Anda di halaman 1dari 24

A.

Pengkajian

Tanggal pengkajian : 10 Maret 2015

Tanggal masuk : 5 Maret 2015

No. CM : 10.30.84

Ruang Rawat : RIPD

1. Identitas

a. Klien

Nama : Tn. R

Umur : 23 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Status Perkawinan : Belum kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Pendidikan : SMA

Alamat : Semarang

b. Penanggung jawab

Nama : Tn. M

Umur : 49 tahun

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : swasta

Hub. dengan klien: Paman

Alamat : Semarang

2. Alasan Masuk
Keluarga mengatakan, klien 10 hari pasien mulai diam, bicara kacau, susah tidur, mandi

harus di suruh, 1 hari membentur badannya ke tembok, mengancam bapaknya

dan membentak. Kemudian oleh keluarga di bawa ke UGD RSJD dr. Amino Gondho Hutomo

dan di rawat diruang RIPD .

3. Faktor Predisposisi

Klien rawat inap pertama kali di RSJD Dr Amino Gondohutomo Semarang. 10 hari

pasien mulai diam, bicara kacau, susah tidur, mandi harus di suruh, 1 hari membentur

badannya ke tembok, mengancam bapaknya dan membentak. Keluarga pasien mengatakan dulu

pasien adalah seorang pemabuk. Keluarga pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada

yang mengalami gangguan jiwa.

4. Pemeriksaan fisik

a. Tanda tanda vital

TD : 110/70 mmHg Suhu : 36,5 C

Nadi : 80 x/menit RR : 18 x/menit

b. Antropometri

Berat badan : 50 kg Tinggi badan : 159 cm

c. Keluhan fisik : tidak ada keluhan


5. Psikososial

a. Genogram

Keterangan :
= Laki-laki
= perempuan
= tinggal serumah
= klien
= orang terdekat

Dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti klien, klien tinggal

serumah dengan kedua orang tua dan seorang adik perempuannya, hubungan dengan anggota

keluarga baik, komunikasi terbuka, jika ada masalah pengambil keputusan adalah ayah klien

sebagai kepala rumah tangga.

b. Konsep Diri

1) Citra Diri
Klien merasa puas dengan anggota tubuhnya yang normal, terutama bentuk tubuh.

2) Identitas Diri

Klien Mengatakan dia seorang perempuan berusia 23 tahun, belum menikah, belum

memiliki pekerjaan tetap.

3) Peran Diri

Klien aktif dalam mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperti gotong royong dan pemuda.

4) Ideal Diri

Klien mengatakan menerima statusnya sebagai seorang anak, dan ingin cepat pulang dan
bebas biar bisa bekerja dan menjadi orang sukses.

5) Harga Diri

Klien mengatakan hubungan yang paling dekat, di sayang dan dapat di percaya adalah
ibunya.

Masalah Keperawatan : koping individu tidak efektive

c. Hubungan Sosial

a) Orang yang terdekat


Klien mengatakan mengatakan mempunyai orang yang berarti yaitu ibunya, apabila ada masalah
klien memilih diam diri dan memendamnya. Didalam keluarganya ibu adalah orang yang
dipercaya oleh klien.
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
Keluarga klien mengatakan dalam masyarakat klien mengikuti kegiatan gotong royong,, pemuda.
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Keluarga klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, setelah di
rumah sakit hubungan klien dengan klien yang satu tidak ada masalah.
d. Spiritual

Klien beragama islam, Klien saat di rumah sakit tidak rutin beribadah.

6. Status Mental

a. Penampilan Klien

Kebersihan dan kerapian cukup terawat, kebersihan kulit terjaga, gigi dan mulut tampak

bersih.

b. Pembicaraan

Kontak mata klien tidak bisa dipertahankan,mata melotot, bicara kacau, klien berbicara

berbelit-belit tetapi dapat menjawab pertanyaan perawat.

c. Aktivitas Motorik

Klien gelisah, tidak bisa tenang, klien suka mondar-mandir, dan tangan mengepal.

d. Alam Perasaan

Alam perasaan klien sesuai dengan keadaan.

e. Afek

Emosi klien terlihat labil

f. Interaksi Selama Wawancara

Kontak mata tidak dapat dipertahankan, tatapan mata tajam, suara keras, muka memerah

dan tangan mengepal.

g. Persepsi

Sampai saat dikaji klien mengatakan tidak mendengarkan suara-suara.

h. Proses Pikir
Klien berbicara berbelit-belit tetapi dapat menjawab pertanyaan perawat ( Sirkumstansial ).

i. Tingkat kesadaran

Klien tampak bingung, orientasi terhadap orang, waktu dan tempat sesuai.

j. Memori

Klien ingat yang membawanya ke RSJ, klien masih ingat siapa saja saudaranya.

k. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Klien dapat berhitung sederhana 5+5=10, 2x5=10

l. Kemampuan penilaian

Klien dapat mengambil keputusan sederhana seperti menentukan untuk makan atau mandi

terlebih dahulu.

m. Daya Tilik diri

Klien tahu bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh.

7. Mekanisme Koping

Klien mengatakan jika ada masalah klien memendamnya sendiri dan berusaha

menyelesaikannya sendiri, klien mampu berkomunikasi dengan orang lain.

8. Aspek Medis

Diagnosa medis

Therapy
9. Daftar Masalah Dan Pohon Masalah

a. Daftar masalah:

1) Prilaku kekerasan
2) Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
3) Disstres spiritual
4) Deficit perawatan diri

b. Pohon masalah

Akibat Resiko menciderai diri dan orang lain

Cord Problem Perilaku kekerasan

Penyebab Koping Individu Tidak Efektif

Analisa Data
MASALAH
No DATA FOKUS TTD
KEPERAWATAN

1. Subyektif : Perilaku kekerasan

- Keluarga mengatakan klien di

rumah suka menyendiri, jika

keinginan klien tidak terpenuhi klien

bicara dengan nada keras dan kasar,

marah marah, mengancam dan

mengumpat dengan kata-kata kotor.

Obyektif :
- Kontak mata tidak bisa

dipertahankan, Tatapan mata tajam

- Bicara cepat dan suara keras

- Gelisah

- muka memerah

- tangan mengepal.

2. Subyektif: Koping Individu


- klien mengatakan saat mempunyai
Tidak Efektif
masalah dipendam sendiri, tidak

mau bercerita.

Obyektif:

- pasien tidak banyak bicara, pasien

berdiam diri

Deficit perawatan diri

Subyektif :

- klien tidak mau mandi.

Obyektif :

- klien tampak kotor, rambut tidak

rapi.
A. Diagnosa Keperawatan

1. Perilaku Kekerasan

2. Deficit perawatan diri.

B. Prioritas Keperawatan

1. Perilaku kekerasan
C. Intervensi

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN RISIKO PERILAKU


KEKERASAN
Nama Klien : ................................... Dx Medis :
..............................
No CM : .................................... Ruangan :
..............................
No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Interven
Risiko TUM : 1. Setelah ...X pertemuan klien 1. Bina hubungan saling perca
Perilaku klien dapat menunjukan tanda-tanda Beri salam setiap berinterak
Kekerasan mengontrol perilaku percaya kepada perawat : Perkenalkan nama, nama pa
kekerasan o Wajah cerah, tersenyum tujuan perawat berinteraksi
o Mau berkenalan Tanyakan dan panggil nama
TUK : o Ada kontak mata Tunjukan sikap empati, juju
1. Klien dapat o Bersedia menceritakan setiap kali berinteraksi
membina hubungan perasaan Tanyakan perasaan klien dan
saling percaya dihadapi klien
Buat kontrak interaksi yang
Dengarkan dengan penuh pe
perasaan klien
2. Klien dapat 2. Setelah ....X pertemuan klien2. Bantu klien mengungkapka
mengidentifikasi menceritakan penyebab marahnya :
penyebab perilaku perilaku kekerasan yang Motivasi klien untuk mence
kekerasan yang dilakukannya : rasa kesal atau jengkelnya
dilakukannya o Menceritakan penyebab Dengarkan tanpa menyela at
perasaan jengkel/kesal baik penilaian setiap unkapan pe
dari diri sendiri maupun
lingkungannya
3. Klien dapat 3. Setelah ...X pertemuan klien 3. Bantu klien mengungkapka
mengidentifikasi menceritakan tanda-tanda perilaku kekerasan yang dia
tanda-tanda perilaku saat terjadi perilaku Motivasi klien menceritakan
kekerasan kekerasan tanda fisik) saat perilaku ke
o Tanda fisik :mata merah, Motivasi klien menceritakan
tangan mengepal, ekspresi (tanda-tanda emosional) saa
tegang, dan lain-lain kekerasan
o Tanda emosional : perasaan Motivasi klien menceritakan
marah, jengkel, bicara kasar. dengan orang lain (tanda-ta
o Tanda sosial : bermusuhan terjadi perilaku kekerasan
yang dialami saat terjadi
perilaku kekerasan
4. Klien dapat 4. Setelah ...X pertemuan klien 4. Diskusikan dengan klien pe
mengidentifikasi menjelaskan : yang dilakukannya selama i
jenis perilaku o Jenis-jenis ekspresi Motivasi klien menceritakan
kekerasan yang kemarahan yang selama ini kekerasan yang selama ini p
pernah dilakukannya telah dilakukannya Motivasi klien menceritakan
o Perasaannya saat melakukan setelah tindak kekerasan ter
kekerasan Diskusikan apakah dengan t
o Efektifitas cara yang dipakai yang dilakukannya masalah
dalam menyelesaiakan teratasi
masalah
5. Klien dapat 5. Setelah ...X pertemuan klien 5. Diskusikan dengan klien ak
mengidentifikasi menjelaskan: (kerugian) cara yang dilaku
akibat perilaku o Diri sendiri : luka, dijauhi Diri sendiri
kekerasan teman, dll Orang lain/keluarga
o Orang lain/keluarga : luka, Lingkungan
tersinggung, ketakutan, dll
o Lingkungan : barang atau
benda rusak, dll
6. klien dapat 6. setelah ....X pertemuan klien 6. diskusikan dengan klien ;
mengidentifikasi : apakah klien mau mempelaj
cara konstruktif o menjelaskan cara-cara sehat mengungkapkan marah yan
dalam mengungkapkan marah jelaskan berbagai alternatif p
mengungkapkan mengungkapkan marah sela
kemarahan kekerasan yang diketahui k
jelaskan cara-cara sehat untu
marah
cara fisik : nafas dalam, puk
olahraga
verbal : mengungkapkan bah
kesal kepada orang lain
sosial : latihan asertif denga
spiritual : sembahyang/doa,
sesuai keyakinan agamanya
7. klien dapat 7. setelah ....X pertemuan klien 7. 1 Diskusikan cara yang mu
mendemonstrasikan memperagakan cara anjurkan klien memilih cara
cara mengontrol mengontrol perilaku untuk mengungkapkan kem
perilaku kekerasan kekerasan 7.2 latih klien melaksanakan ca
o fisik : tarik nafas dalam, peragakan caramelaksanakan
memukul bantal/ kasur jelaskan manfaat cara tersebu
o verbal : mengungkapkan anjurkan klien menirukan pe
perasaan kesal/jengkel pada dilakukan
orang lain tanpa menyakiti beri penguatan pada klien, pe
o spiritual : dzikir/ doa, meditasi masih belum sempurna
sesuai agamanya 7.3 anjurkan klien menggunaka
dilatih saat marah/jengkel
8. klien mendapatkan 8. Setelah ...X pertemuan 8. 1 diskusikan pentingnya pe
dukungan keluarga keluarga : sebagai pendukung klien m
untuk mengontrol o Menjelaskan cara merawat kekerasan
perilaku kekerasan klien dengan perilaku 8.2 diskusikan potensi keluarga
kekerasan klien mengatasi perilaku ke
o Mengungkapkan rasa puas 8.3 jelaskan pengertian, penyeb
dalam merawat klien merawat klien perilaku kek
dilaksanakan oleh keluarga
8.4 peragakan cara merawat kl
perilaku kekerasan)
8.5 beri kesempatan keluarga u
ulang
8.6 beri pujian kepada keluarga
8.7 tanyakan perasaan keluarga
cara yang dilatihkan
9. klien menggunakan 9. 1 Setelah ...X pertemuan 9. 1 jelaskan manfaat menggu
obat sesuai program klien menjelaskan : teratur dan kerugian jika tid
yang telah o Manfaat minum obat obat
ditetapkan o Kerugian tidak minum obat 9.2 jelaskan kepada klien :
o Nama obat jenis obat (nama, warna dan
o Bentuk dan warna obat dosis yang tepat untuk klien
o Dosis yang diberikan waktu pemakaian
kepadanya cara pemakaian
o Waktu pemakaian efek yang dirasakan klien
o Cara pemakaian efek yang 9.3 anjurkan klien :
dirasakan minta dan menggunakan oba
9.2 Setelah ...X pertemuan lapor ke perawat/dokter jika
klien menggunakan obat yang tidak biasa
sesuai program bari pujian terhadap kedisipl
menggunakan obat
D. Implementasi

NoDx Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD


1 Selasa, S: Djati

10 maret 2015 Jam 09.00 WIB

Jam 09.00 WIB - Klien klien diam.

- Membina hubungan saling - Klien tidak mau menjawab nama dan asal.
percaya - Klien mengatakan jika kesal/jengkel,

- Mendiskusikan tentang jantungnya berdebar-debar, kepalanya pusing,

penyebab marah muka merah, mata melotot

- Mengidentifikasi tanda dan - Klien mengatakan capek, pusing, malas

gejala marah ngobrol dan ingin ke kamar

Jam 12.30 WIB Jam 12.30 WIB

- Memvalidasi perasaan dan - Klien mengatakan jika marah yang dilakukan

masalah klien teriak-teriak

- Mengidentifikasi marah O :

yang dilakukan Jam 09.00 WIB

- Mendiskusikan akibat marah - Kontak mata tidak bisa dipertahankan, Tatapan

- Mengajarkan cara mata tajam

mengontrol marah - Bicara cepat, bicara kacau dan nada keras.

- Melatih cara mengontrol - Klien tampak gelisah

marah fisik 1 (nafas dalam) - Tangan mengepal

- Membimbing klien - Klien meminta perbincangan di akhiri dan

menuliskan kegiatan ke langsung meninggalkan perawat

dalam jadwal kegiatan harian Jam 12.30 WIB

- Kontak mata tidak bisa dipertahankan, Tatapan

mata tajam

- Bicara cepat, bicara kacau.

- Klien tampak gelisah


- Tangan mengepal

A:

Secara kognitif klien belum mampu mengontrol

marah dengan baik,

P:

Perawat :

Evaluasi BHSP, penyebab, tanda dan gejala,

marah yang dilakukan, bantu klien mengenal

marah, dan melatih cara mengontrol marah

yang asertif

Klien :

Terapkan cara mengontrol marah yang telah

diajarkan, masukan kedalam jadwal kegiatan

harian

1 Rabu, S:

11 Maret 2015 Jam 09.00 WIB

Jam 09.00 WIB - Klien mengatakan perasaanya hari ini jengkel.

- Menanyakan perasaan klien Keinginan harus terpenuhi dan tidak bisa

- Membina hubungan saling ditahan.

percaya - Klien mengatakan nama saya Tn.R dan asal

- Mendiskusikan tentang semarang.


penyebab marah - Klien mengatakan jika kesal/jengkel,

- Mengidentifikasi tanda dan jantungnya berdebar-debar, kepalanya pusing,

gejala marah muka merah, mata melotot

Jam 12.30 Jam 12.30 WIB

- Memvalidasi perasaan dan - Klien mengatakan sudah merasa lebih tenang

masalah klien dan mau melanjutkan perbincangan

- Mengidentifikasi marah - Klien mengatakan jika marah yang dilakukan

yang dilakukan teriak-teriak, memarahi semua orang,

- Mendiskusikan akibat marah mengancam, mengumpat dengan kata-kata

- Mengajarkan cara kotor

mengontrol marah - Klien mengatakan jika marah akibatnya

- Melatih cara mengontrol dikurung di dalam kamar, di jauhi orang-orang

marah fisik 1 (nafas dalam) dan akhirnya dibawa ke RSJ

- Membimbing klien - Klien mengatakan mau mencoba cara

menuliskan kegiatan ke mengontrol marah fisik 1 (nafas dalam)

dalam jadwal kegiatan harian - Klien mengatakan akan memasukan ke jadwal

kegiatan harian

O:

Jam 09.00 WIB

- Kontak mata tidak bisa dipertahankan, Tatapan

mata tajam

- Bicara cepat, nada bicara keras


- Klien tampak gelisah

- Tangan mengepal

- Klien meminta perbincangan di akhiri dan

langsung meninggalkan perawat

Jam 12.30 WIB

- Klien tampak lebih tenang dan mau

melanjutkan perbincangan untuk mengontrol

marah

- Klien mengungkapkan perasaanya

- Klien mau mencoba cara mengontrol marah

(nafas dalam) yang diajarkan perawat dan

memasukan kedalam jadwal kegiatan harian

A:

Secara kognitif klien belum mampu mengontrol

marah dengan baik,

P:

Perawat :

Evaluasi penyebab, tanda dan gejala, marah

yang dilakukan, bantu klien mengenal marah,

dan melatih cara mengontrol marah yang asertif

Klien :

Terapkan cara mengontrol marah yang telah

diajarkan, masukan kedalam jadwal kegiatan


harian

1 Kamis, S:

12 Maret 2015 Jam 09.00 WIB

Jam 09.00 WIB - Klien mengatakan perasaanya hari ini senang

- Menanyakan perasaan klien dan tidak jengkel

- Memvalidasi masalah dan - Klien mengatakan sudah berlatih mengontrol

latihan sebelumnya marah dengan cara nafas dalam dan memasukan

- Melatih cara mengontrol ke dalam jadwal kegiatan harian

marah fisik 2 (pukul bantal, - Klien mengatakan mau berlatih cara

kasur atau konversi energi) mengontrol marah yang lain, yaitu pukul bantal

- Membimbing klien dan memasukkan kedalam jadwal kegiatan

memasukan kedalam jadwal harian

kegiatan harian Jam 12.30 WIB

Jam 12.30 - Klien mengatakan jika jengkel akan tarik nafas

- Memvalidasi masalah dan dalam dan pukul bantal, dan tidak akan marah-

latihan sebelumnya marah agar tidak dikurung dan di jauhi teman-

- Menjelaskan cara teman.

mengontrol marah dengan - Klien mengatakan sudah berlatih mengontrol

minum obat (prinsip 5 benar emosinya dengan cara tarik nafas dalam pukul

minum obat) bantal

Membimbing klien - Klien mengatakan minum obat harus teratur

memasukan kedalam jadwal agar cepat sembuh dan tidak marah-marah


kegiatan harian - Klien mengatakan akan memasukan ke jadwal

kegiatan harian

O:

- Klien tampak tenang.

- Klien tampak antusias dan mempraktekan cara

mengontrol marah (nafas dalam dan pukul

bantal)

- Klien mau minum obat

- Klien menulis di jadwal kegiatan harian

A:

- Kemampuan kognitif dan psikomotor klien

sudah menunjukan perkembangan.

P:

Perawat :

- Evaluasi kemampuan klien mengontrol marah

baik secara kognitif maupun psikomotor

- Latih cara mengontrol marah yang asertif

- Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi

pencegahan perilaku kekerasan

Klien :

- Ulang kembali apa yang telah didiskusikan dan

diajarkan
- Lakukan yang telah diajarkan jika merasa

jengkel/marah

Masukan kedalam jadwal kegiatan harian

Jumat, S:

13 Maret 2015 Jam 09.00 WIB

Jam 09.00 WIB - Klien mengatakan jika marah/jengkel klien

- Memvalidasi masalah dan tarik nafas dalam dan pukul bantal

latihan sebelumnya - Klien mengatakan sudah minum obat

- Melatih klien cara - Klien mengatakan mau berlatih cara

mengontrol marah secara mengontrol marah dengan cara verbal

verbal (meminta, menolak (meminta, menolak, dan mengungkapkan secara

dan mengungkapkan secara baik)

baik) Jam 10.15 WIB

Jam 10.15 WIB - Klien mengatakan senang mengikuti TAK

- Mengikut sertakan klien Jam 11.50 WIB

dalam TAK stimulasi - Klien mengatakan mau diajarkan cara

persepsi pencegahan perilaku mengontrol marah dengan cara spiritual

kekerasan (berdoa, berwudhu, sholat)

Jam 11.50 WIB - Klien mengatakan akan memasukan kedalam

- Melatih pasien cara jadwal kegiatan harian

mengontrol marah secara O :

spiritual (berdoa, berwudhu, - Klien tampak tenang

sholat)
- Membimbing klien - Klien tampak mengungkapkan apa yang telah

memasukan ke dalam jadwal diajarkan sebelumnya

kegiatan harian - Klien mencoba cara mengontrol marah secara

verbal (meminta, menolak dan mengungkapkan

secara baik)

- Klien mengikuti TAK

- Klien menulis dijadwal kegiatan harian

A:

Kemampuan klien sudah sampai pada tahapan

kognitif, psikomotor dan afektif.

P:

Perawat :

- Evaluasi kemampuan kognitif dan psikomotor

klien

- Evaluasi sejauhmana tingkat kemampuan klien

mengontrol marah

Klien :

- Lakukan cara mengatasi masalah secara asertif

dan cara mengontrol marah yang telah diajarkan

- Masukkan kedalam jadwal kegiatan harian


E. Catatan Perkembangan

No.
Catatan Perkembangan TTD
Dx
1 Sabtu, 14 Maret 2015

Jam 11.00 WIB

S:

- Klien mengatakan sudah bisa mengontrol marah

- Klien mengatakan sudah tidak jengkel

- Klien mengatakan jika merasa jengkel dirinya akan

melakukan cara mengontrol marah yang telah diajarkan

perawat yaitu tarik nafas dalam dan pukul bantal

- Klien mengatakan akan meminta, menolak dan

mengungkapkan sesuatu dengan baik tanpa marah-marah

- Klien mengatakan akan minum obat teratur

- Klien mengatakan sekarang sering berdoa dan sholat

O:

- Klien tampak tenang,

- Wajah sudah tidak tegang,

- Nada bicara tidak keras,

A:

Secara umum kemampuan klien sudah baik karena sudah


sampai ke tahapan kognitif, psikomotor dan afektif.

P:

Perawat :

- Pertahankan cara mengungkapkan marah secara asertif

- Pertahankan kemampuan kognitif, psikomotor dan afektif

klien

Klien :

- Lakukan apa yang telah diajarkan perawat

- Ungkapkan marah secara asertif

Masukan kedalam jadwal kegiatan harian