Nomor :

Terbitan : Pertama
No.Revisi :0
Mulaiberlaku : 2 Mei 2017
Halaman : 1-4

Standar Operasional Prosedur (SOP)

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Nguntoronadi I

dr. AGUS BUDI SETYANTO

NIP. 19711227 200604 1 014

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UPT PUSKESMAS NGUNTORONADI I
JL. RAYA WONOGIRI-PACITAN KM.25 NGUNTORONADI 57671
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Kode :
Terbitan : Pertama
No Revisi :0
SOP Tgl. Mulai : 2 Mei 2017
Berlaku
Halaman : 1-4 Ditetapkan oleh
Kepala UPT
UPT Puskesmas Nguntoronadi I
Puskesmas
Nguntoronadi I

dr. AGUS BUDI S

NIP.19711227 200604 1 014

A. Pengertian Suatu proses pemeriksaan awal yang dilakukan lewat percakapan

dan pemeriksaan, antara petugas pelayanan klinis dan pasien/
keluarga untuk mengetahui kondisi pasien meliputi anamnesis/
alloanamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial
B. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan pengkajian awal klinis
kepada pasien
C. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Nguntoronadi I No. 011 Tahun 2017
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPT Puskesmas
Nguntoronadi I
D. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.

E. Alat dan 1. ATK

Bahan 2. Aplikasi SIMPUS Online
3. Komputer
4. Tensimeter
5. Stetoskop
6. Jam
7. Termometer
8. Timbangan Tinggi Berat Badan
F. Langkah- 1. Petugas pelayanan klinis memanggil pasien untuk masuk ke
langkah ruang pelayanan sesuai nomor urut pasien.
2. Petugas pelayanan klinis ayanan klinis mengucapkan salam
kepada pasien
3. Petugas pelayanan klinis melakukan crosscheck identitas
pasien apakah telah sesuai dengan data Rekam Medik
4. Petugas pelayanan klinis melakukan anamnesis/
alloanamnesis yaitu menggali masalah kesehatan pasien
dengan cara tanya kepada pasien atau keluarga meliputi
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga

1/4
 5. Petugas pelayanan klinis melakukan kajian psikologis dan
sosial/ kebiasaan dengan menanyakan masalah psikis dan
sosial/ kebiasaan yang berhubungan dengan keluhan pasien
6. Petugas pelayanan klinis melakukan pemeriksaan fisik yaitu
melakukan pemeriksaan badan pasien secara langsung, yang
meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
7. Petugas pelayanan klinis melakukan pemeriksaan penunjang
yaitu pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi (jika diperlukan)
8. Petugas, pelayanan klinis setelah bisa mengidentifikasi pasien,
mencatat hasil dalam form Rekam Medis
9. Petugas medis melakukan perencanaan tindakan pengobatan
selanjutnya
G. Bagan Alir
Melakukan
Memanggil crosscheck identitas
Mengucapkan pasien apakah telah
pasien sesuai salam
nomor urutan sesuai dengan data
RM

Melakukan Melakukan Melakukan

pemeriksaan kajian anamnesis/
fisik psikososial/ alloanamnesis
kebiasaan

Melakukan Mencatat hasil

pemeriksaan dalam form RM
penunjang

Melakukan
perencanaan tindakan
pengobatan selanjutnya

H. Hal-hal yang Petugas medis dalam melakukan kajian sosial/ kebiasaan yang
perlu berkaitan dengan keluhan pasien harus teliti
diperhatikan
I. Unit terkait 1. R. Pendaftaran
2. R. Rekam Medis
3. R. Pemeriksaan Umum
4. R. Kesehatan Gigi dan Mulut
5. R. KIA dan KB
6. R. Laboratorium
J. Dokumen 1. Rekam Medis
terkait 2. Buku Register Kunjungan Harian Unit Pelayanan
3. Form Permintaan Laboratorium
K. Rekaman
Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
Perubahan Dirubah Tanggal

2/4
L. Daftar Tilik
No Kegiatan Penting Yang Dilaksanakan Tidak
Tertulis Dalam Berlaku
Prosedur/ Langkah- Ya Tidak
langkah

1. Apakah petugas
pelayanan klinis
memanggil pasien untuk
masuk ke ruang
pelayanan sesuai nomor
urut pasien

2. Apakah petugas
pelayanan klinis
mengucapkan salam
kepada pasien

3. Apakah petugas
pelayanan klinis
melakukan crosscheck
identitas pasien apakah
telah sesuai dengan data
Rekam Medik

4. Apakah petugas
pelayanan klinis
melakukan anamnesis/
alloanamnesis yaitu
menggali masalah
kesehatan pasien dengan
cara tanya kepada pasien
atau keluarga meliputi
keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga

5. Apakah petugas
pelayanan klinis
melakukan kajian
sosial/kebiasaan
dengan menanyakan
masalah psikis dan
sosial/ kebiasaan yang
berhubugan dengan
keluhan pasien

6. Apakah petugas
pelayanan klinis
melakukan pemeriksaan
fisik yaitu melakukan

3/4
 pemeriksaan badan
pasien secara langsung,
yang meliputi inspeksi,
palpasi, perkusi, dan
auskultasi

7. Apakah petugas
pelayanan klinis
melakukan pemeriksaan
penunjang yaitu
pemeriksaan
laboratorium sesuai
indikasi (jika diperlukan)

8. Apakah petugas
pelayanan klinis setelah
bisa mengidentifikasi
pasien, mencatat hasil
dalam form Rekam Medis

9. Apakah petugas
pelayanan klinis
melakukan perencanaan
tindakan pengobatan
selanjutnya

Jumlah seluruh jawaban

Tingkatan kepatuhan

4/4