E 36-820-A-10

Hemorragias obsttricas
L. Oss, S. Nebout, J. Filippov, H. Keita

Las hemorragias obsttricas incluyen las hemorragias anteparto y posparto y son una
causa mayor de morbimortalidad neonatal y materna. La hemorragia anteparto (HAP)
complica el 3-5% de los embarazos, y las causas principales son la placenta previa y
el desprendimiento placentario. Casi el 50% de los grandes prematuros nacen en un
contexto de HAP. La cantidad de sangre perdida suele subestimarse. Las prdidas de
sangre se calculan a partir de la evaluacin de los signos clnicos de shock y la presencia
de sufrimiento fetal o de muerte fetal in utero, indicadores de la magnitud de la prdida
sangunea. La hemorragia posparto (HPP) complica el 5% de los partos y es la consecuen-
cia de uno de los cuatro procesos principales (o de su combinacin) siguientes: atona
uterina, retencin placentaria, lesiones del tracto genital o trastornos de la coagulacin.
En Francia, por ejemplo, la hemorragia posparto estuvo involucrada en el 8% de los
fallecimientos maternos entre 2007 y 2009 (1,9/100.000). Se dene como una prdida
sangunea superior o igual a 500 ml en las 24 horas siguientes a un parto por va baja
o por cesrea. Las formas graves, denidas como una prdida sangunea igual o supe-
rior a 1.000 ml, se estiman en alrededor del 2%. Su tratamiento es multidisciplinario
(gineclogo-obstetra, anestesista, intensivista, matrona, bioqumico y radilogo inter-
vencionista), basado en protocolos teraputicos, y el factor tiempo es primordial para el
pronstico. Si fracasan las medidas iniciales (oxitocina, alumbramiento articial, revisin
uterina, exploracin del canal del parto), el tratamiento de las formas graves se basa en la
reanimacin activa (expansin del volumen plasmtico, transfusin de sangre, agentes
vasoactivos), las intervenciones hemostticas (sulprostona, taponamiento intrauterino,
procedimientos quirrgicos, embolizacin arterial) y la correccin de la coagulopata
(administracin de productos sanguneos lbiles y de agentes hemostticos).
2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hemorragias; Obstetricia; Anteparto; Posparto;

Morbimortalidad; Maternofetal

Plan de al menos el 50% de los 500.000 fallecimientos mater-

nos estimados cada ano en el mundo [1] . Esta patologa

incluye las hemorragias ante y posparto. La hemorragia

Introduccin
Hemorragia anteparto
Hemorragia posparto
Resena de los grandes principios de la prevencin
y de las primeras medidas relativas al tratamiento inicial
de la hemorragia posparto
Tratamiento de la hemorragia posparto que persiste
a pesar de las medidas iniciales o que es grave desde
el principio
Conclusin
 Introduccin
Las hemorragias obsttricas siguen siendo una de las
principales causas de morbilidad y de mortalidad materna
en todo el mundo, tanto en los pases desarrollados como
en los que disponen de recursos limitados. Seran la causa
1
anteparto (HAP) es un problema que complica el 3-5%
2 de los embarazos. Aunque en la mayora de los casos es
2 benigna, la HAP es una causa mayor de mortalidad neo-
natal y materna [2] , en particular cuando la causa es una
placentacin anormal como la placenta previa o el des-
2 prendimiento prematuro de la placenta. En alrededor del
50% de los casos, el origen de la HAP es indeterminado. La
hemorragia posparto (HPP) complica el 5% de los emba-
3 razos y es la consecuencia de uno de los cuatro procesos
6 principales (o de su combinacin) siguientes: atona ute-
rina, retencin placentaria, lesiones del tracto genital o
trastornos de la coagulacin. En Francia, por ejemplo,
la tasa de mortalidad materna fue de 10,3 cada 100.000
nacidos vivos entre 2007 y 2009. Las hemorragias obst-
tricas fueron las primeras causas directas de mortalidad y
representaron el 18% de los fallecimientos, por delante
de las embolias pulmonares (11%) y las complicaciones
de la hipertensin (9%). Respecto a la mortalidad relacio-
nada con las hemorragias obsttricas, el porcentaje de las

EMC - Anestesia-Reanimacin 1
Volume 43 > n 3 > agosto 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(17)85629-2
E 36-820-A-10  Hemorragias obsttricas
HPP, aunque se haba reducido a la mitad, representaba
el 8% de los fallecimientos (1,9/100.000) frente al 16%
(2,5/100.000) entre 2004 y 2006 [3] .
Despus de una breve resena de denicin, epidemio-
loga y principales etiologas de la HAP, se describirn
las nuevas recomendaciones y los enfoques ms recientes
sobre el tratamiento de la HPP: tratamiento obsttrico,
reanimacin, estrategia transfusional y correccin de la
coagulopata.
 Hemorragia anteparto
La HAP se dene como el sangrado del tracto geni-
tal a partir de las 24 semanas de embarazo y antes del
nacimiento. Las causas ms importantes de HAP son la
placenta previa y el desprendimiento prematuro de la
placenta. Tambin hay causas locales (sangrado vulvar,
vaginal o cervical). Sin embargo, no poder identicar la
causa de la HAP no es un hecho inusual. Se la describe
entonces como una HAP inexplicada. La HAP complica
el 3-5% de los embarazos y es una causa mayor de mor-
talidad neonatal y materna [2] . Casi el 50% de los ninos
extremadamente prematuros nacen en un contexto de
HAP. Existe una asociacin entre HAP y parlisis cerebral
que puede explicarse por el parto prematuro [2] .
No hay una denicin consensuada de la gravedad de
la HAP. Se reconoce que la cantidad de sangre perdida es
a menudo subestimada y que la sangre proveniente del
tero podra no representar toda la prdida (por ejemplo,
un desprendimiento de placenta oculto). Por lo tanto,
para calcular una prdida sangunea es fundamental eva-
luar los signos clnicos de shock. El sufrimiento fetal o la
muerte fetal in utero son indicadores de la magnitud de
la prdida de sangre [2] .
Recientemente ha sido objeto de recomendaciones el
tratamiento obsttrico y anestsico de las HAP y las HPP
en el contexto de las placentas previas y accreta [4] .
En el plano anestsico se considera que, en relacin
con las mujeres que presentan una anomala de insercin
placentaria con alto riesgo hemorrgico, debe vericarse
la disponibilidad rpida de los productos sanguneos.
Cuando se identica un riesgo hemorrgico mayor, la
anestesia general puede ser la primera opcin para evitar
las conversiones de urgencia en condiciones difciles. Si se
elige una anestesia perimedular, es preferible la analgesia
epidural o la espinal-epidural combinada [5] .
 Hemorragia posparto
Denida como una prdida sangunea superior o igual a
500 ml dentro de las 24 horas siguientes a un parto por va
baja o por cesrea, la HPP es una complicacin de ms o
menos el 5% de los partos cuando la determinacin de las
prdidas sanguneas es imprecisa y de alrededor del 10%
en caso de prdidas cuanticadas [5] .
Ms del 90% de las HPP se deben a tres causas: ato-
na uterina (60%), retencin placentaria (30%) y lesiones
cervicales o vaginales (8%). La ruptura uterina, la inver-
sin uterina, la embolia amnitica y la placenta previa
o accreta son causas ms infrecuentes [6] . Sin embargo,
con el aumento de la tasa de cesreas se observa una fre-
cuencia ms elevada de anomalas de la placentacin, con
aumento del riesgo de hemorragia y de histerectoma.
Las formas graves, denidas como una prdida sangu-
nea igual o superior a 1.000 ml, se estiman en alrededor del
2% [5] . La HPP, en su forma grave, representa una de las pri-
meras causas de morbimortalidad materna en el mundo
y la primera causa obsttrica de mortalidad materna en
pases de nuestro entorno, aunque se considera que el
80% de estos fallecimientos son evitables [5] . La HPP tam-
bin es la principal causa de morbilidad materna grave:
2 EMC - Anestesia-Reanimacin
consecuencias directas de la hipovolemia aguda, compli-
caciones de la transfusin y la reanimacin, as como
infertilidad en caso de histerectoma [5] .
Despus de una resena de los grandes principios de la
prevencin y de las primeras medidas del tratamiento
inicial de las HPP (oxitocina, alumbramiento articial,
revisin uterina, exploracin del canal del parto), a par-
tir de las recomendaciones para la prctica clnica (RPC)
de 2014 [5] , se expondr el tratamiento de las formas que
persisten a pesar de las medidas iniciales o que son gra-
ves desde el principio. Se hace hincapi en los nuevos
enfoques considerados en estas recomendaciones para la
prctica clnica respecto al manejo obsttrico de la HPP,
como el uso de balones de taponamiento intrauterino,
como el baln de Bakri o similares. Tambin se discuten
los nuevos conceptos sobre el tratamiento hematolgico,
a saber, la estrategia transfusional y el tratamiento de la
coagulopata con el uso de agentes como el cido tra-
nexmico, el bringeno o el factor VII recombinante
(FVIIr). Asimismo, se considera el inters de los aparatos
que posibilitan una exploracin global de la hemostasia a
la cabecera de la paciente, como el tromboelastograma.
Punto importante
Cuando se identica un riesgo hemorrgico
mayor, la anestesia general puede ser la primera
opcin para evitar las conversiones de urgencia
en condiciones difciles. Si se elige una anestesia
perimedular, es preferible la analgesia epidural o
la espinal-epidural combinada
Resena de los grandes principios
de la prevencin y de las primeras
medidas relativas al tratamiento
inicial de la hemorragia posparto
Tanto para el parto por va baja como en el caso de
una cesrea, la administracin preventiva de uterotni-
cos, en primer lugar la oxitocina, es ecaz para reducir la
incidencia de las HPP. Para limitar los efectos hemodin-
micos, se recomienda una dosis de 5-10 UI administrada
por va intravenosa lenta durante alrededor de 1 minuto,
incluso durante ms de 5 minutos en presencia de un
riesgo cardiovascular. Para el parto por va baja, esta dosis
debe administrarse en el momento de la liberacin de los
hombros o inmediatamente despus del nacimiento, o
bien despus del alumbramiento si no se ha administrado
antes. Aunque tras un parto por va baja no se recomienda
de forma sistemtica un tratamiento de mantenimiento
con oxitocina en perfusin intravenosa, sta puede pres-
cribirse despus de una cesrea, sin superar las 10 UI/h,
e interrumpirse a las 2 horas si la tonicidad uterina es
satisfactoria y en ausencia de hemorragia anormal [5] .
Cuando se produce una HPP, su tratamiento es multi-
disciplinario. La cooperacin entre mdicos anestesistas,
intensivistas, gineclogos, obstetras, matronas, bioqumi-
cos y radilogos intervencionistas, basada en protocolos
de actitud teraputica, es fundamental. Permite efectuar
una reanimacin de buena calidad, de forma paralela a los
actos teraputicos obsttricos y/o radiolgicos.
Una vez establecido el diagnstico, el factor tiempo
es primordial. Es esencial registrar la hora de comienzo
de la hemorragia y las prdidas sanguneas de forma
cuantitativa. Los datos de las publicaciones destacan la
subestimacin casi constante de las prdidas de sangre

cuando son evaluadas a simple vista por el equipo obst-
trico [7] . Los otros mtodos de evaluacin de las prdidas
sanguneas son: una bolsa de recogida graduada, la deter-
minacin repetida del hematocrito en una muestra de
sangre venosa y la medicin del volumen plasmtico por
dilucin de marcadores tenidos o radioactivos. Entre estas
medidas, la que parece ms able y ms accesible es la
recogida en una bolsa graduada [8] . En efecto, Toledo et
al [9] , en 2007, compararon la estimacin de las prdidas
sanguneas con bolsas de recogida graduadas y no gra-
duadas. Con las bolsas no graduadas, este equipo senala
una subestimacin de las prdidas de sangre del 16%
para 300 ml de hemorragia y del 41% para 2.000 ml. En
cambio, la subestimacin de las prdidas con bolsas gra-
duadas es inferior al 15%, sea cual sea el volumen de la
hemorragia. Su uso puede ser un medio rpido y able de
evaluacin de las prdidas de sangre en la sala de partos.
Adems, la inocuidad, el bajo coste y la facilidad de uso
hacen que el mtodo de la bolsa de recogida sea fcilmente
reproducible en cualquier maternidad. As, esta medida
simple puede limitar la subestimacin de la gravedad de
la situacin, a menudo responsable de un retraso terapu-
tico. Este retraso del tratamiento se asocia a un aumento
de la mortalidad materna. Sin embargo, en la medida en
que la bolsa de recogida no permite reducir la incidencia
de las HPP graves, las recomendaciones para la prctica
clnica de 2014 dejan a criterio de los equipos el uso siste-
mtico de una bolsa de recogida despus del parto por va
baja. En cambio, la colocacin de una bolsa de recogida
se recomienda en caso de HPP demostrada. Asimismo, en
el contexto de una HPP en relacin con una cesrea, la
estimacin de las prdidas de sangre es esencial y debera
aparecer en el reporte quirrgico [5] .
Despus de establecido el diagnstico de HPP, tam-
bin se recomienda hacer un registro cronolgico de los
elementos de vigilancia y tratamiento en una hoja espe-
cca [10] . Asimismo, el diagnstico debe comunicarse de
inmediato a los participantes potenciales, ya que la acti-
tud teraputica es multidisciplinar y se efecta de forma
conjunta y simultnea.
En la fase inicial debe buscarse la causa del sangrado sin
demora, instaurando un tratamiento ecaz dentro de los
15-30 minutos siguientes al diagnstico (alumbramiento
articial, revisin uterina y exploracin instrumental del
canal del parto). Un acondicionamiento mnimo incluye
la presencia de una va venosa funcional, pruebas de
laboratorio estndar (bsqueda de aglutininas irregulares,
hemograma completo, ndice de protrombina [IP], tiempo
de tromboplastina parcial activada [TTPa], bringeno)
asociadas a la medicin inmediata de la concentracin
de hemoglobina con un aparato porttil, una monitori-
zacin mnima (presin arterial no invasiva, cardioscopio
y pulsioxmetro), expansin del volumen plasmtico (al
principio con cristaloides) y oxigenoterapia. De forma
paralela, se recomienda efectuar masaje uterino y admi-
nistrar 5-10 UI de oxitocina en inyeccin intravenosa
lenta o intramuscular, mantenida mediante una perfusin
de 5-10 UI/h durante 2 horas. No debera superarse una
dosis acumulada de 40 UI [5] . La prolaxis antibitica, de
conformidad con los protocolos que se sigan en el centro,
se recomienda durante el tratamiento inicial de las HPP si
se efectan procedimientos intrauterinos [5] .
A lo largo del tratamiento, el esfuerzo por mantener
la normotermia de las pacientes debe ser constante. En
efecto, la hipotermia acta sobre los parmetros de la coa-
gulacin del mismo modo que la hemodilucin. Todos los
parmetros de la hemostasia se alteran de manera signi-
cativa si la temperatura corporal de la paciente es inferior
a 36 C, a lo que se suma una activacin considerable de la
brinlisis cuando la temperatura es inferior a 34 C [11, 12] .
Adems, las pruebas de laboratorio de hemostasia se efec-
tan estrictamente a 37 C. Por lo tanto, la coagulopata
por hipotermia se subestima de forma sistemtica. Con-
viene asegurar entonces el calentamiento de las pacientes
EMC - Anestesia-Reanimacin
Hemorragias obsttricas  E 36-820-A-10
con una manta trmica de aire forzado y usar lo antes
posible un acelerador-calentador de perfusin, muy en
particular para la transfusin de productos sanguneos
lbiles (PSL).
Punto importante
En la fase inicial debe buscarse la causa del
sangrado sin demora, instaurando un tratamiento
ecaz dentro de los 15-30 minutos siguientes
al diagnstico (alumbramiento articial, revisin
uterina y exploracin instrumental del canal
del parto). El factor tiempo es primordial. Es
importante registrar la hora de comienzo de la
hemorragia y las prdidas sanguneas de forma
cuantitativa.
A lo largo del tratamiento, el esfuerzo por
mantener la normotermia debe ser constante. La
hipotermia acta sobre los parmetros de la coa-
gulacin del mismo modo que la hemodilucin.
Conviene asegurar entonces el calentamiento de
las pacientes con una manta trmica de aire
forzado y usar lo antes posible un acelerador-
calentador de perfusin, muy particularmente
para la transfusin de PSL.
Tratamiento de la hemorragia
posparto que persiste a pesar
de las medidas iniciales
o que es grave desde el principio
Si las primeras medidas se revelan inecaces al cabo de
15-30 minutos o se trata de una forma grave desde el prin-
cipio, o incluso de una mala tolerabilidad hemodinmica
materna, las medidas recomendadas para las HPP graves se
implementan en un contexto obsttrico, de reanimacin
y hematolgico (Fig. 1) [13] .
Tratamiento obsttrico
Si persiste la atona uterina, la perfusin de oxitcico
debe cesar y sustituirse por las prostaglandinas, uterot-
nicas ms potentes, como la sulprostona. sta se comienza
a administrar dentro de los 30 minutos siguientes al diag-
nstico de HPP si fracasa la oxitocina, pero este perodo
puede acortarse en funcin de la gravedad de la hemorra-
gia [5] . La sulprostona se perfunde con jeringa elctrica a la
dosis de 500 g/h, seguida de la misma dosis en 4-5 horas.
La tasa de xito correlaciona con la rapidez con la que se
instaura el tratamiento [14] .
Si despus de 30 minutos de perfusin de sulprostona
no se advierte mejora o la situacin se agrava, conviene
pensar en una estrategia teraputica invasiva, a saber:
ciruga (ligaduras vasculares, ms o menos asociadas a
capitonaje de las paredes uterinas, incluso histerectoma
de hemostasia) o embolizacin arterial.
Las recomendaciones de 2014 proponen una nueva
medida antes de recurrir a estas estrategias teraputicas
invasivas. Se trata del taponamiento intrauterino con
baln de Bakri o similar. Es un dispositivo de silicona,
especcamente disenado para la cavidad uterina, que
consta de una sonda y un baln. El extremo proximal de la
sonda tiene una doble perforacin que permite la salida de
la sangre de la cavidad uterina hacia una bolsa de recogida.
La sonda tiene en su extremo distal dos boquillas, una
para inar el baln con solucin siolgica y la otra para
3
E 36-820-A-10  Hemorragias obsttricas

Figura 1. Etapas y objetivos del tra-

Identificar la causa Reanimacin
tamiento de las hemorragias posparto
Atona uterina Expansin del volumen persistentes o graves desde el principio
plasmtico (segn [13] ). HPP: hemorragia posparto;
Retencin placentaria Transfusin de CE CE: concentrado de eritrocitos; IP: ndice
de protrombina; TTPa: tiempo de trom-
boplastina parcial activada; PSL: producto
HPP sanguneo lbil; PFC: plasma fresco conge-
grave lado; FVIIr: factor VII recombinante.

Correccin de la coagulopata Intervenciones hemostticas

Pruebas de hemostasia (plaquetas, IP, TTPa, Sulprostona
fibringeno)
Taponamiento intrauterino
Tromboelastometra
Ligaduras vasculares
PSL y agentes hemostticos: PFC, plaquetas,
fibringeno, cido tranexmico FVIIr Capitonaje

conectar a la bolsa graduada (que puede ser una bolsa para
recogida de orina) y cuanticar las prdidas de sangre.
El baln de taponamiento intrauterino puede colocarse
despus del parto por va baja (previa vericacin de la
vacuidad uterina) o de una cesrea. Este dispositivo puede
dejarse colocado durante 24 horas como mximo. La e-
cacia del dispositivo se evala a partir de la interrupcin
de la hemorragia al cabo de algunos minutos despus de su
colocacin. En varias series publicadas se menciona una
tasa de xito del 80-100% [15] . Sin embargo, todas ellas
estn constituidas por pocos casos (entre 5-25 pacientes) y
son heterogneas. Incluyen HPP en un contexto de parto
por va baja o de cesrea y causadas por atona uterina
o placenta previa. Adems, aunque Bakri [16] describe en
su artculo original una tasa de xito del 100%, en reali-
dad resulta que el 40% de las pacientes necesitaron una
ligadura bilateral de las arterias hipogstricas. Asimismo,
Vitthala et al [17] comunican una serie de 15 casos de HPP:
ocho por atona uterina durante el parto por va baja, en
los que fue ecaz el baln de Bakri solo, y siete referidos a
HPP tras parto por cesrea, de los cuales tres necesitaron
un procedimiento quirrgico complementario. As, aun-
que todava falta precisar la ecacia real del baln de Bakri,
esta tcnica parece ser una opcin atractiva en la medida
en que no retrasa la continuidad del tratamiento en caso
de inecacia. Adems, en revisiones de las publicaciones
recientes sobre el taponamiento intrauterino en las HPP se
menciona una tasa de xito elevada, superior al 82% [15] .
Estos resultados han conducido a las sociedades cient-
cas inglesas [18] , canadienses [19] y estadounidenses [20] ,
as como a la Federacin Internacional de Ginecologa
y Obstetricia (FIGO) [21] , a recomendar el taponamiento
intrauterino para el tratamiento de la HPP. Por su parte, las
recomendaciones francesas para la prctica clnica dejan
su aplicacin a criterio del mdico [5] .
Si el baln de taponamiento intrauterino no resulta
ecaz, lo mejor es decidirse lo antes posible por una estra-
tegia ms invasiva.
Si en el lugar de atencin de la paciente no existe
la posibilidad de efectuar una embolizacin, puede con-
siderarse su traslado en una ambulancia medicalizada
hacia un centro tcnicamente adecuado. Este traslado es
producto de una decisin acordada entre los distintos pro-
fesionales intervinientes, pero debe tomarse con rapidez,
porque cualquier prdida de tiempo es deletrea. Con el
n de limitar los riesgos de agravacin del estado de la
paciente durante el traslado, en el que slo son posibles
las maniobras de reanimacin, sera preferible restaurar
la estabilidad hemodinmica antes de partir. Si se estu-
viera realizando una transfusin, es necesario adems que
el equipo encargado del traslado tenga los documentos
relativos a la trazabilidad de los PSL.
Si el estado hemodinmico de la paciente es demasiado
inestable para considerar un traslado con el n de reali-
zar una embolizacin o si la hemorragia es masiva desde
el principio, la opcin es un procedimiento quirrgico
destinado a controlar la hemorragia lo antes posible. La
intervencin se desarrolla bajo anestesia general y con
intubacin orotraqueal. Esto permite controlar mejor el
estado hemodinmico, proteger las vas respiratorias y
crear mejores condiciones para la prctica del procedi-
miento, en particular gracias a la curarizacin.
En caso de hemorragia durante una cesrea, antes de la
embolizacin puede efectuarse un capitonaje o una liga-
dura vascular. Si esto fracasa, se realiza una histerectoma,
que a veces se efecta de entrada con nes de hemostasia
para preservar la vida de la madre.
Tratamiento de reanimacin
y hematolgico
En caso de HPP persistente hay que prevenir al servi-
cio de medicina transfusional para que pueda anticipar el
aprovisionamiento de los PSL y, si fuera necesario, lan-
zar un pedido al instante. El acondicionamiento de la
paciente debe completarse con una segunda va venosa,
la toma de muestras para anlisis biolgicos (hemograma,
IP, TTPa, bringeno) asociadas a la medicin inmediata
de la concentracin de hemoglobina con un aparato por-
ttil, y la colocacin de una sonda vesical permanente.
Las pruebas de laboratorio se repiten en funcin de la
evolucin de la situacin clnica.
La vigilancia clnica incluye el control de la frecuencia
cardaca, la presin arterial, la coloracin de los tegumen-
tos, la bsqueda de sangrado en los sitios de puncin, la
diuresis y el volumen de la hemorragia.
Expansin del volumen plasmtico, agentes
vasoactivos y tcnica anestsica
Ante una paciente con una HPP que se agrava, se reco-
mienda administrar uidos intravenosos. En el caso de
una HPP grave desde el principio, la decisin de usar
cristaloides o coloides queda a criterio del mdico. Cabe
senalar que en todos los casos el volumen total de solu-
ciones expansoras (cristaloides y coloides) debe ser lo ms
moderado posible, pues en realidad estn indicados para
mantener la perfusin y la oxigenacin tisular en espera
de la transfusin de sangre [22] .
Adems de la expansin del volumen plasmtico, para
mantener la presin arterial se pueden usar vasoconstric-
tores. La efedrina y la fenilefrina se consideran agentes
de primera lnea, mientras que la noradrenalina se puede
usar en caso de shock hemorrgico [5] .
Desde el punto de vista anestsico, las recomendacio-
nes para la prctica clnica de 2014 incluyen el uso de la

4 EMC - Anestesia-Reanimacin

anestesia general cuando el estado hemodinmico es ines-
table, aunque se haya colocado un catter epidural. El
protocolo anestsico debe contemplar la posible existen-
cia de hipovolemia y estmago lleno. La retirada del
catter epidural slo debe considerarse tras la normaliza-
cin de la coagulacin [5] .
Transfusin de productos sanguneos lbiles
La coagulopata aparece con rapidez en el transcurso de
una HPP. Se presenta como un sndrome de coagulacin
intravascular diseminada (CIVD), responsable de una acti-
vacin de la coagulacin y una brinlisis. La activacin
de la brinlisis conduce a la produccin de dmeros D y
de productos de degradacin de la brina. Estos elemen-
tos intereren con la funcin plaquetaria y pueden alterar
la contractilidad del miometrio [21] . Adems, la expan-
sin del volumen plasmtico con cristaloides y coloides
puede favorecer la hemodilucin, a su vez responsable de
una coagulopata por dilucin y de una activacin de la
brinlisis.
Teniendo en cuenta el plazo irreducible de alrededor
de 30 minutos para la obtencin de PSL (incluso ms
si se trata de plasma fresco congelado [PFC]), se reco-
mienda ponerse en contacto con el servicio de medicina
transfusional de forma precoz si el sangrado persiste 15-
30 minutos despus de haber efectuado el diagnstico de
HPP. Sin embargo, en presencia de riesgo vital siempre
es posible hacer una transfusin inmediata con sangre O
negativo.
El pedido de productos sanguneos se basa en la
evaluacin clnica (cuanticacin de la hemorragia, tole-
rabilidad hemodinmica, sangre de aspecto compatible
con una coagulopata por consumo), los resultados de los
anlisis de laboratorio de rutina (hemoglobina, prueba de
hemostasia y bringeno) y el patrn evolutivo de las con-
centraciones de hemoglobina obtenidas de forma repetida
con un aparato porttil. En el contexto de la HPP, durante
la hemorragia activa se recomienda transfundir los PSL
con el objetivo de obtener una hemoglobinemia supe-
rior a 8 g/dl, una trombocitemia superior a 50.000/mm3
y una brinogenemia igual o superior a 2 g/l [5] . En
las recomendaciones de 2004 se propone un IP supe-
rior al 50% y una relacin TTPa paciente/control inferior
a 1,5 [23] . No hay datos cientcos slidos que permi-
tan recomendar rmemente una relacin del nmero
de concentrados de eritrocitos (CE)/nmero de PFC a
transfundir. Sin embargo, los resultados de estudios retros-
pectivos en pacientes en estado de shock hemorrgico
sugieren que una relacin CE/PFC elevada (cercana a 1/1)
se asociara a una mayor supervivencia [24, 25] . Las reco-
mendaciones para la prctica clnica de 2014 proponen
que el primer pedido de PSL sea de 3 CE y el siguiente
de 3 CE y 3 PFC, con el objetivo de obtener una rela-
cin PFC/CE comprendida entre 1/2-1/1. La prescripcin
de PFC en funcin de la etiologa de la HPP queda a criterio
del mdico [5] .
En cuanto a la transfusin de plaquetas, debe conside-
rarse de forma precoz en caso de signos clnicos de CIVD o
a partir de una trombocitemia inferior a 50.000/mm3 [26] .
Lugar del bringeno
La brinogenemia siolgica al noveno mes de emba-
razo es de 4,5-5,8 g/l, frente a valores de 2-4,5 g/l fuera
del embarazo [27] . El bringeno es el parmetro biol-
gico que ms precozmente se altera en la HPP, comparado
con otros (hemoglobina, plaquetas, factores de la coagula-
cin, tiempo de Quick, TTPa, etc.) [28, 29] . Estudios recientes
sugieren que su concentracin en el momento del diag-
nstico correlaciona con la intensidad de la hemorragia,
y que concentraciones inferiores a 2 g/l se asociaran a
un aumento del 100% del riesgo de evolucin hacia una
forma grave [30] , o riesgo multiplicado por 12 [31] . Estos
argumentos han conducido a recomendar el manteni-
miento de una brinogenemia igual o superior a 2 g/l en
una hemorragia activa [5] . En funcin de la magnitud de
EMC - Anestesia-Reanimacin
Hemorragias obsttricas  E 36-820-A-10
Punto importante
El pedido de productos sanguneos se basa
en la evaluacin clnica (cuanticacin de la
hemorragia, tolerabilidad hemodinmica, sangre
de aspecto compatible con una coagulopata
por consumo), los resultados de los anlisis de
laboratorio de rutina (hemoglobina, prueba de
hemostasia y bringeno) y el patrn evolutivo de
las concentraciones de hemoglobina obtenidas de
forma repetida con un aparato porttil.
la hemorragia o de la coagulopata, es posible adminis-
trar bringeno o PFC sin esperar los resultados de las
pruebas de laboratorio [5] . En un estudio dans, aleato-
rizado con doble anonimato, se ha evaluado hace poco
el inters de la administracin precoz de 2 g de brin-
geno (n = 123) frente a placebo (n = 121) en una HPP grave
tras parto por va baja o cesrea [32] . No se ha demostrado
una diferencia signicativa sobre el criterio principal de
valoracin, es decir, el porcentaje de pacientes con nece-
sidad de transfusin dentro de las 6 semanas siguientes a
la HPP. Sin embargo, este estudio presenta algunos lmi-
tes: el bajo porcentaje de HPP graves en el total de casos,
la heterogeneidad de los casos (modo de parto) o incluso
el hecho de que alrededor del 30% de las pacientes de
ambos grupos haban recibido antes de la administracin
de bringeno otros agentes hemostticos, como el cido
tranexmico [32] .
El bringeno es un producto que se consigue de forma
ms fcil y rpida que el PFC, pero el coste es un poco ms
elevado [33] . Adems, el bringeno no expone al riesgo de
edema pulmonar por sobrecarga y de sndrome de dicul-
tad respiratoria aguda, posible con la administracin de
grandes volmenes de PFC [34] .
Punto importante
En funcin de la magnitud de la hemorragia o de
la coagulopata, es posible administrar bringeno
o PFC sin esperar los resultados de las pruebas de
laboratorio.
Lugar de los antibrinolticos
En Francia, por ejemplo, el cido tranexmico es el
nico antibrinoltico disponible, ya que la aprotinina ha
sido retirada del mercado debido a una sobremortalidad
por complicaciones renales. En un estudio sobre mujeres
con HPP se ha evaluado la ecacia de altas dosis de cido
tranexmico [35] . Este estudio demuestra que las pacientes
del grupo cido tranexmico presentan una hemorragia
de menor volumen y durante menos tiempo, y que evo-
lucionan con menor frecuencia hacia una forma grave en
comparacin con las pacientes del grupo de control. Ade-
ms, en otros dos estudios, uno turco [36] y otro iran [37] ,
referidos a pacientes que han dado a luz por cesrea,
se indica que la magnitud de la hemorragia per y pos-
toperatoria es menor en el grupo de pacientes que han
recibido cido tranexmico comparado al grupo de con-
trol. En estos trabajos, los principales efectos adversos son
nuseas, vmitos y trombosis venosas en el lugar de la
puncin de los catteres. En este contexto, y en espera de
los resultados del estudio internacional World Maternal
Antibrinolytic (WOMAN) [38] , aleatorizado, controlado
5
E 36-820-A-10  Hemorragias obsttricas
con doble anonimato sobre la ecacia del cido tranex-
mico en el tratamiento de la HPP, las recomendaciones de
2014 concluyen en que el cido tranexmico podra resul-
tar de inters en el tratamiento de las HPP, aunque esto no
haya sido demostrado en un contexto obsttrico. Su pres-
cripcin queda a criterio de los mdicos. Si se decide su
uso, se propone administrarlo en caso de HPP resistente a
la sulprostona a la dosis de 1 g, renovable una vez en caso
de fracaso [5] .
Punto importante
La prescripcin de cido tranexmico queda a
criterio de los mdicos. Si se decide su uso, se pro-
pone administrarlo en caso de HPP resistente a la
sulprostona a la dosis de 1 g, renovable una vez
en caso de fracaso.
Lugar del factor VII recombinante
Inicialmente desarrollado para la prevencin y el trata-
miento de las hemorragias en los hemoflicos que tienen
anticuerpos o los pacientes con un dcit congnito de
factor VII, el FVIIr, al activar de forma directa el factor X
presente en la supercie de las plaquetas, genera un pico
de trombina sin pasar por los factores VIII o IX y as per-
mite la estabilizacin del cogulo. Aunque no se dispone
de ningn estudio aleatorizado en el que se haya eva-
luado la ecacia de la administracin de FVIIr en la HPP,
en pequenas series y registros internacionales se men-
ciona su uso sin autorizacin de comercializacin en este
contexto [3941] . Estos datos sugieren que el FVIIr permite
obtener una interrupcin o una disminucin considerable
de la hemorragia en el 60-80% de las pacientes, as como
una hemostasia quirrgica facilitada con una reduccin
de las necesidades de transfusin. Es el caso del registro
australiano y neozelands [41] . Se reere a 105 pacientes y
describe una tasa de xito cercana al 90% (disminucin
de la hemorragia), obtenida despus de una sola inyec-
cin en el 61% de los casos y de una histerectoma de
hemostasia en el 41%. En el 21% de los casos, una his-
terectoma de hemostasia todava fue necesaria despus
de la administracin de FVIIr. La segunda serie es euro-
pea [40] . Se reere a 92 pacientes y describe una tasa de
xito del 83%. La eleccin del momento para considerar
el FVIIr (en particular frente a la histerectoma de hemos-
tasia) no est claramente denida, pero probablemente
deba apreciarse en funcin de la causa subyacente de la
hemorragia. En el caso de la placenta accreta o de la rup-
tura uterina, la histerectoma est fuertemente indicada, y
el FVIIr se prescribira entonces slo como complemento
de la ciruga. Por el contrario, en el caso de la atona
uterina parece razonable considerarlo antes de la histe-
rectoma, despus de la prevencin o de la correccin de causa mayor de morbimortalidad neonatal y materna. Sus
la hipotermia (temperatura central superior a 34 C), de
la acidosis (pH superior a 7,20), de la hipocalcemia, de la
hipobrinogenemia (brinogenemia superior a 1 g/l) y de
la trombocitopenia (concentracin de plaquetas superior
a 50.000/mm3 ) [42, 43] . En la prctica, la dosis recomendada
es de 60-90 g/kg por va intravenosa, que se repite una
vez en caso de necesidad a la dosis de 90-120 g/kg den-
tro de la hora siguiente. Los efectos adversos del FVIIr a
estas dosis seran bastante infrecuentes, aunque potencial-
mente graves (por ejemplo, el desarrollo de trombosis) [44] .
Lugar de los analizadores de hemostasia en sangre
total
Los aparatos que permiten efectuar una exploracin
global de la hemostasia a la cabecera del paciente pue-
den ser tiles en el manejo de las hemorragias graves. En
6 EMC - Anestesia-Reanimacin
efecto, tanto en relacin con la tromboelastografa (TEG)
como con la tromboelastometra rotacional (ROTEM),
datos cada vez ms numerosos indican que estos aparatos
podran, si llegara a conrmarse, ser considerados como
alternativas o complementos de las pruebas estndar de
hemostasia para guiar las estrategias transfusionales en
las hemorragias masivas de origen obsttrico o no obs-
ttrico [45, 46] . La identicacin y el control ptimo de la
coagulopata en estas hemorragias masivas se enfrentan
al plazo de obtencin de los resultados de las pruebas de
hemostasia usuales. En las mejores condiciones, el plazo
oscila entre 45-60 minutos, pero puede ser mucho ms
largo, en particular en los centros que no disponen de un
laboratorio de hemostasia.
La ROTEM, versin mejorada del tromboelastograma
clsico, es un mtodo simple, rpido, digitalizado e infor-
matizado que permite un anlisis de la coagulacin global
en sangre total. Monitoriza la coagulacin en tiempo real
con la medicin de varios parmetros: el tiempo de coa-
gulacin, el tiempo de formacin del cogulo, su dureza,
su amplitud y su lisis.
En distintos trabajos se demostrado un fuerte corre-
lacin entre los parmetros de la ROTEM y las pruebas
estndar de la hemostasia en el contexto de un parto
sin hemorragia pero tambin en el de la HPP [45, 47] . En
particular, en el ROTEM, la monitorizacin especca del
bringeno (FIBTEM) correlaciona fuertemente con la
brinogenemia. Gracias a los datos adquiridos sobre el
papel del bringeno en la evolucin de la HPP [25, 26] ,
en teora es posible evaluar el riesgo de evolucin hacia
una forma grave por simple transposicin de los datos
de la ROTEM a los datos del laboratorio. As, ROTEM
y FIBTEM en particular permiten disponer rpidamente
de datos precisos sobre la concentracin de bringeno
para anticipar el tratamiento de una HPP y optimizar
la compensacin de bringeno. Las RPC de 2014 van
en esta direccin y sugieren que la tromboelastografa y
el tromboelastmetro rotacional pueden usarse para la
monitorizacin de la hemostasia durante la HPP y para
guiar el tratamiento hemosttico [5] . Sin embargo, estas
proposiciones deben conrmarse por estudios prospecti-
vos que evalen con precisin el benecio del ROTEM
en el manejo de rutina de la coagulopata en la HPP.
Otro lmite de estas tcnicas es que la interpretacin de
los resultados del ROTEM sigue siendo compleja para el
personal poco experimentado.
 Conclusin
En Francia, por ejemplo, las hemorragias obsttricas
eran las primeras causas directas de mortalidad entre 2007
y 2009 y representaban el 18% de los fallecimientos, por
delante de las embolias pulmonares (11%) y las compli-
caciones de la hipertensin (9%).
La HAP complica el 3-5% de los embarazos y es una
causas ms frecuentes son la placenta previa y el des-
prendimiento de la placenta. Las prdidas sanguneas se
calculan a partir de la valoracin de los signos clnicos
de shock y la presencia de sufrimiento fetal o de muerte
fetal in utero, indicadores de la magnitud de la prdida de
sangre.
La HPP, denida como una prdida de sangre superior
o igual a 500 ml dentro de las 24 horas siguientes a un
parto por va baja o por cesrea, complica al 5% de todos
los partos. Es la consecuencia de uno de los cuatro proce-
sos principales (o de su combinacin) siguientes: atona
uterina, retencin placentaria, lesiones del tracto genital
o trastornos de la coagulacin. Las formas graves de HPP
se denen como una prdida de sangre igual o superior
a 1.000 ml y complican al 2% de los partos. Su aten-
cin mdica es multidisciplinar; necesita un diagnstico

precoz y la implementacin rpida de las medidas dirigi-
das a reponer un volumen sanguneo circulante suciente
para una perfusin y una oxigenacin tisular adecuadas.
Estas medidas de reanimacin consisten en la expan-
sin del volumen plasmtico con cristaloides y despus
coloides, e incluso la administracin de aminas vasoac-
tivas y la transfusin de concentrados de eritrocitos. De
forma paralela deben implementarse otras medidas para
interrumpir/limitar la hemorragia, a saber, administra-
cin de sulprostona, taponamiento intrauterino e incluso
procedimientos quirrgicos o embolizacin arterial. La
correccin de la coagulopata tambin es determinante y
consiste en la administracin de PSL y agentes hemost-
ticos. Todos los profesionales potencialmente implicados
en el tratamiento de la HPP deben ser informados lo antes
posible. Los equipos mdicos deben conocer y dominar
a la perfeccin los procedimientos, que se basan en las
recomendaciones de cada centro asistencial.
Puntos esenciales
Las hemorragias obsttricas son las primeras
causas directas de mortalidad materna en Francia.
La HAP complica el 3-5% de los embarazos y es
una causa mayor de morbimortalidad neonatal y
materna.
Las causas ms frecuentes de HAP son la pla-
centa previa y el desprendimiento placentario.
La HPP se dene como una prdida de sangre
igual o superior a 500 ml dentro de las 24 horas
siguientes a un parto por va baja o por cesrea.
La HPP complica el 5% de los partos.
Las formas graves se denen como una prdida
de sangre igual o superior a 1.000 ml y representan
el 2%.
La tratamiento es multidisciplinario (gineclogo
obstetra, anestesista, intensivista, matrona, bio-
qumico y radilogo intervencionista), basada en
protocolos teraputicos, y el factor tiempo es pri-
mordial para el pronstico.
Si fracasan las medidas iniciales (oxitocina,
alumbramiento articial, revisin uterina, explo-
racin del canal del parto), el tratamiento de las
formas graves se basa en la reanimacin activa
(expansin del volumen plasmtico, transfusin
de sangre, agentes vasoactivos), las intervenciones
hemostticas (sulprostona, taponamiento intrau-
terino, procedimientos quirrgicos, embolizacin
arterial) y la correccin de la coagulopata (admi-
nistracin de PSL y de agentes hemostticos).
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Oss L, Nebout S, Filippov J, Keita H. Hemorragias obsttricas.
EMC - Anestesia-Reanimacin 2017;43(3):1-8 [Artculo E 36-820-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos
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