-2-

SURAT PERNYATAAN
WAJIB PAJAK NON EFEKTIF

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Julies Setyowati

NPWP : 068042092648000
Alamat : Jl. KH Agus Salim 14
Bertindak selaku : X Wajib Pajak
Pengurus dari Wajib Pajak:

Nama : ......................................................... 4)
NPWP : ......................................................... 5)
Alamat : ......................................................... 6)

dengan ini menyatakan bahwa Wajib Pajak sebagaimana dimaksud di atas memenuhi persyaratan
untuk ditetapkan sebagai Wajib Pajak Non Efektif dengan alasan:7)

X
Wajib Pajak orang pribadi yang menjalankan usaha atau pekerjaan bebas tetapi secara nyata
tidak lagi menjalankan kegiatan usaha atau tidak lagi melakukan pekerjaan bebas;

Wajib Pajak orang pribadi yang tidak menjalankan usaha atau pekerjaan bebas dan
penghasilannya di bawah Penghasilan Tidak Kena Pajak;

Wajib Pajak orang pribadi yang bertempat tinggal atau berada di luar negeri lebih dari 183
(seratus delapan puluh tiga) hari dalam jangka waktu 12 (dua belas) bulan dan tidak
bermaksud meninggalkan Indonesia untuk selama-lamanya;

Wajib Pajak yang mengajukan permohonan penghapusan dan belum diterbitkan keputusan;
atau

Wajib Pajak yang tidak lagi memenuhi persyaratan subjektif dan/atau objektif tetapi belum
dilakukan penghapusan Nomor Pokok Wajib Pajak.

Alasan lain ................................................................

 -3-
Saya bersedia menerima akibat hukum apabila ternyata di kemudian hari Surat Pernyataan
ini terbukti tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
tekanan/paksaan dari pihak manapun.

Tuban,

Wajib Pajak/Pengurus

( Julies Setyowati )
 -4-

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN WAJIB PAJAK NON EFEKTIF

Angka 1 : Diisi dengan nama Wajib Pajak atau pihak yang mengajukan permohonan.
Angka 2 : Diisi dengan NPWP Wajib Pajak atau pihak yang mengajukan permohonan.
Angka 3 : Diisi dengan alamat Wajib Pajak atau pihak yang mengajukan permohonan.

Angka 4 : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diajukan permohonan penetapan sebagai
Wajib Pajak Non Efektif.

Angka 5 : Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang diajukan permohonan penetapan sebagai
Wajib Pajak Non Efektif.

Angka 6 : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diajukan permohonan penetapan sebagai
Wajib Pajak Non Efektif.

Angka 7 : Diisi dengan memilih alasan yang menjadi pertimbangan pengajuan penetapan
Wajib Pajak Non Efektif.

Angka 8 : Diisi dengan kota tempat, tanggal, bulan dan tahun Surat Pernyataan dibuat.
Angka 9 : Dicoret yang tidak perlu.

Angka 10 : Diisi dengan nama jelas dan tanda tangan pembuat pernyataan.