Pendahuluan
Takhikardi
Takhikardi dapat terjadi pada keadaan :
1. Hipoksia janin (ringan / kronik)
2. Kehamilan preterm (<30 minggu)
3. Infeksi ibu atau janin
4. Ibu febris atau gelisah
5. Ibu hipertiroid
6. Takhiaritmia janin
7. Obat-obatan (mis. Atropin, Betamimetik)
Biasanya gambaran takhikardi tidak berdiri sendiri. Bila takhikardi disertai
gambaran variabilitas djj yang masih normal biasanya janin masih dalam kondisi
baik.
Bradikardi
Bradikardi dapat terjadi pada keadaan :
1. Hipoksia janin (berat/akut)
2. Hipotermi janin
3. Bradiaritmia janin
4. Obat-obatan (propanolol, obat anesthesia lokal)
5. Janin dengan kelainan jantung bawaan
Gambaran bradikardi inipun biasanya tidak berdiri sendiri, sering disertai dengan
gejala yang lain. Bila bradikardi antara 100-120 disertai dengan variabilitas yang
masih normal biasanya menunjukkan keadaan hipoksia tersebut. Bila hipoksia
janin menjadi lebih berat lagi akan terjadi penurunan frekuensi yang makin rendah
(<100 dpm) disertai dengan perubahan variabilitas yang jelas (penurunan
variabilitas yang abnormal).
Berkurangnya variabilitas djj dapat juga disebabkan oleh beberapa keadaan yang
bukan karena hipoksia, misalnya :
1. Janin tidur (keadaan fisiologik dimana aktivitas otak berkurang)
2. Kehamilan preterm (SSP belum sempurna)
3. Janin anencephalus (korteks serebri tak sempurna)
4. Blokade vegal
5. Kelainan jantung bawaan
6. Pengaruh obat-obat narkotik, diazepam, MgSO4 dsb
Suatu keadaan dimana variabilitas jangka pendek menghilang sedangkan
variabilitas jangka panjang tampak dominan sehingga gambaran sinusoidal. Hal
ini sering ditemukan pada :
1. Hipoksia janin yang berat
2. Anemia kronik
3. Fetal Erythroblastosis
4. Rh-Sensitized
5. Pengaruh obat-obat Nisentil, Alpha prodine
2. Deselerasi
Merupakan respon parasimpatis (n. vagus) melalui reseptor-reseptor
(baroreseptor / kemoreseptor) sehingga menyebabkan penurunan frekuensi djj.
a. Deselerasi dini
Ciri-ciri deselerasi dini adalah :
- Timbul dan menghilangnya bersamaan / sesuai dengan kontraksi
uterus. Gambaran deselerasi ini seolah merupakan cermin kontraksi
uterus
- Penurunan amplitudo tidak lebih dari 20 dpm
- Lamanya deselerasi kurang dari 90 detik
- Frekuensi dasar dan variablitas masih normal
Deselerasi dini sering terjadi pada persalinan normal/fisiologis dimana
terjadi kontraksi uterus yang periodik dan normal. Deselerasi saat ini
disebabkan oleh penekanan kepala janin oleh jalan lahir yang
mengakibatkan hipoksia dan merangsang refleks vagal (lihat skema 1).
Kontraksi Uterus
Rangsangan Vagus
Deselerasi Dini
b. Deselerasi variabel
Ciri-ciri deselerasi variabel ini adalah :
- Gambaran deselerasi yang bervariasi, bila saat timbulnya, lamanya,
amplitudo dan bentuknya
- Saat dimulai dan berakhirnya deselerasi terjadi dengancepat dan
penurunan frekuensi dasar djj (amplitudo) bisa sampai 60 dpm.
- Biasanya terjadi akselerasi sebelum (akselerasi pra deselerasi) atau
sesudah (akselerasi pasca deselerasi) terjadinya deselerasi
- Deselerasi variabel dianggap berat apabila memenuhi rule of sixty
yaitu deselerasi mencapai 60 dpm atau lebih di bawah frekuensi dasar
djj dan lamanya deselerasi lebih dari 60 detik
- Bila terjadi deselerasi variabel yang berulang terlalu sering atau
deselerasi variabel yang memanjang (prolonged) harus waspada
terhadap kemungkinan terjadinya hipoksia janin yang berlanjut.
Deselerasi variabel ini sering terjadi akibat penekanan tali pusat pada masa
hamil atau kala I. Penekanan tali pusat ini bisa oleh karena lilitan tali
pusat, tali pusat tumbung atau jumlah air ketuban berkurang
(oligohidramnio)/ Selama variabilitas djj masih baik, biasanya janin tidak
mengalami hipoksia yang berarti. (lihat skema 2). Penanganan yang
dianjurkan pada keadaan ini adalah perubahan posisi ibu, reposisi tali
pusat bila ditemukan adanya tali pusat terkemuka atau menumbung,
pemberian oksigen pad ibu, amnio-infusion untuk mengatasi
oligohidramion bila memungkinkan dan terminasi persalinan bila
diperlukan
Baroreseptor Kemoreseptor
Deselerasi variable
c. Deselerasi lambat
Ciri-ciri deselerasi lambat adalah :
- Timbulnya sekitar 20-30 detik setelah kontraksi uterus dimulai
- Berakhirnya sekitar 20-30 detik setelah kontraksi uterus menghilang
- Lamanya kurang dari 90 detik (rata-rata 40-60 detik)
- Timbulnya berulang pada setiap kontraksi, dan beratnya sesuai dengan
intensitas kontraksi uterus
- Frekuensi dasar djj biasanya normal atau takhikardi ringan. Akan tetapi
pada keadaan hipoksia yang berat bisa bradikardi
Adapun deselerasi lambat dapat terjadi pada beberapa keadaan yang pada
dasarnya semua bersifat patologis. Penurunan aliran darah pada sirkulasi
ibu akan menyebabkan janin mengalami hipoksia. Apabila janin masih
mempunyai cadangan O2 yang mencukupi dan masih mampu mengadakan
kompensasi keadaan tersebut maka tidak tampak adanya gangguan pada
gambaran KTG selama tidak ada stres yang lain. Bila terjadi kontraksi
uterus, maka aliran darah ke plasenta akan semakin berkurang dan akan
memperberat keadaan hipoksia janin. Keadaan terakhir ini akan
menyebabkan rangsangan pada kemoreseptor dan n. vagus dan terjadilah
deselerasi lambat tersebut. Jarak waktu antara timbulnya kontraksi dan
terjadinya deselerasi sesuai dengan waktu yang diperlukan untuk
rangsangan kemoreseptor dan n. vagus. Pada fase awal, dimana tingkat
dipoksia belum sampai menyebabkan hipoksia otak dan tubuh masih
mampu mengadakan kompensasi untuk mempertahankan sirkulasi otak,
variabilitas djj biasanya masih normal. Akan tetapi bila keadaan hipoksia
makin berat atau berlangsung lebih lama maka jaringan otak akan
mengalami hipoksia dan otot jantungpun mengalami depresi oleh karena
hipoksia, sebagai akibatnya adalah variabilitas djj akan menurun dan
akhirnya menghilang sebelum janin akhirnya mati dalam rahim.
Penanganan apabila ditemukan suatu deselerasi lambat adalah memberikan
infuse, ibu tidur miring, berikan oksigen, menghentikan kontraksi uterus
dengan obat-obat tokolitik, segera direncanakan terminasi kehamilan
dengan SD.
Skema 3. Mekanisme terjadinya deselerasi lambat oleh karena insufisiensi
utero-plasental.
Kontraksi Uterus
Insufisiensi utero-plasenta
Kemoreseptor
A Respon adrenergik A
S
S
I
I
D
Depresi D
O Hipertensi janin
Miokard O
S
S
I
I
S
S
(+) Baroreseptor (-)
Deselerasi lambat
Hasil rekaman KTG yang normal pada umumnya memberikan gambaran sebagai
berikut :
1. Frekuensi dasar djj sekitar 120-160 dpm
2. Variabel djj antara 6-25 dpm
3. Terdapat akselerasi
4. Tidak terdapat deselerasi atau kalaupun ada hanya suatu deselerasi dini
Dalam praktek sehari-hari sering dijumpai gambaran KTG yang menyimpang dari
normal, namun saat lahir dalam kondisi baik, sebaliknya juga ditemukan keadaan
dimana hasil KTG normal akan tetapi ternyata bayi lahir dalam kondisi asfiksia.
Hal ini menunjukkan bahwa kesalahan dalam memberikan kesimpulan pada hasil
KTG sering terjadi. Oleh karena itu diperlukan kemampuan yang memadai untuk
dapat menyimpulkan hasil pemeriksaan KTG sehingga pemeriksaan KTG
mempunyai nilai ketepatan yang cukup memadai dalam menentukan diagnosa
Hasil NST yang reaktif biasanya diikuti oleh keadaan janin yang masih baik
sampai 1 minggu kemudian (dengan spesifitas sekitar 90%), sehingga
pemeriksaan ulang dianjurkan 1 minggu kemudian. Namun bila ada faktor
resiko seperti hipertensi/gestosis, DM, perdarahan atau oligohidramnion hasil
NST yang reaktif tidak menjamin bahwa keadaan janin akan masih tetap baik
sampai 1 minggu kemudian, sehingga pemeriksaan ulang harus lebih sering (1
minggu). Hasil NST non reaktif mempunyai nilai prediksi positif yang rendah
<30%, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan CST atau
pemeriksaan yang mempunyai nilai prediksi positif yang lebih tinggi
(Doppler-USG). Sebaiknya NST tidak dipakai sebagai parameter tunggal
untuk menentukan intervensi atau terminasi kehamilan oleh karena tingginya
angka positif palsu tersebut (dianjurkan untuk menilai profil biofisik janin
yang lainnya).
Interpretasi CST
1. Negatif
a. Frekuensi dasar djj normal
b. Variabilitas djj normal
c. Tidak didapatkan adanya deselerasi lambat
d. Mungkin ditemukan akselerasi atau deselerasi dini
2. Positip
a. Terdapat deselerasi lambat yang berulang pada sedikitnya 50% dari jumlah
kontraksi
b. Terdapat deselerasi lambat yang berulang, meskipun kontraksi tidak
adekuat
c. Variabilitas djj berkurang atau menghilang
3. Mencurigakan
a. Terdapat deselerasi lambat yang kurang dari 50% dari jumlah kontraksi
b. Terdapat deselerasi variabel
c. Frekuensi dasar djj abnormal
Bila hasil CST yang mencurigakan maka pemeriksaan harus diulangi
dalam 24 jam
4. Tidak memuaskan (unsatisfactory)
a. Hasil rekaman tidak representatif misalnya oleh karena ibu gemuk,
gelisah atau gerakan janin berlebihan
b. Tidak terjadi kontraksi uterus yang adekuat
Dalam keadaan ini pemeriksaan harus diulangi dalam 24 jam
5. Hiperstimulasi
a. Kontraksi uterus lebih dari 5 kali dalam 10 menit
b. Kontraksi uterus lamanya lebih dari 90 detik (tetania uteri)
c. Seringkali terjadi deselerasi lambat atau bradikardi
Dalam keadaan ini, harus waspada kemungkinan terjadinya hipoksia janin
yang berlanjut sehingga bukan tidak mungkin terjadi aksifia janin. Hal yang
perlu dilakukan adalah segera menghentikan pemeriksaan dan berikan obat-
obat penghalang kontraksi uterus (tokolitik), diberikan oksigen pada ibu dan
tidur miring untuk memperbaiki sirkulasi utero-plasenta.
Hasil CST yang negatif menggambarkan keadaan janin yang masih baik sampai 1
minggu kemudian (spesifitas 99%). Sedangkan hasil CST yang positif biasanya
disertai outcome perinatal yang tidak baik dengan nilai prediksi positif 50%
2. Relatif
a. Ketuban pecah premature
b. Kehamilan kurang bulan
c. Kehamilan ganda
d. Inkompetensia servik
e. Disproporsi sefalo-pelvik