori psikososial Sigmund Freud
Anak D masuk pada fase oral. Pada fase ini daerah erogan yang paling
penting adalah mulut. Terjadi pada usia 0-1 tahun

47
1.11 ADL
1) Makanan dan cairan
Mulai makan makanan tambahan (bubur) 3 x sehari, minum susu formula,
sudah tidak minumASI mulai usia 3 bulan. Mulai badan panas makan sulit
tetapi minumnya masih banyak
2) Aktivitas istirahat
Saat sakit,anak rewel, sulit tidur, minta digendong dan anak kelihatan lemas
3) Eliminasi
Banyak kencing, ngompol, kencing kuning jernih, BAB mencret lembek
mulai hari ini (2 kali)
2. Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran
Komposmentis, nadi 120 x/mnt teratur, RR: 26 x/mnt, suhu 39,3C
2) Kepala
Tidak ada pembesaran kepala, fontanela belum menutup, tidak cekung, tidak
cembung
3) Mata
Tidak ada dilatasi pupil, pupil isokor 3/3, reaksi +/+, konjungtiva merah
4) Mulut
Mukosa lembab, tidak ada produksi saliva yang berlebihan, tidak sianosis,
tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil
5) Hidung
Tak ada pernapasan cuping hidung
6) Leher
Tak ada kaku kuduk
7) Ekstremitas
Tidak ada kelemahan ekstremitas

48
8) Skala kekuatan otot
5 5
5 5
Tidak ada sianosis pada jari tangan dan kaki, tidak ada kekakuan pada
ekstremitas
9) Dada
Pergerakan dada simetris, suara napas bronkovesikuler, ronchi -/-, wheezing-/-
10) Kulit dan wajah memerah, akral panas
Analisa data
No Data penunjang Etiologi Masalah
keperawatan
1 DS: Badan panas mulai hipertermi Resiko
pagi tidak turun, kejang kejang
1 kali, anak batuk pilek 2 berulang
hari
DO: S: 39,3 0 C
Nadi: 120 x/mnt
Hasil Lab:
- Leuko: 8,2 k/uL
- LED I: 53 ml/jam
2 DS: Ibu pasien Perubahan Ketakutan
mengatakan anak rewel lingkungan,
DO: anak rewel, prosedur
menangis dan takut saat perawatan
melihat perawat, minta di RS
digendong terus
3 DS: Ibu mengatakan Peningkatan Hipertermi
badan anak panas tidak laju
turun, sudah minum obat metabolisme

49
 paracetamol
DO: suhu: 39,3 0 C
Nadi: 120 x/mnt
RR: 26 x/menit
Akral panas, kulit dan
wajah memerah

2. Diagnosa Keperawatan
1) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme
2) Resiko kejang berulang berhubungan dengan hipertermi
3) Ketakutan pada anak berhubungan dengan perubahan lingkungan, prosedur
keperawatan di RS

3. Intervensi
DP 1:
Tujuan: hipertermi teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24
jam
Kriteria hasil:
Suhu tubuh normal 36,5-37,5 0 C
Akral hangat, tidak ada kemerahan pada kulit dan wajah
Intervensi:
1) Observasi nadi, suhu, pernapasan tiap jam
2) Batasi aktivitas anak
3) Berikan kompres dingin pada ketiak
4) Lepaska pakaian yang berlebihan
5) Anjurkan asupan cairan oral
6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antipiretik
7) Pantau terjadinya kejang yang berulang
8) Ajarkan pada keluarga mengukur suhu dan pemberian kompres

50
DP 2
Tujuan: tidak terjadi kejang berulang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam
Kriteria hasil:
Tidak terjadi kejang ulang
Suhu: 36,5-37,5 0 C
Nadi: 100-110 x/mnt
RR: 24-28 x/mnt
Kesadaran komposmentis
Intervensi:
1) Longgarkan pakaian
2) Berikan pakaian tipis yang mudah menyerap keringat
3) Observasi kejang dan TTV tiap 4 jam
4) Pasang sudib lidah pada saat terjadi kejang
5) Berikan HE pada orang tua mengenai penanganan kejang demam
6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi anti kejang

DP3
Ketakutan anak dapat terkontrol setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24
jam
Kriteria hasil: manifestasi rasa ketakutan dan ketegangan pada anak terkontrol dalam
waktu 1x24 jam
Intervensi:
1) Berikan perawatan pada anak dengan orang atau petugas kesehatan yang sama
2) Anjurkan orang tua untuk selalu menemani anak selama perawatan di RS
3) Libatkan orang tua dalam proses perawatan anak selama di RS
4) Jelaskan pada orang tua semua tindakan pemeriksaan dan pengobatan
5) Lakukan terapi bermain sebagai sarana untuk menyalurkan perasaannya
6) Jangan menggoda, mengangaap lucu perasaan takut pada anak
7) Berikan lingkungan yang terang dan aman bagi anak

51