Hepatite B Crnica

Os pacientes que mais se beneficiam do tratamento so aqueles com replicao viral, inflamao
ativa e fibrose no fgado.
Indicar tratamento: Avaliar Replicao Viral (HbeAg ou HBV-DNA > 20000 UI/mL ou >2000
UI/ml= 104 copias/mL nos pacientes HbeAg - ) + Leso Heptica (ALT 2x ou Bipsia A2/F2-
elastografia tendncia).
Tratamento pode ser considerado nos pacientes com manifestao extra-heptica (Poliarterite
nodosa; Nefropatia membranosa) sem considerar estas regras. Outros critrios de incluso:
Paciente maior de 30 anos com HbeAg reagente, histria familiar de CHC; coinfeco HIV/HBV
ou HCV/HBV; Hepatite aguda grave, reativao de HepB crnica. Preveno de reativao viral
em pacientes que iro receber terapia imunossupressora ou quimioterapia.
Avaliar tambm funo heptica (albumina + bilirrubina+ fosfatase alcalina + TAP)
Obs: Escore de Metavir: A ( Grau de atividade inflamatria:[ inflamao dos espao-porta,
necrose lobular focal, necrose em saca bocado, necrose em ponte] A0-ausente at A3
acentuada); F( fibrose/Cirrose: 0-ausente, 1-portal, 2- portal com septos, 3 em ponte, 4-
cirrose).
Individuos com cirrose Chil-Pugh B e C devem ter seu tratamento mantido e ser encaminhados
lista de transplante heptico.
Tratamento:
Objetivo: (1) HbeAg reagente- soroconverso para anti-Hbe, buscar normalizao da ALT e
reduo do HBV-DNA para menos de 2000 UI/mL (2) HbeAg no reagente e anti-HBe reagente
o defecho a reduo do HBV-DNA para menos de 2000UI/ml ou no limite da indetectabilidade.
Drogas estimuladores dos sistema imune imunomoduladores injetveis- interferon alfa
peguilhado= alfapeginterferona; Ao direta contra o vrus (Anlogos de
nucleosdeos/nuceleotdeos so orais: Tenofovir e Entecavir)
Sem cirrose:Tenofovir (indefinido) ou PEG-IFN (48 sem).
Alfapeginterferona: Indicado para pacientes com HbeAg reagete. Dose: 180mcg/sem do IFN
PEG -2 a ou 1,5 mcg/kg/semana do -2b por 48 semanas. No tendo apresentado
soroconverso substituir por Tenofovir ou Entacavir. Contraindicado: Tireoidopatia, distrbios
hematolgicos, doena autoimune, cardiopatia, doena psiquitrica, gestao.
Tenofovir: 300 mg/dia at converso sorolgica. Contraindicado:DRC, doenas do
metabolismo sseo, Cirosse (relativa), intolerncia ao medicamento.
Cirrose/ Doena Renal/Imunossupresso ( terapia profilatia e preempetiva-aps a replivao):
Entecavir 0,5 mg/dia a 1 mg/dia (cirosse descompensada).
Coinfeco HBV-HIV: TARV com Tenofovir, Lamivudina e Efavirenz.
Coinfeco HBV-HDV: alfapeguinterferona 2 e um anlogo de nucleosdeos por 48 semanas,
renovadas por outras 48 semanas meadiante avaliao.

Hepatite C crnica
Abordagem geral
Primeiro Passo: Anti-HCV (+)/ HCV RNA (PCR) + Anti-LKM1(+).
HCV: indicado : para confirmar diagnstico de Hepatite C; caracterizar transmisso vertical;
acidentes com materiais biolgicos, avaliar resposta virolgica.
Segundo passo: Confirmado o diagnstico, existe uma rotina de consultas (2-4 sem) e exames a
ser seguida. A bipsia heptica deve ser realizada a cada 2-3 anos, sendo preferencialmente
realizada com uso de agulha trancutnea para coletar fragmentos de reas distantes da cpsula de
glisson. Biopsia ideal deve ser cilndrica, no fragmentada com 10-20 espaos partos. Se
indisponvel, realizar elatografia heptica escores APR1 e FIB4.
O tratamento fica recomendado naqueles pacientes com (1) elatastografia de onda transitria 9,5
kPa ( estgio F3 de fibrose heptica); (2) Monoinfectados pelo HCV com APRI>1,5 ou FIB4
>3,25
Terceiro Passo: Estabelecer o gentipo da infeco viral. So 6 genotipos descritos, snedo o mais
comum o 1,2 e 3. O mais agressivo, de pior resposta ao tratamento 1, que o mais comum no
brasil.
Tratamento
Indicaes: Imunosupresso ( coinfeco com HIV, doenas hematolgicas malignas),
manifestaes extra-hepticas (crioglobulinemia, membranoproliferativa, porfiria, liquen plano,
etc.); Fibrose heptica avanada ( METAVIR F3 ou F4); Metavir F2 presente h mais de 2 trs
anos; insuficincia heptica, infucincial renal crnica.
Drogas: sofosbuvir ( anlogo nucleotdeo que inibe a polimerase do HCV), simeprevir ( inibidor
da protease de segunda gerao) e o daclatasvir ( inibidor da NS5a). Obs; no existem
Esquema: Gentipo 1 ( Sofosbuvir + simprevir + daclastavir, por 12 semanas. Coinfeco
hiv/hcv: sofosbuvir + daclastavir por 24 semanas.
Gentipo 2: sofosbuvir+ ribavarina por 12 semanas; Genotpo 3: sofosbuvir + ribavarina;
gentipo 4; daclastavir + alfapeginterferona/ribavarina.
Resultado ideal : Resposta virolgica sustentada indetectabilidade do HCV RNA em 12/24
(esquemas c/interferon) semanas.
Marcadores para m resposta: gentipo viral 1, alta carga viral, fibrose, atividade inflamatria,
obesidade, gentipos no CC para o gene IL28B.
Nos pacientes com cirrose heptica instalada a erradicao do HCV no afasta risco de
hepatocarcinoma ou descompensao clinica.

Doena de Wilson
Pensamentos Chaves:
A associao entre doena heptica e anemia hemoltica coombs negativa bastante
sugestiva de doena de Wilson,
Distrbios motores que lembram uma sndrome parkinsoniana em pacientes jovens
devem sempre levantar a suspeita de DW.
Fisiopatologia:
Doena autossmica recessiva: Mutao do gene ATP7B ( envolvido no transporte de cobre
dos hepatcitos para a bile + Excesso de catabolizao da ceruloplasmina Acmulo toxico
de cobre nos tecidos (Fgado e SNC) + Deficincia de ceruloplasmina (aumenta o cobre srico
livre = excreo urinaria aumentada.)
Quadro Clnico
Geralmente entre 5-30 anos. Quanto maior a idade maior a chance de leso do SNC.
Histria de hepatite crnica, cirrose ou insuficincia heptica em jovem + anemia hemoltica
(coombs -) + parkinsonismo+ distrbios psiquitricos.
Acometimento heptico (hepatite crnica ativa, cirrose, hepatite fulminante): Aumento das
transaminases, ictercia e hipergamaglobulinemia,.
Acometimento neurolgico: distrbios do movimento ( distonia, incoordenao, tremor)+
sndromes psiquitricas ( distrbios de personalidade). RNM evidencia leso bilateral dos de
gnglios da base.
Anis de Kayser-Fleischer ( formados por depsito de cobre na membrana de Desccemet:
obrigatrios na leso do SNC.
Leso renal: Sd. De Fanconi (glicosuria, aminoacidria, acidose tubular renal tipo II).
Diagnstico
Ceruloplasmina baixa (< 20 mg/dl) ; cobre urinrio > 40 mcg/24 h; biopsia com cobre heptico
> 250 mg/g; cobre srico livre > 25 mcg/dl (obs: cobre srico total normalmente baixo pela
reduo da ceruloplasmina; anis de Kayser-Fleischer; testes genticos podem ser utilizados.
Tratamento
Evitar a utilizao excessiva de alimentos que contem cobre ( chocolate, ostras e amendoim).
Remover o cobre: D-penicilamina, trientina ( menos EC e liberado para gestante). Uso contnuo
e requerem monitorizao da funo medular e proteinria.
Se utilizar D-penicilamina; Fazer vitamina B6 ( efeito antipirodoxnico da-penicilamina).
Alternativas: sais de zinco (geralmente utilizados nos tratamentos de manuteno aps 1-5
anos com os demais quelantes em altas doses).
Monitorizao da teraputica: A reposta indicada pelo desaparecimento dos anis de Kayser-
Fleischer, dos sintomas neurolgicos, melhora da funo heptica; dosagem de frao livre de
cobre.
Dano irreversvel s atestado aps dois anos de tratamento continuado.

Hemocromatose
Aumento progressivo dos estoques de ferro com deposio deste no fgado, corao,
hipfise, gnadas, pncreas, etc.
Hemocromatose hereditria: relacionado ao HFE, no relacionada ao HFR e diversas.
Hemocromatose adquirida: Anemia com acumulo de ferro, adm excessiva de ferro,
doenas hepticas crnicas.
Hemocromatose adquirida
Fisiopatologia: Mutao no gene HFE (C282 Y e H63D) Hiperabsoro intestinal de ferro
deposio parenquimatosa Peroxidao lipdica produo de radicais livres Depsitos
fgado, pncreas, corao, hipfise, articulaes.
Quadro clnico:
Homens de meia idade ( raro antes dos 20 anos)
Suspeita precoce (Regra dos 3 AS): Astenia, Artralgias, Aminotransferases elevadas.
Regra dos 6HS :
Hepatopatia: Hepatomegalia. A funo heptica geralmente bem conservada, a despeito de
grandes concentraes de ferro heptico e fibrose.
Heart: ICC. Extrassistoles ventriculares
Hiperglicemia: Resistncia perifrica e diminuio de produo.
Hipogonadismo: Perda de libido, amenorreia, atrofia testicular.
Hiperpigmentao: Depossitos de melanina na pele, atribuiu o nome diabetes bronzeado.
Hartrtite: Sinais e sintomas de osteartrite antes dos 40 anos de idade; comprometimento mais
caracterstico se faz nas articulaes metacarpofalangeanas. Artrite por deposio de
pirofosfato de clcio.
Diagnstico.
Investigar Ferro: ndice de Saturao de transferrina 45% e /ou ferritina elevada.
Se positivo, realizar teste genticos: Os gentipos C282Y , isto C282Y +/+ ; C282Y/H63D;
H63D +/+.
Se confirmado, verificar contedo heptico de ferro por valores de ferritina e ressonncia.
Bipsia na suspeita de grande sobrecarga (ferritina srica >1000) e dano heptico (estimativa
de ndice heptico de ferro por RNM> 500 mcmol/g).
Rastreamento gentico est indicado entre parentes de primeiro grau, sendo que o teste
gentico geralmente no est indicado para crianas abaixo de dez anos.
Tratamento:
Orientaes gerais: Evitar suplementao de ferro, vitamina C, ingesta excessiva de carne
vermelha, frutos do mar (ostras contaminadas por vibrio vulnificus- so predispostos a estas
infeces), reduzir ingesta alcoolica.
Medidas sintomticas: insulina, tiroxina/andrognios. Tratamento de ICC, etc.
Flebotomias (principal): Controlar ferritina srica ( meta : 50 100 ng/mL) e atingir Hb=11. 500
mL com frequncia semanal ou quinzenal. Aps controle, uma sangria a cada trs/quatro
meses.
Depois, associar quelante: Desferoxamina ( no abandonar sangrias peridicas). uma droga
de alto custo, administrao trabalhosa, predispe infeces por Yersnia.
O tratamento no melhora a cirrose, o hipoganadismo e no impede o surgimento de
hepatocarcinoma.
DM e Cirrose atribuem pior prognstico. Causas de mrote: ICC, Ins. Hepatica, CHC.