Perihal : Permohonan Pengukuran Tanah

Kepada.
Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Way Kanan
di-
Blambangan Umpu

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................................................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................................................
Alamat : Jl. ....................................................................... RT. ............ RW. .............. No. ............
Kampung Gunung Sari Kecamatan Gunung Labuhan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan pengukuran tanah dalam rangka :
*) Pemisahan/Pemecahan/Penggabungan/Pengembalian Batas/Mengetahui Luas/ ..................................
Sejumlah ......................................... bidang, dengan luas ..................................................... M2
Yang terletak di :
Jalan : ...........................................................................................................................................
Kampung : Gunung Sari
Kecamatan : Gunung Labuhan
Kondisi saat ini di atas bidang tanah tersebut ............................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Sebagai kelengkapan permohonan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP/ KK
2. a) Fotocopy Surat Keterangan Jual Beli
b) Fotocopy Surat Keterangan Hibah
c) Fotocopy Surat Keterangan Waris
3. Fotocopy Sporadik
4. Fotocopy Surat Keterangan Tua-Tua Kampung
5. Fotocopy Pernyataan Pemilik
6. Fotocopy Lunas PBB

Saya menyatakan pula bahwa bahan-bahan dan keterangan yang disampaikan tersebut di atas adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan, serta tanah dimaksud tidak dalam sengketa dengan pihak lain
dan saya bersedia mentaati dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

Blambangan Umpu, ................................. 2016

Pemohon/ Kuasa Pemohon *)

( ............................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................

Umur : ..........................................................

Pekerjaan : ..........................................................

Alamat : ..........................................................

Selaku pemohon pengukuran dan pemilikan tanah yang terletak di

Jalan/ Blok : .........................................................

Kampung : Gunung Sari

Kecamatan : Gunung Labuhan

Kabupaten : Way Kanan

Seluas : ............................

Menyatakan bahwa :
1. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak .......................... buah
dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang bersangkutan
2. Tanda-tanda batas tersebut terbuat dari Beton/ Besi/ Kayu.
3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau diperjual
belikan dan tidak dalam keadaan sengketa.

Demikian pernyataan dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran Kepada Kantor Pertanahan
Kabupaten Way Kanan.

Blambangan Umpu, ...................................

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6.000

( ...............................................)
 KepadaYth,
Bapak Kepala Badan Pertanahan
Nasional Republik Indonesia
di Jakarta
PERMOHONAN HAK MILIK up.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Way Kanan
di Blambanganumpu

Yang bertanda tan an dib wah ini .................................................................................................. alamat

Kampung Gunung Sari, Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama ......................................................., dengan ini mengajukan permohonan Hak
Milik dengan keterangan sebagai berikut :
__________________________________________________________________________________
A. MENGENAI DIRI PEMOHON
1. Nama dan Umur : .....................................................................................
2. Kewarganegaraan dan / atau Kartu
Penduduk (KTP) atau pun surat-surat
Bukti identitas Iainnya : .....................................................................................
3. Pekerjaan/Jabatan : .....................................................................................
4. Tempat tinggal/Kedudukan :

5. Susunan keluarga istri :

6. Anak yang masih menjadi tanggungan : a.
b.
c.
7. Akte Pendirian/Peraturan Badan Hukum :
Tgl/Nomor/Peraturan Pendirian Tgl
Nomor Keputusan Menteri Dalam
Negeri/Kehakiman
__________________________________________________________________________________
B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON
1. Letaknya : Jalan : ...........................................
Kelurahan/Desa/Kampung : Gunung Sari
Kecamatan : Gunung Labuhan
Kabupaten : Way Kanan
Provinsi : Lampung

2. Luasnya : ................ M2
Surat Ukur/ Gambar Situasi Tgl ............ Nomor ..............
3. Batas-batas : Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

4. Status Tanah : Tanah Negara Bekas ..................

Hak ..............., Sertipikat
(Hak yang melekat diatas Tanah)
5. Jenis dan Keadaan Tanah :
6. Dasar Penguasaan :
(Siapa yang menguasai sekarang kalau
Permohonan Apa dasarnya sebutkan
tanggal/ nomor aktenya secara beruntun)

7. Rencana Penggunaannya :
C. TANAH LAIN YANG DIKUASAI PEMOHON

(sebutkan Status Tanah, luas dan letaknya

Dengan menunjuk : 1. ............................................
Kabupaten/Kotanya saja)
2. ............................................

3. ............................................

D. SURAT-SURAT LAIN YANG DILAMPIRKAN

1. Foto Copy KTP/ Surat Bukti Kewarga Negaraan Indonesia/
Surat Bukti ldentitas Lainnya : ................................................
2. Foto copy akta atau
Peraturan Pendirian badan Hukum dan Pengesahannya : ................................................
3. Sertipikat, girik, surat kapling, surat-surat bukti pelepasan
Hak dan pelunasan tanah dan rumah yang telah dibeli dari
Pemerintah, akta PPAT, Akta Pelepasan Hak, putusan
Pengadilan, surat-surat bukti perolehan hak Iainnya : ................................................
4. Salinan Surat Ukur/ Gambar Situasi : Tanggal ............ Nomor .........
5. IMB : Tanggal ............ Nomor .........
6. Foto copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dari lnstansi : Tanggal ............ Nomor .........
7. Foto copy Surat Rekomendasi dari Departemen
Luar Negeri : Tanggal ............ Nomor .........
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah (untuk lnstansi) : Tanggal ............ Nomor .........
9. Surat Pernyataan pemohon mengenai jumlah bidang,
Luas dan status tanah yang dimiliki : Tanggal ............ Nomor .........
10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari lnstansi : Tanggal ............ Nomor .........
11. Surat Penunjukan atau penyerahan tanah dari pemerintah : Tanggal ............ Nomor .........
12. Surat rencana Penguasaan Tanah Jangka
Pendek dan Jangka Panjang : Tanggal ............ Nomor .........
13. Surat Pernyataan atau Bukti bahwa seluruh
Modalnya dimiliki oleh Pemerintah : Tanggal ............ Nomor .........
14. Surat-Surat Lain : Tanggal ............ Nomor .........
__________________________________________________________________________________
Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah.

Gunung Sari, ........................................

( .................................................... )
Catatan : Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Umur : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat : Kampung Gunung Sari Kecamatan Gunung Labuhan
Kabupaten Way Kanan

Berdasarkan Surat Kuasa tanggal ........................ .. Nomor ........................ .. dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama-pemohon :

Nama : ..........................................................................................
(Perorangan atau Badan Hukum)
Pekerjaan : ..........................................................................................
(Bila Perorangan)
Alamat : ..........................................................................................

Dengan ini menyatakan sbb :

- Bahwa saya, Istri/Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah mempunyai
tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak : ................. .. ( ................. .. ) bidang dan
luas keseluruhannya adalah .............. M2
- Bahwa P.T. ( Badan Hukum) yang telah mempunyai tanah-tanah (termasuk) tanah yang dimohon
sebanyak ............. ( ...................... ) bidang dan luas keseluruhannya adalah ............. M2

Yang perinciannya terdiri dari :

Status Hak
No Luas Letak Tanah
(Jelaskan No. Hak/ Blm Sertipikat
1
2
3

Pernyataan ini kami buat dalam rangka permohonan ijin mengalihkan hak atas tanah hak
....................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut di hadapan
Pengadilan bila ternyata di kemudian hari pernyataan saya tidak benar.

Gunung Sari, .............................. 2016

Pemohon,

( ........................................... )
 SURAT PERNYATAAN GANTI RUGI GARAPAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama,

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama,

Saya Pihak Pertama benar memiliki sebidang tanah Pertanian, telah mengalihkan tanah garapan saya
tersebut yang berasal yang berasal dari tanah Negara yang belum terdaftar kepada Pihak Kedua dengan
Ganti Rugi sebesar Rp. .................. .. ( ............. rupiah), tanah tersebut dengan luas : ............. M2 yang
terletak di ....................................., Kampung Gunung Sari Kecamata Gunung Labuhan Kabupaten
Way Kanan, dengan batas- batas sebagai berikut :

Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Selanjutnya setelah dibuatnya Ganti Rugi ini maka hak kepemilikan Pihak Pertama atas tanah tersebut
kini beralih kepada hak Pihak Kedua dan segala sesuatu yang timbul setelah Surat Pernyataan Ganti
Rugi ini dibuat, menjadi tanggungjawab sepenuhnya oleh Pihak Kedua.

Pihak Pertama menjamin bahwa terhadap tanah tersebut :

- Belum pernah disertipikatkan oleh pihak manapun.
- Tidak dalam sengketa baik batas maupun kepemilikan dengan pihak lain, dan tidak ada pihak
manapun yang turut berhak atas tanah dimaksud.
- Tidak dijadikan/menjadi jaminan suatu hutang piutang pada pihak manapun.
- Tidak masuk dalam kawasan Register/Hutan, HGU dan hak-hak atas tanah lainnya.

Demikian Surat Pernyataan Ganti Rugi ini kami buat dengan sebenarnya dengan pikiran yang seha
tanpa ada

Gunung Sari, .............................. 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 6000

( ............................................. ) ( ................................................ )

SAKSI-SAKSI : MENGETAHUI
KEPALA KAMPUNG GUNUNG SARI
1. .................................... ( ........................ )

2. .................................... ( ........................ )

( HENDRA GUNAWAN )
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN GUNUNG LABUHAN
KAMPUNG GUNUNG SARI
Alamat : Kampung Gunung Sari Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan

SURAT KETERANGAN PEMAKAIAN TANAH NEGARA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Gunung Sari Kecamatan Gunung Labuhan
Kabupaten Way Kanan, berdasarkan penelitian tua-tua kampung dan aparat Kampung Gunung sari
menerangkan bahwa :
Nama :
NIK/ No. KTP :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar telah menguasai tanah Negara yang terletak di Dusun .................................. Kampung
Gunung Sari Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan Provinsi Lampung seluas
............... M2 , dengan batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara :
- Sebelah Timur :
- Sebelah Selatan :
- Sebelah Barat :

Dengan keterangan sebagai berikut :

- Bahwa bidang tanah tersebut telah dikuasaia dan diusahakan oleh yang bersangkutan secara terus
menerus hingga saat ini
- Yang bersanagkutan telah membayar PBB tahun .............
- Tidak dalam sengketa batas maupun sengketa kepemilikan dengan pihak lain, dan tidak ada pihak
manapun yang turut berhak atas tanah dimaksud
- Tidak dijadikan/ menjadi jaminan nsuatu hutang piutang pada pihak manapun
- Tidak masuk dalam kawasan Register/ Hutan, HGU dan hak-hak atas tanah lainnya

Demikian Surat Keterangan Pemakaian Tanah Negara ini dibuat dengan sebenarnya dengan pikiran
yang sehat tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, guna kepentingan permohonan hak atas tanah.

Gunung Sari, ..................................... 2016

Kepala Kampung Gunung Sari

( HENDRA GUNAWAN )
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG
Pada hari ini ......................... Tanggal ........................... kami yang bertandatangan di bawah ini Kepala
Kampung Gunung Sari Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan bersama-sama dengan pemilik
tanah beserta Tua-Tua Kampung dan pemilik tanah yang berbatasan dengan tanah saudara
....................................... Telah melakukan pemeriksaan terhadap sebidang tanah ................................. yang
terletak di Dusun ........... Rt .......... Rw ........... Kampung Gunung Sari Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten
Way Kanan Seluas ................. M2, dengan batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara berbatasan dengan : .................................................. ..
- Sebelah Timur berbatasan dengan : .................................................. ..
- Sebelah Selatan berbatasan dengan : .................................................. ..
- Sebelah Barat berbatasan dengan : .................................................. ..

Dari hasil pemeriksaan di lapangan dan mendengar keterangan / pemyataan Tua-Tua Kampung dapat
dijelaskan bahwa :
- Tanah tersebuat adalah tanah milik adat/tanah kolonisasi yang belum terdaftar.
- Riwayat / asal-usul tanah dimaksud sebagai berikut :
1. Semula tanah tersebut kepunyaan : ..............................................................................................................
Yang diperoleh dari : ....................................................................................................................................
2. Pada tanggal 24 September 1960 tanah tersebut kepunyaan : .....................................................................
3. Pada tanggal ...............................tanah beralih kepada : ..............................................................................
Berdasarkan ..................................................................................................................................................
4. Pada tanggal ...............................tanah beralih kepada : ..............................................................................
Berdasarkan ..................................................................................................................................................
5. Pada tanggal ...............................tanah beralih kepada : ..............................................................................
Berdasarkan ..................................................................................................................................................
6. Pada tanggal ...............................tanah beralih kepada : ..............................................................................
Berdasarkan ..................................................................................................................................................

Batas-batas / tanda batas tanah tersebut adalah sesuai dan benar-benar berada ditempatnya serta diakui oleh
pihak yang berbatasan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa tanah dimaksud adalah benar-benar
kepunyaan Sdr ........................................... yang secara fisik pada saat ini tidak ada sangkut- paut atau sengketa
dengan pihak lain.

Demikian berita acara pemeriksaan tanah dan pernyataan tua-tua kampung ini dibuat penuh tanggung jawab
kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunung Sari, ................................ 2016

Pemilik Tanah Kepala Kampung Gunung Sari
Kecamatan Gunung Labuhan

( ............................................... ) ( HENDRA GUNAWAN )

TUA-TUA KAMPUNG : PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

1. ........................................ ( ........................ )
2. ........................................ ( ........................ ) 1.
2.
Kepala Dusun .............. RT. ......... RW. ......... 3.
1. ........................................ ( ........................ ) 4.
2. ........................................ ( ........................ )
Utara : ( ............................ )
Timur : ( ............................ )
Selatan : ( ............................ )
Barat : ( ............................ )

SAKSI-SAKSI
1. ....................................... ( ........................ )
2. ........................................ ( ........................ )
 SURAT KETERANGAN
Nomor :

Saya yang benanda tangan dibawah ini adalah

Kepala Kampung : Gunung Sari
Kecamatan : Gunung Labuhan
Kabupaten : Way Kanan

Dengan ini saya menerangkan bahwa sebidang tanah .............................................. seluas ............... M2
atas .......................................................................

Yang terletak di : ........................................................

Jalan : ........................................................
Dusun/RT/RW : ........................................................
Kampung : ........................................................
Kabupaten Way Kanan : ........................................................

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara berbatasan dengan : ........................................................
Timur berbatasan dengan : ........................................................
Selatan berbatasan dengan : ........................................................
Barat berbatasan dengan : ........................................................

Berdasarkan surat-surat tanah yang dimiliki berupa

1. Surat Pernyataan Tua-Tua Kampung tanggal ......................................................................................
2. Surat Pemyataan Pemilikan tanggal .....................................................................................................
3. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (SPORADIK) tanggal ..........................................
4. ...............................................................................................................................................................
Bahwa bidang tanah tersebut adalah tanah Negara (tanah Program Transmigrasi
tahun..............................
Bahwa bidang tanah tesrebut adalah tanah Negara
Bahwa tanah tersebut bukan fasilitas umum dan bukan tanah Kas Kampung
Terhadap tanah tersebut mohon kiranya dapat diberikan bukti hak kepemilikan yang syah
menurut peraturan pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dlpergunakan sebagaimana
mestinya.

Gunung Sari, ................................ 2016

Kepala Kampung Gunung Sari
Kecamatan Gunung Labuhan

( HENDRA GUNAWAN )
 SURAT PERNYATAAN KELEBIHAN LUAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah pemilik tanah yang berbatasan dengan tanah yang
dimiliki oleh Saudara
Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah pemilik sebidang tanah yang terletak di :

Jalan :
Dusun :
Kampung : Gunung Sari
Kecamatan : Gunung Labuhan

Luas tanah tersebut diatas berdasarkan surat-surat bukti pemilikan yang ada tercantum luas ............M2.
Setelah dilaksanakan pengukuran secara kadastral oleh Petugas Ukur Kantor Pertanahan Way Kanan,
ternyata hasil luas yang diperoleh adalah ................. M2, dimana angka luasnya terdapat selisih dengan
luas ................... M2 dan luas tersebut semakin membesar, dan saya sebagai pemilik tanah tidak
mengambil hak tanah dari tetangga yang bersebelahan dengan bidang tanah tersebut di atas, dan kami
sebagai tetangga yang berbatasan tidak merasa keberatan dan atau tidak merasa dirugikan karena
waktu dilaksanakan pengukuran tanah tersebut, kami masing-masing menghadirinya dan menyetujui /
membcnarkan batas - batas tanah dimaksud. Kami tidak akan menuntut Pihak manapun atas perbedaan
luas tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan dari Pihak lain,
serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENYATAKAN

__________________________

TETANGGA YANG BERBATASAN DAN MENYETUJUI/MEMBENARKAN :

Sebelah Utara : Ttd. ________________________

Sebelah Timur : Ttd. ________________________
Sebelah Selatan : Ttd. ________________________
Sebelah Barat : Ttd. ________________________

Mengetahui,
Kepala Kampung Gunung Sari
Kecamatan Gunung Labuhan

( HENDRA GUNAWAN )
 SURAT PERNYATAAN PENUNJUK/ PENETAPAN BATAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah Pemilik / Penerima kuasa atas sebidang tanah yang terletak di :

Kecamatan : Gunung Sari
Kebupaten : Gunung Labuhan
Kabupaten : Way Kanan, dengan batas - batas :
- Sebelah Utara berbatasan dengan :
- Sebelah Timur berbatasan dengan :
- Sebelah Selatan berbatasan dengan :
- Sebelah Barat berbatasan dengan :

Dengan demikian Pengukuran ternyata Pemilik yang berbatasan tidak dapat hadir menyaksikan dan
menunjukkan batas tanahnya disebabkan oleh suatu hal, maka dengan ini saya sebagai pemilik /
Penerima Kuasa benindak sebagai penunjuk batas. Sebagai penunjuk batas saya bertanggung jawab
sepenuhnya apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan dalam penunjukan ini saya bertanggung jawab
untuk menyelesaikan baik secara musyawarah maupun secara jalur hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sehagaimana
mestinya.

Gunung Sari, ................................ 2016

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6.000

( ................................................... )
 SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................................
Umur : .............................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................

Adalah Pemilik / Penerima Kuasa atas sebidang tanah yang terletak di :

Kampung Gunung Sari Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan dengan batas-batas :

Utara dengan : .............................................................................................................................

Selatan dengan : .............................................................................................................................
Barat dengan : .............................................................................................................................
Timur dsngan : .............................................................................................................................

Tanah tersebut di atas dalam Surat Alas Haknya tertulis : ........................... M2, setelah diukur secara
Kadastral oleh Petugas Ukur Kantor Pertanahan Kabupaten Way Kanan menjadi ......................... M2
Sebagai Pemilik / Penerima Kuasa, menerima hasil luas pengukuran dari Petugas Ukur Kantor
Pertanahan Kabupaten Way Kanan.

Apabila di kernudian hari terjadi gugatan dari Pihak Lain terutama yang berbatasan maka saya
bersedia dan bertanggung jawab untuk menyelesaikan baik secara musyawarah maupun melalui jalur
hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Blambangan Umpu, ............................... 20 .....

Yang membuat pemyataan,

Meterai Rp. 6.000

( ............................................. )