FORMULIR REKONSILASIOBAT DAN DATA OBAT PASIEN YANG DIGUNAKAN

SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Tanggal Wawancara: Jam Pengiriman formulir ke farmasi:
Wawancar Tanggal :
a:
DAMPAK
ALERGI TERHADAP: MANIFESTASI ALERGI: RINGAN
SEDANG
BERAT
N NAMA OBAT (daftar obat yang DOSIS Obat digunakan Obat diteruskan
O digunakan ssaat masuk ruah sakit) (mg,ml, ATURAN RUTI JUMLAH saat dirawat? ketika keluar RS?
PAKAI OBAT
meg,gr,
NAMA GENERIK NAMA DAGANG unit Ya Tidak Ya Tidak

PROFESI NAMA & TANDA TANGAN TANGGAL

APOTEKER

PERAWAT

DOKTER

KELUARGA PASIEN
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Tanggal Wawancara: Waktu:. WIB Perawat Pengkaji...

Status Fungsional: Jalan Tanpa Bantuan Kursi roda Tempat Tidur Dorong jalan dengan bantuan

Keluhan Utama: Riwayat Alergi:

Riwayat Penyakit:

AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY / NEUROLOGICAL

Nadi : kuat lemah Respon:
Bebas Spontan
Alert Pain Verbal
CRT: <2 >2
Gargling Tachipneu
Warna Kulit : normal Pucat Kuning Unrespons
Stridor Dispneu
Pendarahan : Tidak ada Terkontrol
Wheezing Apneu
Pupil:
Tidak Terkontrol
Ronchi Ventilasi Mekanik Isokor Anisokor Pin Point
Turgor Kulit : Baik Buruk
Reruntubasi Memakai Ventilator
Midriasis

Reflek : /
:
GCS : E V M
TD: mmHg NADI : x/menit Pernafasan: x/menit Suhu:

BB: kg TB: cm

Muka: Belakang
Nyeri Luka Bakar

Ketrbatasan Gerak Gigitan

Deforitas Tusuk

Abrasi V/.A ppertu

Laserasi Petechiae

Kontusio Lainnya:..

PENILAIAN NYERI
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nyeri :( ) tidak ( ) ya
Skala nyeri :.....(intensitas 0-10)
Tidak Karakteristik :.
nyeri Ringan Sedang Berat Lokasi :
Durasi :
Frekuensi :x/hari (crescendo/decrescendo)

PENILAIAN RESIKO JATUH

Resiko Jatuh: ( ) Ya ( ) TIDAK
Malnutrisi Screening Tool (MST)

1. Apakah pasien ada penurunan BB dala 6 bulan terakhir?

Tidak skor :0
Skor:2
Tidak tahu/tidak yakin/raggu-ragu skor:1
skor:2
Bila ya,berapa kg penurunan BB nya? Skor:3
Skor:4

2. Apakah pasien ada keluhan kurang nafsu makan? Ya

Tidak

TOTAL SKOR GIZI:.. Nama :.tanggal ..
Tidak beresiko Alnutrisi
Beresiko malnutrisi
KEBUTUHAN EDUKASI
a. Apakah diburuhkan penerjemah: Tidak
b. Apakah pasien memerlukan edukasi: Tidak
Jika Yakebutuhan edukasi yang dibutuhkan:
Diagnosa dan manajemen obat-obatan
Diet dan Nutrisi lain lain:..
DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi
trakeobronkial atau leher,penadanya benda asing
pada jalan napas,secretb tertahan di saluran napas.
Resiko aspirasi b.d trauma wajah,mulut atau
leher,penurunan tingkat kesadaran,peningkatan
tekanan intrnkapsitas gastrik.
Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri,cedera pada
spinal,kelelahan otot pada pernapasan,kerusakan otot
rangka.
Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas
darah membawa oksigen,ketidakseimbangan
membran pertukaran kapiler dan alvelus.
Penurunan curah jantung b.d perubahan kekuatan
jantung dalam melawan konyraksi otot
jantung,penurunan isi sekuncup yang disebabkan oleh
masalah elektrofisiologis.
Ketidakefektifan perfungsi jaringan,(cerebral
cordiiopulmonary,renal,gastroininte,periphal)b.d
pemurunanpertukaran sel ,hipovelmia,penurunan
aliran darah bakteri.
Kekurangan/resiko kekurangan volume cairan b.d
kehilangan volume cairan aktif,kerusakan mekanisme
regulasi.
Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi
yang terganggu
Diare b.d penyalahgunaan laxaktive,proses
infeksi,melabsorpsi.
Retensi urine b.d obstruksi traktrus
urinarius,gangguan neurovasclural,trauma,hipertrofi
blader prostat.
Nyeri akut,kronis b.d dehidrasi,peningkatan
kecepatan ketidakmampuan fisik kronik.
Hipertemia b.d dehidrasi peningkatan
neuromuskuler,kehilangan integrasi struktur
tulang,penurunan kekuatan dan ketahanan tubuh.
Resiko onfeksi b.d prosedur invasif,kerusakan kulit
dan jaringan trauma,imuno supresi.kontipasi b.d
diet,asupan caran,tingkta aktivitas ,kebiasaandefekasi.
Resiko jatuh b.d penyakit,gangguan
keseimbangan,penurunan status mental,penggunaan
obat,alkohol.
Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan
dengan agresif.
Bila beresiko Malnutrisi: Sudah Konsul dengan ahli Gizi
Jam :
Ya (sebutkan.)
Ya
Perawatan Luka Rehabilitas Manajemen Nyeri
RENCNA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Lakukan manauver jaw trust,head tilt dan chin lift.
Keluarkan benda asing,lakukan
suction,erichotyroideectomy
Pasang, OPA,NPA,ETT,stabilisasi cervial(collar
brace)
Berikan bantuan napas buatan,ventilasi
mekanik,ventilasi dengan ventilator
Berikan o2 sesuai dengan kebutuhan melalui nasal
canula,masker.
Monitor Sa O2
Monitor tanda-tanda vital secara periodik
Monitor tingkat kesadaran secara periodik
Monitor EKG
Pasang infus,sampel darahcek AGD
Hentikan pendarahan,KIE banyak minum
Berikan posisi semi fowler
Passang dower cateter untuk monitor cairan
Berikan cairan intravena,cairan koloid ,arah atau
produk darah ksptuhan.
Pasang lander plasma
Kaji turgor kulit dan membrane mukosa mulut
Awasi tetesan cairan,berikan sesuai kebutuhan
Pasang NGT
Atasi nyeri delegatif pemberian analgetika,teknik
istraksi,relaksasi
Lakukan perawatan luka dengan teknik septic aseptic
Berikan kompres hangat
Berikan posisi semifowler bila tidak ada kontra
indikasi
Delegatif pemberian antiprietik
Monitor intake dan output cairan
Pasang pengaman,spalk,lakukan imobilisasi
Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dan
fraktur
Pastikan pengaman terpasang dan rem tempattidur
terkunci denan baik
Pasang gelang kuning pada pasien sebagai pennda
pasien perlu pengawasan
Lakukan pengikatan pasien,kolaborasi obatpenenang.
Medan ..................pukul..........................
Perawat yang melakukanpengkajian
......................................
Nama dan tanda tangan
 HARI TANGGAL -JAM PARAF PARAF HARI TANGGAL PARAF PARAF
DOKTER PERAWAT JAM DOKTER PERAWAT

FORMULIR INI HANYA UNTUK SATU DKTERHARAP GUNAKAN FORULIR INI LAIN UNTUK DOKTER YANG BERBEDA

Perawatan Visit(kunjungan) :Rp/Hari

Jenis Tarif Operasi :Pribadi Rumah sakit Perusahaan Staff RSRP
Operasi-Besar :Rp
-Sedang :Rp
-Kecil :Rp
Anasthesi :Rp
Dokter konsultan :Rp
Partus Biasa/Normal Rp

-Vakum Biopsy Rp
Lain-lain..:Rp.....
Date : Time: Dibuat Oleh: (Tanda tangan & nama Jelas)

Kepala Peraawat Dr.

JIKA DOKTER MEMBERITAHUKAN HONORNYA MELALUI TELEPON ATAUPUN SECARA LISAN,MOHON KEPADA
ST YANGN MENERIANYA MENULISKAN NAMA DAN TANDA TANGAN DI FORM INI UNTUK MEWAKILI DOKTER
 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
(dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap)
Tanggal Wawancara: Waktu:. WIB Ruangan:
Sumber dana:
Pasien Keluarga

Lainnya:
Keluhan Utama: Riwayat Alergi:

Riwayat Penyakit terdahulu:

a. Riwayat masuk RS, Tidak Ya,dengan sakit
Lamanya ..Hari, di Rs.
b. Riwayat Operasi: Tidak, ya,jenisnya:
c. Riwayat penyakit: jantung Hipertensi DM I/II
Gangguan jiwa Eplillepsi Stroke TBC
Lain lain..

1. Tanda Vital Masalah Keperawatan

1. Gangguan Termoregulasi:
TD:../..mmHg Nadi :..X/mnt Hipoteri/Hipetermi
RR:.x/mnt TB:.cm
Suhu :
BB:.kg
Kesadaran :

Compos Mentis Apatis Somnolen Soporocoa

Koma

PENILAIAN NYERI
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nyeri :( ) tidak ( ) ya
Skala nyeri :.....(intensitas 0-10)
Tidak Karakteristik :.
nyeri Ringan Sedang Berat Lokasi :
Durasi :
Frekuensi :x/hari (crescendo/decrescendo)

nyeri hilang,dengam:
Minum Obat Istrahat Mendengarkan Musik Berubah Posisi /Tidur

Lain ain,Sebutkan.

2. Aktivasi ,latihan dan Istrahat Masalah Keperawatan

1. Inteloransi Aktivitas
-Keterbatasan gerak: Ya Tidak 2. Resiko jatuh/cedera
3. Habatan/gangguan obilitas fisik
Nyeri otot Kaku Otot Lemah otot 4. Gangguan pola tidur

Nyeri sendi Bengkak sendi

Inkoordinasi Parase/Paralise dibagian

Kelemahan Amputasi Deformitas

- Lama tidur
- Mala:.jam,siang:jam
- Kesulitan tidur: Ya Tidak
 3. Malnutrisi Screening Tool (MST) Masalah keperawatan
1. Gangguan /resiko
1. Apakah pasien ada penurunan BB dala 6 bulan terakhir? pemenuhan nutrisi
Tidak Skor :0 kurang dari kebutuhan
Tidak tahu/tidak yakin/ragu-rgu Skor :2 2. Gangguan /resiko
Bila ya,berapa kg penurunan BB nya? 1-5 kg Skor :1 peenuhan nutrisi dari
60\-10 kg Skor :2 kebutuhan
11-15 kg Skor :3
>15 kg Skor :4
2. Apakah pasien ada keluhan kurang nafsu makan ? Ya 0
Tidak 1
TOTAL SKOR GIZI:.. Bila beresiko Malnutrisi: Sudah konsul dengan ahli
gizi
0-1 = tidak beresiko Malnutrisi Nama
.>2 Beresiko Malnutrisi :..tanggal
Jam :

4 Perawatan Diri Masalah Keperwatan

Isi format pengkajian status fungsional Barthel Indeks 1. Defenisi perawat diri:
Mandiri Toileting /Bathing/Feeding/Dressing
Ketergantungan ringan
Ketergantungan sedang
Ketergantungan berat
Ketergantungan total

5 sistem Pernapasan Masalah Keperwatan

a. Septum nasi: simetris tidak simetris 1. Gangguan pola nafas
b. Bentuk dada: simetris asimetris barrel chest 2. Bersihkan jalan nafas tidak efektif
Funnel chest Pigeons chest 3. Ganggua pertukaran gas
c. RR:...............................................
d. Sesak : Ya Tidak
e. Sianosis : Ya Tidak
f. Batuk : produktif tidak produktif
Sekret :.................... Konsistensi:............................
Warna :.................... Bau:........................................
g. Pola nafas /irama: Teratur Tidak teratur
h. Jeni pernafasan; Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes
i. Pernapasan cuping hidung: Ada Tiak ada
j. Jenis suara Vasiculer Ronchi D/S Wheezing D/S
k. Alat bantu nafas: Ya Tidak
Flow O2, Liter/menit
Nasal canule, Sungkup , Re-Breathing Mask
l. Pengunaan WD:
Jenis cairan :
Jumlah cairan :
Undulasi :
Tekanan :
m. Trakeostomy : Ya Tiak

6 Sistem Kardiovaskuler Masalah Keperwatan

a. Kunjungtiva pucat: Ya Tidak 1. Penurunan curah jantung
b. Bunyi jantung: Normal Murmur Gallop 2. intoleransi aktivitas
Lain-lain 3. perfusi jaringan tidak efektif
c. Irama jantung: Reguler Ireguler S1/S2 Tunggal 4. ansietes
d. Dispnoe: Ya Tidak
e. Ortopnoe: Ya Tidak
f. Akral Dingin: Ya Tidak
g. Kulit pucat : Ya Tidak
h. Edema : Ya Tidak
i. Distensi vena jugularis: Ya Tidak
7 sistem Persarafan Masalah Keperwatan
a. kesadaran : composmentis apatis somnolen 1. Gangguan perfungsi jarngan
Serebel
sopor koma 2. Kelemahan
3. Resiko cedera/jatuh
4. Hipertemi
5. Konfusi kronik
GCS :
b. Refleksi fisiologis : patella triceps biceps
c. Refleksi fisiologis : babinsky budzinsky kering
d. Pemeriksaan saraf Kranial:
N1 Normal Tidak Ket.......................
N2 Normal Tidak Ket.......................
N3 Normal Tidak Ket.......................
N4 Normal Tidak Ket.......................
N5 Normal Tidak Ket.......................
N6 Normal Tidak Ket.......................
N7 Normal Tidak Ket.......................
N8 Normal Tidak Ket.......................
N9 Normal Tidak Ket.......................
N10 Normal Tidak Ket.......................
N11 Normal Tidak Ket.......................
N12 Normal Tidak Ket.......................
e. Riwayat kejang : Ya Tidak
Jika Ya,kapan........................,lama kejang:.............................
8 Sistem Penglihatan Masalah Keperwatan
a. Mata : Simetris Asimetris 1. Gangguan persepsi sensori:
b. Pupil : isokor Anisokor Midriasis Penglihatan
Miosis 2. Resiko Trauma
c. Refleks cahaya : positif Negatif
d. sclera : Anikterus Ikteru
e. konjungtiva : pucat Merah Muda
f. Palpebra : Edema Tidak
g. Pergerakan Bola Mata : ada tidak ada
h. Strabismus : p Ada Tidak
i. Refleks cahaya : Ada Tidak
j. Massa: Ada Tidak

9 Sistem Penglihatan dan Pendengaran Masalah Keperwatan

1. Penghidung 1. Gangguan persepsi sensori:
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi: Penciuman
Simetris Asimetris 2. Gangguan persepsi sensori:
Pendengaran
b. Mukosa: Lembab Kering 3. Hambatan komunikasi verbal

c. Sekret: Jernih purulen

d. Massa : Ada Tidak

2. Pendengaran
a. Bentuk telinga: Simetris Asimetris
b. Massa : Ada Tidak
c. Benda Asing: ada tidak
d. Sekret : Tidak Ada dan berbau
e. Alat bantu: Ya Tidak

9 Sistem Pencernaan Masalah Keperwatan

a. Mulut: Bersih Kotor 1. gangguan pola eliminasi BAB:
b. Mukosa mulut: Lembab kering merah konsipasi
Stomatis 2. gangguan pola eliminasi BAB:Diare
c. Tenggorokan : nyeri telan sulit menelan
Pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen : Supel Tegang Nyeri tekan 3. gangguan menelan
- Pembesaran hepar: Ya Tidak
- Pembesaran Lien : Ya Tidak 4. gangguan membran mukosa
- Ascites : Ya Tidak
- drain:
jumlah:...............................
warna:................................
kondisi area sekitar insersi:......................................