Anda di halaman 1dari 3

Kode responden (diisi oleh peneliti)

KUESIONER PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN TENTANG SELF


CARE TERHADAP PERUBAHAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN
SEHAT (PHBS) SANTRI DI PONDOK PESANTREN AL-HIDAYAH
TANGGULANGIN SIDOARJO TAHUN 2017

Hari/Tanggal :
No. Responden :
Nama (inisial) :

Petunjuk pengisian :
Untuk Kolom A : Pilihlah salah satu jawaban dari pertanyaan tersebut dengan
tanda silang (X)
Untuk Kolom B : Pilihlah salah satu jawaban dari pertanyaan tersebut dengan
tanda Checklist ()
A. Data Umum
1. Berapa Usia anda ? ............................ tahun.
2. Kelas berapa anda saat ini ? ..........................
3. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang Self Care (Perawatan
Diri) dalam berperilaku hidup bersih dan sehat ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
4. Jika pernah, mendapat sumber informasi dari mana ?
a. Media informasi (majalah, blog, atau surat kabar)
b. Lingkungan (teman, pengurus, tetangga, atau keluarga)
c. Tenaga kesehatan
B. Pengetahuan
ST : Sangat Tepat
T : Tepat
KT : Kurang Tepat
TT : Tidak Tepat
STT : Sangat Tidak Tepat

No Pernyataan ST T KT TT STT
1 Kebersihan diri sebagai
upaya peningkatan hidup
sehat
2 Jika tangan kotor maka
tubuh sangat berisiko
terhadap penyakit
3 Fungsi makanan bagi
tubuh untuk pertumbuhan
badan
4 Jamban yang sehat adalah
yang memiliki lantai
kedap air
5 Berolahraga dengan
teratur dapat
meningkatkan kesehatan
seseorang
6 Menutup rapat-rapat
penampungan air
termasuk cara membasmi
jentik nyamuk
7 Rokok dapat
menyebabkan berbagai
penyakit bahkan kematian
8 Sampah merupakan
sarang berbagai kuman
penyebab penyakit

C. Sikap
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
RR : Ragu-ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No. Pernyataan SS S RR TS STS


1 Mencuci tangan
setidaknya 15-20 detik
2 Memilih makanan
yang tidak
mengandung pewarna
buatan
3 Membersihkan jamban
setiap kali selesai
menggunakannya
4 Olahraga teratur
dilakukan sebanyak 3
kali dalam seminggu
5 Menguras bak mandi
minimal seminggu
sekali
6 Hindari rokok sedini
mungkin
7 Menimbang berat
badan minimal 1 bulan
sekali
8 Membuang sampah
pada tempat yang telah
disediakan

D. Tindakan

No. Pernyataan Selalu Tidak Kadang- Sangat Tidak


Selalu kadang Jarang Pernah
1 Saya mencuci
tangan dengan
sabun sebelum
makan
2 Saya makan jajan
yang sehat di
kantin pesantren
3 Saya
membersihkan
jamban setalah
memakainya
4 Saya berolahraga
secara teratur
5 Saya mengubur
barang-barang
bekas yang sudah
tidak terpakai
6 Saya tidak
merokok
7 Saya menimbang
berat badan di
UKS
8 Saya membuang
sampah pada
tempat yang
sudah disediakan