Nama Pasien :

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN

Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru Umur :
Telp. (061) 88813615 88813616 88813617 88813618
No. RM :
Fax. (061) 4558218

ASESMEN RESTRAIN

Petunjuk : Beri tanda () pada kolom yang Anda anggap sesuai

Tanggal : ............................. Pukul : ...............................

ASESMEN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran : GCS : E ...... V ....... M ....... Refleks Cahaya : ka ______ / ki ______
Ukuran Pupil : Ka _____ mm / ki _____ mm
Tanda Vital : Tekanan darah : ______ mmHg Suhu : ______0C
Pernafasan : _____x/menit Nadi : ______ x/menit

Hasil Observasi :
Pasien gelisah atau delirium dan berontak
Pasien tidak kooperatif
Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidka meninggalkan tempat tidur

PERTIMBANGAN KLINIS:
Membahayakan diri sendiri
Membahayakan orang lain

PENILAIAN DAN INSTRUKSI DOKTER

Restrain Non Farmakologi :
Restrauin pergelangan tangan
Restrain pergelangan kaki
Restrain badan
Lain-lain : ____________________________________________________
Restrain Farmakologi :
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________

PENDIDIKAN RESTRAIN PADA KELUARGA

Keluarga sudah dijelaskan tentang restrain

Keluarga yang menyetujui

__________________________ _______________________
Perawat/ Bidan

PROTOKOL RESTRAIN

1. Pasien yang memenuhi kriteria fiksasi

2. Mengisi Informed Consent secara umum
3. Pengikatan fisik dapat dilakukan tanpa instruksi dokter, namun sesegera mungkin (<1 jam) perawat melaporkan
kepada dokter untuk legalitas
4. Lakukan pengkajian fisik apakah ada cidera
5. Pilih alat pengikat yang aman dan nyaman
6. Pengikat dilakukan minimal 5 orang
7. Pengikatan dilakukan pada sisi tempat tidur dengan posisi terlentabf
8. Fiksasi kimia dilakukan segera setelah fiksasi fisik, disesuaikan dengan kondisi pasien. Pilihan fiuksasi kimia
dapat berupa Diazepam 10 mg (oral, IV, rectal atau haloperidol 2,5 10 mg Oral/IM). Pemberian Haloperidol
dapat diulangi tiap 30 menit dengan dosis maksimal 40 mg. Pemberian Diazepam merupakan kontraindikasi untuk
pasien dengan penurunan kesadaran.