Pemeriksaan untuk diagnosa infeksi TORCH

Pada ibu tanpa gejala, biasanya kasus infeksi perinatal, infeksi

maternal dapat dideteksi oleh dua mekanisme: deteksi antigen
atau respon serologi maternal. Deteksi antigen langsung
dilakukan pada laboratorium. Kultur jaringan dan cairan tubuh
adalah metode yang digunakan untuk mengidentifikasi infeksi
maternal. Sayangnya organisme TORCH sulit untuk dikultur.
Toksoplasma memerlukan injeksi specimen subjek pada
intraperitoneal tikus dan dilihat infeksi dari respon antibody.
Treponema pallidum hanya dapat dipertahankan dengan
inkolusai pada testis kelinci. Virus virus hepatitis B dan C,
parvovirus B19 dan virus rubella tidak mudah tumbuh pada
media kultur . Laboratorium komersial berhati-hati dalam
penggunaannya pada binatang dan kesulitan tehnik dengan
kultur virus dan cara ini tidak digunakan secara rutin.
Virus herpes simpleks, virus varisella dan sitomegalovirus
mudah tumbuh di media kultur. Tehniknya memerlukan inokulasi
dua atau tiga cangkang media jaringan, dan diperiksa tiap 5
sampai 7 hari untuk trauma sitopatik.
Toksoplasmosis selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi pada janin.
Gambaran Toksoplasmosis kongenital pada janin dan neonatus tidak dapat diperkirakan,
dan terjadi mulai dari hidrocephalus sampai kematian intrauterina dengan lesi yang luas,
atau sebagai khorioretinitis. Diperkirakan 85% infeksi kongenital pada janin memberikan
gejala setelah dilahirkan. Wilson dan Koppe menyatakan gejala sisa akan terus menetap
baik selama kehamilan maupun dalam perkembangan bayi mendatang.1
1
Sekarang ini diketahui dari penelitian bahwa Toksoplasmosis dalam kehamilan
memberikan pengaruh yang lebih sedikit pada maternal dengan rata-rata 56%. Daffost et
all mengemukakan bahwa 0,6% transmisi terjadi pada perikonsepsi, 3,7% terjadi sebelum
usia kehamilan 16 minggu dan 20% terjadi antara 16- 25 minggu kehamilan. Rendahnya
penularan ini sebagai akibat cepatnya terdiagnosis pada ibu dan pemberian antibiotik
prenatal.1,2
Dengan diperkenalkan berbagai tehnik baru misalkan amniosintesis, kordosentesis kita
dapat segera mengetahui ketepatan dan mendeteksi adanya infeksi kongenital prenatal.
Untuk mereduksi risiko sisa dari proses infeksi yang telah terjadi pada janin, banyak
pusat penelitian menganjurkan pemberian pirimetamin dan sulfadiazin yang dikombinasi
selama 3 minggu dengan 3 minggu selanjutnya diberikan spiramisin. Namun demikian
beberapa pusat penelitian lain merekomendasikan pemberian kombinasi pyrimetamin dan
sulfadoksins aja. Beberapa obat-obat ini terbukti secara bermakna dalam menurunkan
perkembangan dari gejala sisa infeksi pada fetus.
Di Negara maju seperti Amerka Serikat diperkirakan lebih dari 3300 bayi yang lahir tiap
tahun menderita infeksi kongenital oleh karena Toksoplasmosis, terbanyak bahwa infeksi
pada janin belum menampakan gejalanya, namun akan tampak sebagai gejala sisa pada
perkembangan selanjutnya. Pengobatan dini baik maternal dan neonatal menberikan
reduksi gejala yang bermakna pada gejala sisa tersebut. Sangat penting adalah penegakan
diagnosis seawal mungkin pada wanita hamil dan neonatus yang terinfeksi asimtomatis.1,3
Faktor Hospes Pada Infeksi
Syarat untuk timbulnya infeksi adalah jika organisme menular mampu melekat,
menduduki atau memasuki hospes dan berkembang biak, paling tidak sampai taraf
tertentu. Tidaklah mengherankan jika dalam perjalanan evolusi, spesies hewan termasuk
manusia telah mengembangkan mekanisme pertahanan tertentu pada berbagai tempat
yang berhubungan dengan lingkungan. 4
Mukosa lambung merupakan kelenjar dan tidak merupakan barier mekanis yang baik.
Seringnya terjadi defekdefek yang kecil atau erosi pada lapisan lambung, tetapi tidak
berarti banyak pada proses infeksi, sebab suasana lambung sendiri sangat tidak baik
untuk organisme, hal ini disebabkan oleh keasaman lambung yang tinggi.4
2Demikian pula halnya dengan usus yang memilki gerakan peristaltik yang cepat
sehingga populasi bakteri dipertahankan tetap sedikit, demikian pula mukus yang
disekresi oleh sel-sel lapisan usus membentuk selimut viskus pada permukaan usus,
menangkap bakteri dan mendorongnya kedistal, selain itu perlekatan bakteri pada
mukosa dihambat oleh antibodi didalam sekret usus halus.
Daya Transmisi
Sifat yang penting dan paling nyata pada saat terbentuknya infeksi adalah transportasi
agen menular hidup dalam tubuh. Cara pemindahan bakteri yang paling jelas adalah
pemindahan secara langsung dari orang ke orang yang lain.4
Secara tidak langsung organisme dipindahkan dengan berbagai cara baik mengeluarkan
organisme kelingkungannya dan diendapakan pada berbagai permukaan dan kemudian
dapat dilepas kembali ke udara, dengan demikian akan menyebar secara tidak langsung
kepada hospes yang lain. Tranfusi darah juga merupakan salah satu cara penyebaran
infeksi. Jenis pemindahan secara tidak langsung lainnya adalah melalui vektor-vektor
seperti serangga yang bekerja secara mekanik dengan membawa berbagai jasad
organisme dari suatu tempat ketempat yang lain.
Sifak intrinsik mikroorganisme tertentu jelas mempengaruhi daya transmisi atau
daya komunikasi mereka. Organisme yang sangat tahan terhadap kekeringan biasanya
yang mampu membentuk spora.4

Toksoplasmosis
Toksoplasmosis adalah penyakit infeksi parasit yang terjadi pada manusia dan hewan
yang disebabkan oleh Toksoplasma Gondii, merupakan penyakit parasit dengan sifat
alami, yang perjalanannya dapat akut atau kronik, simtomatik maupun asimtomatik.5
Epidemiologi
Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan merupakan salah satu spesies yang sering
menyerang hewan dan manusia. Infeksi dapat diperoleh melalui Ookista yang berasal dari
tinja penjamu, makan daging setengah matang yang mengandung kista infektif atau
penularan dari ibu terhadap janin pada kehamilan.2,5
Etiologi
Protozoa ini tergolong Coccidian yaitu: Toksoplasma Gondii, ada dalam tiga bentuk
dialam :
1. Ookista adalah bentuk resisten dialam
2.Trofozoid adalah bentuk vegetatif dan proliferasi.
3.Kista bentuk yang resisten dalam tubuh.
Siklus hidup Toksoplasma terdiri dari dua fase :
1. Bentuk proliferatif terjadi pada penjamu perantara: burung,mamalia
2. Bentuk reproduktif terjadi pada usus kucing sebagai penjamu definitif.

Patogenesis
Setelah invasif parasit yang biasa terjadi di usus, parasit memasuki sel atau

difagositosis. Parasit berkembang biak dalam sel, menyebabkan sel penjamu pecah

kemudian menyerang sel lain disekitarnya.

 Toksoplasma dapat tetap hidup dalam makrofag dan menyebar secara

hematogen dan limfogen, dapat menyerang berbagai organ kecuali sel darah merah

yang tidak berinti. Kerusakan jaringan oleh parasit dapat dihentikan oleh kekebalan

hormonal maupun seluler penjamu, kerusakan yang lebih berat dapat terjadi jika zat

anti tidak dapat masuk karena ada sawar misalnya: jaringan otak dan mata.

Kista dibentuk setelah ada kekebalan, yaitu hari ke 8 setelah infeksi dan dapat
ditemukan diberbagai alat dan jaringan, mungkin bertahan seumur hidup. Kista dapat
pecah dan trofozoid yang bebas membentuk kista lagi dan berkembang biak dengan
cepat.
Toksoplasmosis terdiri dari tiga bentuk yaitu: tropozoid, kista dan Oosit. Bentuk
tropozoit berhabitat diintraseluler, mempunyai kemampuan hidup dan reproduksi. secara
endogenus. Selama fase akut infeksi Toksoplasmosis dapat berada dalam berbagai macam
tipe sel. Setelah invasi organisme memperbanyak diri dalam sitoplasma sel, hal ini
menyebabkan kegagalan fungsi sel bahkan sel menjadi pecah. dan memasuki sel-sel
sekitarnya. Korioretinitis dianggap sebagai fenomena hipersensitif sedangkan pendapat
lain disebabkan oleh berkembangnya tropozoid diretina.2,3,5

Infeksi postnatal pada wanita hamil biasanya tidak menyebabkan gejala

apapun, kadang hanya tampak limfadenopati disertai dengan demam ringan.
Namun bila seorang ibu yang
4

sedang hamil mendapat infeksi primer maka ada kemungkinan lebih dari
40% dari bayi yang dikandung terinfeksi, sedangkan pada kehamilan muda
dapat terjadi abortus, kelahiran mati atau menjelang kelahiran dapat berakibat
bayi prematur dengan gejala Toksoplasmosis Kongenital atau bayi dilahirkan
normal dan gejalanya timbul beberapa minggu atau bulan setelah kelahiran
bahkan baru tampak beberapa tahun kemudian.

Klinis Toksoplamosis
Dalam penanganan klinis dapat dibagi dalam empat kategori :
1 1. Infeksi pada pasien imunokompeten ( didapat, baru atau kronik ).
2 2. infeksi pada pasien imunodefisiensi
3 3. Infeksi mata
4 4. Infeksi Kongenital

Infekasi Akut Toksoplasmosis Pada Pasien Imunokompeten

Infeksi pada pasien imunokompeten hanya 10-20 % yang menunjukkan gejala dan
tidak sampai menimbulkan gejala konstitusional, tersering limfadenopati servikal
mungkin dengan pembesaran getah bening atau pembesaran satu gugus kelenjar, tidak
nyeri tidak bernanah, dapat terjadi adenopati kelenjar mesenterial dan retroperitoneal
dengan gembaran nyeri abdomen. Gejala dan tanda berikut yang mungkin dijumpai:
demam, malaise, keringat malam, nyeri otot, sakit tenggorokan, eritrema makulopapular,
hepatomegali dan splenomegali.2,5
Korioretinitis biasanya unilateral sedangkan pada Toksoplasmosis Kongenital terjadi
bilateral. Perjalanan penyakitnya bersifat self limiting, gejala menghilang dalam beberapa
minggu.
Toksoplasmosis yang melibatkan banyak organ menyebabkan gambaran hepatitis,
miokarditis polimiositis atau demam yang tidak diketahui sebabnya.Titer serologis untuk
diagnosis Toksoplasmosis atau biasanya didapatkan sesudah biopsi kelenjar yang
dicurigai.
Infeksi Akut Toksoplasmosis pada Pasien Imunodefisiensi
Pada kasus ini mempunyai risiko tinggi untuk mengidap Toksoplasmosis yang berat
sering fatal akibat infeksi baru maupun reaktivitas, dapat berkembang dalam berbagai
bentuk penyakit susunan saraf pusat seperti: ensefalitis, meningioensefalitis dan space
occupying lesion ( SOL). Dalam klinik Toksoplasmosis ini amat under diagnosed hal ini
terlihat dari banyaknya kasus-kasus yang terdiagnosis pada berbagai institusi dari
laporan-laporan autopsi.5
Toksoplasmosis Mata
Bagian terbesar kasus-kasus korioretinitis ini merupakan akibat infeksi Kongenital.
Korioretinitis khas bersifat bilateral jika terjadi selama kehamilan. Gejala: penglihatan
kabur, skotoma, nyeri, fotofobia dan epifora. Gangguan sentral terjadi jika makula
terinfeksi. Kriteria diagnosis Toksoplasmosis Kongenital spesifik pada IgG pada anak
setelah 1 tahun atau IgG muncul kembali setelah terapi antibiotik. Dapat juga dipikirkan
kemungkinan ini pada kasus aborsi dan kematian janin intra uterin setelah serokonversi
yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya.5
Setelah usia anak 1 tahun keluhan sisa yang dapat diamati meliputi pada kasus kasus
yang jarang seperti andanya skar khorioretina dengan atau tanpa kelainan visual atau
adanya kalsifikasi cerebral dengan disfungsi neurologis.Pada kasuskasus yang berat
dapat terjadi kematian intra uterina dan kematian neonatal, khoriorenitis yang berat
dengan kelainan visus dan kelumpuhan neurologis.
Namun harus diakui bahwa terapi prenatal dengan antibiotik tidak mampu
mencegah proses transmisi feto-maternal namun dapat mengurangi beratnya gejala sisa
yang kelak terjadi diwaktu mendatang. Pengobatan yang lebih awal dari beberapa pusat
penelitian terbukti secara bermakna menurunkan jumlah kelainan berat yang terjadi pada
janin.5
Infeksi Kongenital
Bila ibu hamil terinfeks Toksoplasma, dapat terjadi dengan beberapa
kemungkinan: abortus atau lahir mati, tidak terinfeksi, terinfeksi tanpa gejala klinis,
terinfeksi tanpa gejala klinis dan kemudian timbul gejala klinis, subklinis, gejala sistemik,
gejala neurologis dan korioretinitis. 5
6
Infeksi Pada Wanita Hamil
Infeksi yang terjadi pada manusia umumnya terjadi akibat mengkonsumsi makanan
daging yang tidak melalui pemanasan yang cukup atau melalui makanan lain yang
terkontaminasi, beberapa mungkin ditularkan melalui transfusi darah segar.
Terbanyak infeksi Toksoplasmosis pada ibu bergejala ringan bahkan mungkin tanpa
gejala. Beberapa tanda klinis dapat ditemukan yaitu: adenopati dan kelemahan tanpa
diserta demam. Beberapa pembesaran nodul mungkin dijumpai yaitu: diservikal,
suboccipital, supraclavikula axilaris dan inguinal, mungkin terlokasi pada satu tempat
atau juga dapat menyeluruh. Nodul retroperitoneal dan mesenterika mungkin juga dapat
membesar seperti limpa dan hepar, beberapa kasus timbul demam dan exanthem.

Diagnosis
Secara klinis sukar dibuat karena mirip banyak penyakit lain, diagnosis dapat
dibuat dengan menemukan tropozoid dalam jaringan ( biopsi, sumsum tulang ) atau
cairan tubuh ( cairan ventrikel, cerebrospinal, aqueous humor ) memastikan adanya
infeksi akut.
Diagnosis secara serologis dapat dibuat dengan mendeteksi zat anti IgM dan IgG
spesifik. Adanya zat anti IgM menunjukkan infeksi akut, tetapi zat anti dapat ditemukan
selam 2-3 bulan atau lebih lama dalam darah, sehingga bila ditemukan IgM mungkin
infeksi terjadi dalam kehamilan.1,2,6
Sabin-feldman dye test meningkat relatif lambat selama fase akut, mencapai kadar
Maksimal setelah 2 bulan infeksi terjadi, secara umum lebih dari 300 IU/mL dan
mungkin dapai mencapai 3000 IU/mL atau lebih, titer yang tinggi ini dapat menetap dari
beberapa bulan hingga tahun, kadar yang rendah mungkin masih terus ada seumur
hidup.Titer pada pasien dengan infeksi akut yang didapat bervariasi dari 1:10 sampai
1:1000.Yang paling sering test akan menjadi negatif 3-4 bulan setelah infeksi.
Diagnosis Toksoplasmosis Kongenital pada neonatus dipastikan dengan deteksi
IgM. Bila IgM negatif dapat dilakukan pemeriksaan titer IgG yang masih positif atau
meningkat pada usia 3 bulan dan 6 bulan. Toksoplasmosis Kongenital dapat juga
didiagnosis dari isolasi cairan amnion,pemeriksaan spesifik kadar gamma-
glutamiltransferase dari darah bayi secara kordosintesis setelah kehamilan 22
minggu.
7
PEMBAHASAN
Pengunaaan antibiotik pada penangganan Toksoplasmosis semakin meluas
didasarkan pada penelitian Desmont dan Couvreur dimana terapi dini dengan spiramisin
mereduksi transmisi dari 56% menjadi 24%. Pada studi ini rata-rata usia kehamilan
bekisar 20 minggu dengan transmisi fetomaternal rat-rata 44%. Dari studi uji dievaluasi
pengaruh pemberian prenatal antibiotik setelah ibu dengan serokonversi.1,3
Transmisi rata-rata bervariasi antara 0% sampai sebelum 5 minggu kehamilan dan
sampai 87% yang tampak sampai akhir kehamilan. Umumnya perbedaan ini disebabkan
oleh waktu ketika efek terapi yang diberikan pada infeksi yang terjadi secara vertikal.
Pada penelitian lain disebutkan bahwa pengobatan prenatal efektif mereduksi transmisi
ratarata 73% menjadi 38%.Toksoplasmosis Kongenital merupakan penyakit yang
mungkin dapat dicegah.1,3
Pengamatan pada kelompok lain menunjukkan bahwa wanita yang diberikan terapi
antibiotik prenatal berhubungan erat dengan antara jarak waktu relaps dari infeksi dan
beratnya kecacatan pada bayi. Penelitian pada wanita hamil di Prancis didapatkan
perbedaan bermakna dalam penurunan kejadian Toksoplasmosis Kongenital pada wanita
yangditerapi antibiotik dengan tanpa terapi antibiotik ( 24% berbanding 45% ).
Daffost dan Hohlfeld mengatakan bahwa kombinasi pirimetamin dan sulfonamid lebih
efektif jika dibandingkan spiramisin sebagai pilihan pada infeksi fetus yang berat. Obat-
obat tersebut mampu melintasi plasenta namun tidak ditemukan perbedaan dalam hal
keamanan antara kedua regimen tersebut.
Penerapan kesehatan selama kehamilan menunjukkan penurunan insidensi infeksi
Toksoplasmosis sekitar 60%. Diperlukan skrining serologis selama kehamilan untuk
mendeteksi wanita-wanita yang memiliki risiko tinggi dengan bayi yang mungkin
terinfeksi. Bagaimanapun juga secara statistik efek pengobatan bertujuan mencegah
transmisi dan menyembuhkan gejala sisa terbukti tidak signifikan.1
Pengobatan prenatal mengurangi frekuensi dan beratnya gejala sisa selama infeksi
pada fetus. Informasi yang dibutuhkan, bahwa terapi yang optimal untuk Toksoplasmosis
selama kehamilan dengan antibiotik yang sesuai harus segera dimulai selama mungkin
setelah serokonversi menunjukan infeksi. Perlakuan ini akan mencegah perkembangan
8
dan kecacatan yang lebih lanjut sebagai akibat Toksoplasmosis Kongenital pada
banyak bayi.1
Perhatian utama ahli obstetrik adalah infeksi kongenital dari parasit tersebut. Transmisi
fetal paling sering terjadi melalui transplasenta dan biasanya terjadi sebelum persalinan
yang didasarkan pada titer antibodi yang diperoleh dari tali pusat.
Toksoplasma jarang terjadi penularanya ke fetus ketika infeksi akut ini terjadi
pada saat konsepsi atau dua bulan pertama kehamilan. Selama masa ini calon plasenta
dapat menjadi barier yang lebih efektif dibandingkan kehamilan yang lebih lanjut dan
terbukti dapat memproteksi lebih dari 80%. Meskipun plasenta terinfeksi oleh
Toksoplasma beberapa kasus menunjukkan penularan ke janin belum akan terjadi sampai
persalinan dimulai.Tanpa disengaja sekret wanita yang terinfeksi Toksoplasmosis didalam
cairan vagina dalam proses pengeluaran bayi pervaginam ternyata berperan dalam
penularan.
Pengobatan Antibiotik Prenatal

Pengobatan antibiotik pada kehamilan dimulai ketika wanita dideteksi

serokonversinya Pemberian awal dengan spiramisin dapat diberikan mulai 1gr
sampai 3gr perhari sedangkan terapi lain dapat diberikan 25 mg pirimetamin
dan 3 gr sulfadiazin dan diberikan 5mg asam folat, pengobatan ini diberikan
selama 3 minggu dan diselangi 3 minggu dengan 3gr spiraminsin sampai
melahirkan.Terapi terbaru dapat diberikan kombinasi pirimetamin,sulfadiazin
dan asam folat atau kombinasi 25 mg pirimetamin, 500 mg sulfadoksin dan 50
mg asam folat.1,2,5
Obat Obat yang spesifik untuk Toksoplasmosis juga dapat diberikan:
Kombinasi pirimetamin dan sulfadiazin selama 3 minggu dengan dosis Pirimetamin 15
mg/m2/hari dan sulfadiazin 50-100 mg/kgBB/hari.disertai pemberian asam folat 5 mg 2x
seminggu atau Spiramisin 100 mg/kgBB/hari 30-45 hari, pada wanita hamil dosis
pemakaian 3 g selama 3 minggu diulang dalam interval 2 minggu sampai aterm.5
Pengawasan wanita hamil dengan serokonversi dapat mendeteksi adanya infeksi
pada janin lebih dari 67%, diagnosis secara invasif dilakukan dengan kordosintesis,
amniosintesis atau keduanya. Dan ketika diagnosis ditegakkan perlu diputuskan
kehamilan diakhiri atau diteruskan.
9
Evaluasi Neonatal
Ketika bayi lahir dari seorang ibu dengan serkonversi selama kehamilannya di
teliti kemungkinan Toksoplasmosis Kongenital, dilakukan pengukuran IgG,IgA dan IgM
antibodi terhadap Toksoplasmosis yang diambil dari tali palsenta dan dari darah bayi jika
mungkin dapat dilakukan kultur plasenta dan dan darah tali pusat. Selain itu dilakukan
pemeriksaan secara klinis termasuk neuorologis dan pemeriksaan optalmologis.
Skema Diagnosis Toksoplasmosis