Anda di halaman 1dari 15

BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta Cynthya Florensia


Nama Wahana RSUD Soe, Kabupaten Timor Tengah Selatan, Nusa Tenggara Timur
Topik Tetanus
Tanggal (Kasus) 31 Juli 2017
Nama Pasien Tn. Chornalius Tenis No RM 019920
Tanggal Presentasi Nama dr. Adryani Ottu
Pendamping dr. Dodik Pudjo
Tempat Presentasi
Obyektif Presentasi
Deskripsi Laki-laki, usia 55 tahun
Tujuan Menentukan diagnosis dan melakukan tatalaksana awal dari Tetanus
Bahan Bahasan Kasus
Cara Membahas Presentasi dan Diskusi
Data Pasien Nama: tn. Chornalius Tenis Nomor 019920
Registrasi:
Nama Klinik: IGD RSUD SoE Terdaftar Sejak:
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut dan pinggang sejak 5 hari SMRS.
Nyeri perut yang dirasakan terus menerus tetapi tidak dirasakan pada malam hari. Nyeri perut
dirasakan pada seluruh bagian perut tetapi lebih nyeri pada perut bagian bawah. Nyeri pinggang
juga dirasakan terus menerus dan tidak dirasakan pada malam hari. Pasien menyatakan bahwa
tidak ada masalah dengan BAK tetapi kesulitan BAB. BAB terakhir 5 hari yang lalu. Biasanya
pasien BAB tiap hari sekali. Pasien juga mengeluhkan kesulitan menelan sehingga pasien tidak
dapat makan selama 5 hari yang lalu. Tidak ada keluhan mual, muntah, dan demam. Riwayat
keluhan yang sama disangkal.
Pasien mengalami luka pada punggung kaki kiri pada 1 minggu yang lalu. Luka tersebut
disebabkan oleh kapak pada saat pasien sedang bekerja. Luka ditangani di puskesmas dan
diberikan obat minum tetapi pasien tidak tahu obat apa yang diberikan.
2. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak minum obat apapun untuk keluhan yang sekarang.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit
Riwayat Hipertensi, Diabetes, Asma, penyakit ginjal, TBC, kejang, kanker tidak diketahui
pasien. Riwayat sakit serupa (-), Riwayat alergi obat dan makanan (-), Riwayat masuk rumah
sakit (-)
4. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga sakit serupa (-),Riwayat alergi obat dan makanan (-)
5. Riwayat Sosial
Merokok : Pasien tidak merokok
Alkohol : Pasien mengonsumsi alcohol hanya pada acara adat.
6. Riwayat Operasi dan Transfusi
Pasien menyangkal pernah melakukan operasi dan transfuse darah.
7. Lain lain

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis, GCS E4V5M6
Tekanan darah : 140/70 mmHg, Nadi: 82x/ menit, RR: 32x/ menit, Suhu: 36.8 oC
Kepala: normocephali, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-,pupil isokor 3 mm/3 mm,
refleks cahaya +/+
Telinga, Hidung, Tenggorokan : sekret (-/-), tenggorokan tidak dapat dinilai karena pasien tidak
dapat membuka mulut lebar.
Mulut : mukosa basah (+), pasien hanya dapat membuka mulut selebar 2 jari, Trismus (+),
mencucu saat nyeri pada perut dan pinggang dirasakan.
Leher: kelenjar getah bening tidak teraba, kaku kuduk (-)
Jantung: S1 dan S2 reguler, gallop -, murmur
Paru: simetris, retraksi intercosta -, sonor/sonor, vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen: datar, bising usus +, Nyeri tekan pada seluruh region abdomen dan spasme otot
abdomen pada saat perut pasien ditekan / pasien dipanggil , hepar dan lien tidak dapat dinilai.
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, terlihat luka dengan 3 jahitan region dorsum pedis
sinistra, ukuran 4 cm x 0.3 cm, tepi rata, ujung lancip, batas tegas, edema (+), hiperemis (+),
nyeri tekan (+), nanah (+), darah (-).

Pemeriksaan Penunjang
31 Juli 2017: UL Leukosit : 2-4 / LP
Warna : K. muda Epitel : 10-15/LP
Hb = 12,8 gr/dL Kekeruhan : + Silinder, Parasit, Kristal,
Eritrosit = 4,90 jt/mm3 Protein, Glukosa, Bilirubin, Bakteri : -
Leukosit = 8.400 /ul Urobilin, Keton : -
Trombosit = 403.000/ul BJ : 1.030
GDS = 113 mg/dl Eritrosit : 3-5 /LP pH : 6.0
Diagnosis : Tetanus grade Moderate (Philips Score = 21)

Tatalaksana
Konsultasi ke Dokter Spesialis Bedah atas instruksi beliau:
Medikamentosa:
IVFD NS 500 cc + Diazepam 40 mg 7 tpm selama 24 jam
Inj. Metronidazole 3x 500 mg
Inj. Tetagam 3000 U diinjeksikan regio deltiod dextra-sinistra, gluteus dextra-sinistra dengan
masing-masing regio 3 syringe.
Inj. Diazepam 10 mg jika kejang.
Rawat luka dengan Metronidazole.
Non Medikamentosa:
1. Pasien dipindahkan ke ruangan gelap dan minimal suara.
2. Tirah baring.
3. Diet tinggi kalori tinggi protein
4. Jaga Airway dan Observasi TTV.
5. Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan
penatalaksanaannya serta pencegahannya (minimalkan menyentuh pasien). Jika ketersediaan
obat-obatan tidak ada, pasien perlu dirujuk ke RS dengan fasilitas lebih lengkap.
Daftar Pustaka
1. Azhali MS, Herry Garna, Aleh Ch, Djatnika S. Penyakit Infeksi dan Tropis. Dalam : Herry Garna,
Heda Melinda, Sri Endah Rahayuningsih. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak, edisi
3. FKUP/RSHS, Bandung, 2005 ; 209-213.
2. Rauscher LA. Tetanus. Dalam :Swash M, Oxbury J, penyunting. Clinical Neurology. Edinburg :
Churchill Livingstone, 1991 ; 865-871
3. Behrman, Richard E., MD; Kliegman, Robert M.,MD ; Jenson Hal. B.,MD, Nelson Textbook of
Pediatrics Vol 1 17th edition W.B. Saunders Company. 2004 Udwadia FE, Tetanus. Bombay:
Oxford University Press, 1993 : 305
4. Soedarmo, Sumarrno S.Poowo; Garna, Herry; Hadinegoro Sri Rejeki S, Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Anak, Infeksi & Penyakit Tropis, Edisi pertama, Ikatan Dokter Anak Indonesia.
5. WHO News and activities. The Global Eliination of neonatal tetanus : progress to date, Bull WHO
1994; 72 : 155-157
Hasil Pembelajaran
1. Menentukan diagnosis tetanus
2. Tatalaksana tetanus
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subyektif

Sejak 5 hari SMRS, pasien mengeluhkan nyeri perut dan pinggang. Nyeri perut yang dirasakan terus
menerus tetapi tidak dirasakan pada malam hari. Nyeri perut dirasakan pada seluruh bagian perut tetapi
lebih nyeri pada perut bagian bawah. Nyeri pinggang juga dirasakan terus menerus dan tidak dirasakan
pada malam hari. Pasien menyatakan bahwa tidak ada masalah dengan BAK tetapi kesulitan BAB.
BAB terakhir 5 hari yang lalu. Biasanya pasien BAB tiap hari sekali. Pasien juga mengeluhkan
kesulitan menelan sehingga pasien tidak dapat makan selama 5 hari yang lalu. Riwayat keluhan yang
sama disangkal. Pasien mengalami luka pada punggung kaki kiri pada 1 minggu yang lalu. Luka
tersebut disebabkan oleh kapak pada saat pasien sedang bekerja. Luka ditangani di puskesmas dan
diberikan obat minum tetapi pasien tidak tahu obat apa yang diberikan.
Obyekif
Hasil pemeriksaan fisik dan observasi yang dilakukan selama di ruang Mawar RSUD Soe mendukung
diagnosis Tetanus.
Pada kasus ini, diagnosis ditegakan berdasarkan:
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan:
Trismus (+), mulut mencucu saat nyeri pada perut dan pinggang dirasakan.
Nyeri tekan pada seluruh region abdomen dan spasme otot abdomen.
Terdapat luka region dorsum pedis sinistra yang bernanah.
Spasme otot muncul saat pasien mendapatkan rangsangan suara, sentuhan, dan cahaya.
Assessment (Penalaran)
Tetanus merupakan penyakit yang menyerang sistem saraf yang disebabkan oleh bakteri yang masuk
melalui luka pada tubuh. Gejala tetanus anatara lain kejang yang muncul jika terdapat rangsangan
berupa suara, cahaya, dan sentuhan dan dapat terjadi kejang tanpa rangsangan. Dalam kasus ini, pasien
mengeluhkan nyeri perut dan pinggang yang dirasakan terus menerus tetapi tidak dirasakan pada
malam hari. Pasien juga mengeluhkan kesulitan menelan sehingga pasien tidak dapat makan selama 5
hari yang lalu. Terdapat riwayat pasien mengalami luka pada punggung kaki kiri 1 minggu yang lalu.
Luka tersebut disebabkan oleh kapak pada saat pasien sedang bekerja. Perawatan luka ditangani yang
tidak higienis. Dari riwayat penyakitnya kita dapat menyimpulkan pasien mengalami tetanus grade
moderate

Plan
Diagnosis : Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
Penanganan : memberikan antikonvulsan pada pasien dan human tetanus imunoglobulin.
Antikonvulsan (Diazepam 40 mg) dimasukkan dalam cairan NS 500 cc dan diberikan selama 24 jam.
Human tetanus Imunoglobulin diberikan sebanyak 3000 U yang diinjeksikan pada 4 regio tubuh
deimana masing-masing regio diinjeksikan 750 U. Antibiotik Metronidazole 3 x 500 mg. Memberikan
Diazepam 10 mg jika pasien mengalami kejang. Memindahkan pasien ke ruangan yang minimal
rangsangan cahaya, suara, dan sentuhan. Menjaga airway dan melakukan observasi tanda-tanda vital.
Pendidikan : Melakukan edukasi terhadap keluarga Pasien mengenai penyakit yang diderita pasien
dan penatalaksanaannya serta pencegahannya. Menjelaskan keluarga pasien harus mengurangi
sentuhan dan jumlah pengunjung. Jika ketersediaan obat-obat tidak ada, pasien perlu dirujuk ke RS
dengan fasilitas lebih lengkap.
Konsultasi : Konsultasi dengan dokter spesialis Bedah

IVFD NS 500 cc + Diazepam 40 mg 7 tpm selama 24 jam


Inj. Metronidazole 3x 500 mg
Inj. Tetagam 3000 U diinjeksikan regio deltiod dextra-sinistra, gluteus dextra-sinistra dengan
masing-masing regio 3 syringe.
Inj. Diazepam 10 mg jika kejang.
Rawat luka dengan Metronidazole.
TINJAUAN PUSTAKA

TETANUS

Definisi dan Etiologi


Tetanus adalah penyakit yang mengenai sistem saraf yang disebabkan oleh tetanospasmin
yaitu neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Penyakit ini ditandai oleh adanya
trismus, disfagia, dan rigiditas otot lokal yang dekat dengan tempat luka, sering progresif menjadi
spasme otot umum yang berat serta diperberat dengan kegagalan respirasi dan ketidakstabilan
kardiovaskular. Gejala klinis tetanus hampir selalu berhubungan dengan kerja toksin pada susunan
saraf pusat dan sistem saraf autonom dan tidak pada sistem saraf perifer atau otot. Clostridium
tetani merupakan organisme obligat anaerob, batang gram positif, bergerak, ukurannya kurang
lebih 0,4 x 6 m. Mikroorganisme ini menghasilkan spora pada salah satu ujungnya sehingga
membentuk gambaran tongkat penabuh drum atau raket tenis. Spora Clostridium tetani sangat
tahan terhadap desinfektan kimia, pemanasan dan pengeringan. Kuman ini terdapat dimana-mana,
dalam tanah, debu jalan dan pada kotoran hewan terutama kuda. Spora tumbuh menjadi bentuk
vegetatif dalam suasana anaerobik. Bentuk vegetatif ini menghasilkan dua jenis toksin, yaitu
tetanolisin dan tetanospasmin. Tetanolisin belum diketahui kepentingannya dalam patogenesis
tetanus dan menyebabkan hemolisis in vitro, sedangkan tetanospasmin bekerja pada ujung saraf
otot dan sistem saraf pusat yang menyebabkan spasme otot dan kejang.
Patofisiologi
Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia biasanya melalui luka dalam bentuk
spora. Penyakit akan muncul bila spora tumbuh menjadi bentuk vegetatif yang menghasilkan
tetanospasmin pada keadaan tekanan oksigen rendah, nekrosis jaringan atau berkurangnya potensi
oksigen. Masa inkubasi dan beratnya penyakit terutama ditentukan oleh kondisi luka. Beratnya
penyakit terutama berhubungan dengan jumlah dan kecepatan produksi toksin serta jumlah toksin
yang mencapai susunan saraf pusat. Faktor-faktor tersebut selain ditentukan oleh kondisi luka,
mungkin juga ditentukan oleh strain Clostridium tetani.
Toksin yang dikeluarkan oleh Clostridium tetani menyebar dengan berbagai cara antara
lain toksin masuk ke dalam otot yang terletak dibawah atau sekitar luka, masuk ke dalam nodus
limfatikus yang selanjutnya melalui sistem limfatik masuk ke peredaran darah sistemik, dan toksin
masuk kedalam SSP dengan penyebaran melalui serabut saraf, secara retrograd toksin mencapai
SSP melalui sistem saraf motorik, sensorik dan autonom.
Hubungan antar bentuk manifestasi klinis dengan penyebaran toksin:
Tetanus lokal
Pada bentuk ini, penderita biasanya mempunyai antibosi terhadap toksin tetanus yang masuk
ke dalam darah, namun tidak cukup untuk menetralisir toksin yang berada di sekitar luka.
Tetanus sefal
Bentuk tetanus lokal yang mengikuti trauma pada kepala. Otot-otot yang terkena adalah otot-
otot yang dipersarafi oleh nukleus motorik dari batang otak dan medula spinalis servikalis.
Ascending Tetanus
Bentuk penyakit tetanus yng pada awalnya berbentuk lokal biasanya mengenai tungkai dan
kemudian menyebar mengenai seluruh tubuh. Setelah terjadi tetanus lokal, toksin disekitar luka
masuk cukup banyak dengan cara asenderen masuk ke dalam SSP.
Tetanus umum
Pada keadaan ini toksin melalui peredaran darah masuk ke dalam berbagai otot dan kemudian
masuk ke dalam SSP. Penyakit ini biasanya didahului trismus kemudian mengenai otot muka,
leher, badan dan terakhir ekstremitas. Hal ini disebabkan panjang sistem persarafan setiap
tempat berbeda-beda, yang paling pendek adalah yang mengurus otot-otot rahang, kemudian
secara berurutan mengenai daerah lain sesuai urutan panjang saraf.
Perubahan akibat toksin tetanus:
Susunan saraf pusat
Efek terhadap inhibisi presinap menimbulkan keadaan terjadinya letupan listrik yang
terus-menerus yang disebut sebagai Generator of pathological enhance excitation. Keadaan ini
menimbulkan aliran impuls dengan frekuensi tinggi dari SSP ke perifer, sehingga terjadi
kekakuan otot dan kejang. Semakin banyak saraf inhibisi yang terkena makin berat kejang yang
terjadi. Stimulus seperti suara, emosi, raba dan cahaya dapat menjadi pencetus kejang karena
motorneuron di daerah medula spinalis berhubungan dengan jaringan saraf lain seperti
retikulospinalis. Kadang kala ditemukan saat bebas kejang (interval), hal ini mungkin karena
tidak semua saraf inhibisi dipengaruhi toksin, ada beberapa yang resisten terhadap toksin. Rasa
sakit timbul dari adanya kekakuan otot dan kejang. Kadang kala ditemukan neurotic pain yang
berat pada tetanus lokal sekalipun pada saat tidak ada kejang. Rasa sakit ini diduga karena
pengaruh toksin terhadap sel saraf ganglion posterior, sel-sel pada kornu posterior dan
interneuron. Fungsi Luhur Kesadaran penderita pada umumnya baik. Pada mereka yang tidak
sadar biasanya brhubungan dengan seberapa besar efek toksin terhadap otak, seberapa jauh efek
hipoksia, gangguan metabolisme dan sedatif atau antikonvulsan yang diberikan.
Aktifitas neuromuskular perifer
Toksin tetanus menyebabkan penurunan pelepasan asetilkolin sehingga mempunyai efek
neuroparalitik, namun efek ini tertutup oleh efek inhibisi di susunan saraf pusat. Neuroparalitik
bisa terjadi bila efek toksin terhadap SSP tidak terjadi, namun hal ini sulit karena toksin secara
cepat menyebar ke SSP. Kadang-kadang efek neuroparalitik terlihat pada tetanus sefal yaitu
paralisis nervus fasialis, hal ini mungkin n. fasialis lebih sensitif terhadap efek paralitik dari
toksin atau karena axonopathi. Efek lain toksin tetanus terhadap aktivitas neuromuskular perifer
antara lain neuropati perifer, kontraktur miostatik yang dapat berupa kekakuan otot, pergerakan
otot yang terbatas dan nyeri, yang dapat terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah
sembuh, denervasi parsial dari otot tertentu. perubahan pada sistem saraf autonomy. Pada
tetanus terjadi fluktuasi dari aktifitas sistem simpatis, parasimpatis, dan pada tahap akhir
mengganggu sistem autonom yang menyebabkan gangguan kardiovaskular, saluran cerna,
kandung kemih, fungsi kendali suhu dan kendali otot bronkus
Gangguan Sistem pernafasan
Gangguan sistem pernafasan dapat terjadi akibat kekakuan dan hipertonus dari otot-otot
interkostal, badan dan abdomen, dan otot diafragma terkena paling akhir. Kekakuan dinding
thorax apalagi bila kejang yang terjadi sangat sering mengakibatkan keterbatasan pergerakan
rongga dada sehingga menganggu ventilasi. Tetanus berat sering mengakibatkan gagal nafas
yang ditandai dengan hipoksia dan hiperkapnia. Namun dapat terjadi takipnea akibat aktifitas
berlebihan dari saraf di pusat persarafan yang tidak terkena efek toksin. Ketidakmampuan untuk
mengeluarkan sekret trakea dan bronkus karena adanya spasme dan kekakuan otot faring dan
ketidakmampuan untuk dapat batuk dan menelan dengan baik sehingga terdapat resiko tinggi
untuk terjadinya aspirasi yang dapat menimbulkan pneumonia, bronkopneumonia dan
atelektasis. Gangguan mikrosirkulasi pulmonal berupa kongesti pembuluh darah pulmonal,
oedema hemorrhagic pulmonal dan ARDS. Gangguan pusat pernafasan dapat menyebabkan
paralisis pernafasan tanpa kekakuan otot dan henti jantung dapat terjadi pada pemberian toksin
dosis tinggi pada hewan percobaan. Selain itu ditemukan bahwa penderita mengalami
penurunan resistensi terhadap asfiksia. Observasi klinis yang menunjukkan kecurigaan
keterlibatan pusat pernafasan pada penderita tetanus antara lain :
- Adanya episode distres pernafasan akibat kesulitan bernafas yang berat tanpa ditemukan
adanya komplikasi pulmonal, bronkospasme dan peningkatan sekret pada jalan nafas. Episode
ini bervariasi dalam beberapa menit sampai -1 jam.
- Adanya apnoeic spells, tanda ini biasanya berlanjut menjadi prolonged respiratory arrest
(henti nafas berkepanjangan) dan akhirnya meninggal.
- Henti nafas akut dan mati mendadak. Sekalipun demikian gangguan pusat pernafasan
disebabkan oleh penyebab sekunder seperti hipoksia rekuren/berkepanjangan, asfiksia kaena
kejang lama atau spasme laring, hipokapnia setelah serangan distres pernafasan, dan akibat
gangguan keseimbangan asam basa.
Gangguan hemodinamika
Ketidakstabilan sistem kardiovaskular ditemukan penderita tetanus dengan gangguan sistem
saraf autonom yang berat.
Gangguan metabolik
Metabolik rate pada tetanus secara bermakna meningkat dikarenakan adanya kejang,
peningkatan tonus otot, aktifitas berlebihan dari sistem saraf simpatik dan perubahan hormonal.
Konsumsi oksigen meningkat, hal ini pada kasus tertentu dapat dikurangi dengan pemberian
muscle relaxans. Berbagai percobaan memperlihatkan adanya peningkatan ekskresi urea
nitogen, katekolamin plasma dan urin, serta penurunan serum protein terutama fraksi albumin.
Peninggian katekolamin meningkatkan metabolik rate, bila asupan oksigen tidak dapat
memenuhi kebutuhan tersebut, misalnya karena disertai masalah dalam sistem pernafasan maka
akan terjadi hipoksia dengan segala akibatnya. Katabolisme protein yang berat, ketidakcukupan
protein dan hipoksia akan menimbulkan metabolisme anaerob dan mengurangi pembentukan
ATP, keadaan ini akan mengurangi kemampuan sistem imunitas dalam mengenali toksin
sebagai antigen sehingga mengakibatkan tidak cukupnya antibodi yang dibentuk.
Gangguan Hormonal
Peningkatan alertness dan awareness menimbulkan dugaan adanya aktifitas retikular dari batang
otak yang berlebihan. Aksis hipotalamus-hipofise mengandung serabut saraf khusus yang
merangsang sekresi hormon. Aktifitas sekresi oleh serabut saraf tersebut dimodulasi monoamin
neuron lokal. Adanya penurunan kadar prolaktin, TSH, LH dan FSH yang diduga karena adanya
hambatan terhadap mekanisme umpan balik hipofise-kelenjar endokrin.
Manifestasi Klinis dan Diagnosis
Manifestasi Klinis
Manifestsi klinis tetanus bervariasi dari kekakuan otot setempat, trismus sampai kejang yang
hebat. Masa timbulnya gejala awal tetanus sampai kejang disebut awitan penyakit, yang
berpengaruh terhadap prognostik. Manifestasi klinis tetanus terdiri atas 4 macam yaitu:
1. Tetanus lokal
Tetanus lokal merupakan bentuk penyakit tetanus yang ringan dengan angka kematian
sekitar 1%. Gejalanya meliputi kekakuan dan spasme yang menetap disertai rasa sakit pada
otot disekitar atau proksimal luka. Tetanus lokal dapat berkembang menjadi tetanus umum.
2. Tetanus sefal
Bentuk tetanus lokal yang mengenai wajah dengan masa inkubasi 1-2 hari, yang disebabkan
oleh luka pada daerah kepala atau otitis media kronis. Gejalanya berupa trismus, disfagia,
rhisus sardonikus dan disfungsi nervus kranial. Tetanus sefal jarang terjadi, dapat
berkembang menjadi tetanus umum dan prognosisnya biasanya jelek.
3. Tetanus umum
Bentuk tetanus yang paling sering ditemukan. Gejala klinis dapat berupa berupa trismus,
iritable, kekakuan leher, susah menelan, kekakuan dada dan perut (opisthotonus), fleksi-
abduksi lengan serta ekstensi tungkai, rasa sakit dan kecemasan yang hebat serta kejang
umum yang dapat terjadi dengan rangsangan ringan seperti sinar, suara dan sentuhan dengan
kesadaran yang tetap baik.
4. Tetanus neonatorum
Tetanus yang terjadi pada bayi baru lahir, disebabkan adanya infeksi tali pusat, umumnya
karena tehnik pemotongan tali pusat yang aseptik dan ibu yang tidak mendapat imunisasi
yang adekuat. Gejala yang sering timbul adalah ketidakmampuan untuk menetek,
kelemahan, irritable diikuti oleh kekakuan dan spasme. Posisi tubuh klasik : trismus,
kekakuan pada otot punggung menyebabkan opisthotonus yang berat dengan lordosis
lumbal. Bayi mempertahankan ekstremitas atas fleksi pada siku dengan tangan mendekap
dada, pergelangan tangan fleksi, jari mengepal, ekstremitas bawah hiperekstensi dengan
dorsofleksi pada pergelangan dan fleksi jari-jari kaki. Kematian biasanya disebabkan henti
nafas, hipoksia, pneumonia, kolaps sirkulasi dan kegagalan jantung paru.
Derajat penyakit tetanus menurut modifikasi dari klasifikasi Abletts :
- Derajat I (ringan) : Trismus ringan sampai sedang, kekakuan umum, spasme tidak ada,
disfagia tidak ada atau ringan, tidak ada gangguan respirasi.
- Derajat II (sedang) Trismus sedang dan kekakuan jelas, spasme hanya sebentar, takipneu dan
disfagia ringan
- Derajat III (berat) Trismus berat, otot spastis, spasme spontan, takipneu, apnoeic spell,
disfagia berat, takikardia dan peningkatan aktivitas sistem otonomi
- Derajat IV (sangat berat) Derajat III disertai gangguan otonomik yang berat meliputi sistem
kardiovaskuler, yaitu hipertensi berat dan takikardi atau hipotensi dan bradikardi, hipertensi
berat atau hipotensi berat. Hipotensi tidak berhubungan dengan sepsis, hipovolemia atau
penyebab iatrogenik. Bila pembagian derajat tetanus terdiri dari ringan, sedang dan berat,
maka derajat tetanus berat meliputi derajat III dan IV.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis dan riwayat imunisasi:
- Adanya riwayat luka yang terkontaminasi, namun 20% dapat tanpa riwayat luka.
- Riwayat tidak diimunisasi atau imunisasi tidak lengkap
- Trismus, disfagia, rhisus sardonikus, kekakuan pada leher, punggung, dan otot perut
(opisthotonus), rasa sakit serta kecemasan.
- Pada tetanus neonatorum keluhan awal berupa tidak bisa menetek
- Kejang umum episodik dicetusklan dengan rangsang minimal maupun spontan dimana
kesadaran tetap baik.
Temuan laboratorium :
- Lekositosis ringan
- Trombosit sedikit meningkat
- Glukosa dan kalsium darah normal
- Cairan serebrospinal normal tetapi tekanan dapat meningkat
- Enzim otot serum mungkin meningkat
- EKG dan EEG biasanya normal
- Kultur anaerob dan pemeriksaan mikroskopis nanah yang diambil dari luka dapat membantu,
tetapi Clostridium tetani sulit tumbuh dan batang gram positif berbentuk tongkat penabuh
drum seringnya tidak ditemukan.
- Kreatinin fosfokinase dapat meningkat karena aktivitas kejang (> 3U/ml)
Diagnosis Banding dan Komplikasi
Diagnosis banding tetanus adalah Meningitis bakterialis, Rabies, Poliomielitis, Epilepsi,
Ensefalitis, Tetani, Keracunan striknin, Sindrom Shiffman, Efek samping fenotiazin, Peritonsiler
abses. Komplikasi tetanus yang sering terjadi adalah pneumonia, bronkopneumonia dan sepsis.
Komplikasi terjadi karena adanya gangguan pada sistem respirasi antara lain spasme laring atau
faring yang berbahaya karena dapat menyebabkan hipoksia dan kerusakan otak. Spasme saluran
nafas atas dapat menyebabkan aspirasi pneumonia atau atelektasis. Komplikasi pada sistem
kardiovaskuler berupa takikardi, bradikardia, aritmia, gagal jantung, hipertensi, hipotensi, dan
syok. Kejang dapat menyebabkan fraktur vertebra atau kifosis. Komplikasi lain yang dapat terjadi
berupa tromboemboli, pendarahan saluran cerna, infeksi saluran kemih, gagal ginjal akut, dehidrasi
dan asidosis metabolik.
Penatalaksanaan
Dasar
a. Antibiotik
Penggunaan antibiotik ditujukan untuk memberantas kuman tetanus bentuk vegetatif.
Clostridium peka terhadap penisilin grup beta laktam termasuk penisilin G, ampisilin,
karbenisilin, tikarsilin, dan lain-lain. Kuman tersebut juga peka terhadap klorampenikol,
metronidazol, aminoglikosida dan sefalosporin generasi ketiga. Penisilin G dengan dosis 1
juta unit IV setiap 6 jam atau penisilin prokain 1,2 juta 1 kali sehari. Penisilin G digunakan
pada anak dengan dosis 100.000 unit/kgBB/hari IV selama 10-14 hari. Pemakaian ampisilin
150 mg/kg/hari dan kanamisin 15 mg/kgBB/hari digunakan bila diagnosis tetanus belum
ditegakkan, kemudian bila diagnosa sudah ditegakkan diganti Penisilin G. Rauscher (1995)
menganjurkan pemberian metronidazole awal secara loading dose 15 mg/kgBB dalam 1 jam
dilanjutkan 7,5 mg/kgBB selama 1 jam perinfus setiap 6 jam. Hal ini pemberian
metronidazole secara bermakna menunjukkan angka kematian yang rendah, perawatan di
rumah sakit yang pendek dan respon yang baik terhadap pengobatan tetanus sedang. Pada
penderita yang sensitif terhadap penisilin maka dapat digunakan tetrasiklin dengan dosis 25-
50 mg/kg/hari, dosis maksimal 2 gr/hari dibagi 4 dosis dan diberikan secara peroral. Bila
terjadi pneumonia atau septikemia diberikan metisilin 200 mg/kgBB/hari selama 10 hari
atau metisilin dengan dosis yang sama ditambah gentamisin 5-7,5 mg/kgBB/hari.
b. Perawatan luka
Luka dibersihkan atau dilakukan debridemen terhadap benda asing dan luka dibiarkan
terbuka. Sebaiknya dilakukan setelah penderita mendapat anti toksin dan sedasi. Pada
tetanus neonatorum tali pusat dibersihkan dengan betadine dan hidrogen peroksida, bila
perlu dapat dilakukan omphalektomi.
c. Anti tetanus serum
Dosis anti tetanus serum yang digunakan adalah 50.000-100.000 unit, setengah dosis
diberikan secara IM dan setengahnya lagi diberikan secara IV, sebelumnya dilakukan tes
hipersensitifitas terlebih dahulu. Pada tetanus neonatorum diberikan 10.000 unit IV.
d. Human Tetanus Immunuglobulin (HTIG)
Human tetanus imunoglobulin merupakan pengobatan utama pada tetanus dengan dosis
3000-6000 unit secara IM, HTIG harus diberikan sesegera mungkin.
e. Menekan efek toksin pada SSP
Benzodiazepin
Obat ini mempunyai aktivitas sebagai penenang, anti kejang, dan pelemas otot yang kuat.
Pada tingkat supraspinal mempunyai efek sedasi, tidur, mengurangi ketakutan dan
ketegangan fisik serta penenang dan pada tingkat spinal menginhibisi refleks polisinaps.
Efek samping dapat berupa depresi pernafasan, terutama terjadi bila diberikan dalam
dosis besar. Dosis diazepam yang diberikan pada neonatus adalah 0,3-0,5 mg/kgBB/kali
pemberian. Udwadia (1994), pemberian diazepam pada anak dan dewasa 5-20 mg 3 kali
sehari, dan pada neonatus diberikan 0,1-0,3 mg/kgBB/kali pemberian IV setiap 2-4 jam.
Pada tetanus ringan obat dapat diberikan per oral, sedangkan tetanus lain sebaiknya
diberikan drip IV lambat selama 24 jam.
Barbiturat
Fenobarbital (kerja lama) diberikan secara IM dengan dosis 30 mg untuk neonatus dan
100 mg untuk anak-anak tiap 8-12 jam, bila dosis berlebihan dapat menyebabkan
hipoksisa dan keracunan. Fenobarbital intravena dapat diberikan segera dengan dosis 5
mg/kgBB, kemudian 1 mg/kgBB yang diberikan tiap 10 menit sampai otot perut relaksasi
dan spasme berkurang. Fenobarbital dapat diberikan bersama-sama diazepam dengan
dosis 10 mg/kgBB/hari dibagi 2-3 dosis melalui selang nasogastrik.
Fenotiazin
Klorpromazin diberikan dengan dosis 50 mg IM 4 kali sehari (dewasa), 25 mg IM 4 kali
sehari (anak), 12,5 mg IM 4 kali sehari untuk neonatus. Fenotiazin tidak dibenarkan
diberikan secara IV karena dapat menyebabkan syok terlebih pada penderita dengan
tekanan darah yang labil atau hipotensi.
Umum
Penderita perlu dirawat dirumah sakit, diletakkan pada ruang yang tenang pada unit
perawatan intensif dengan stimulasi yang minimal. Pemberian cairan dan elektrolit serta nutrisi
harus diperhatikan. Pada tetanus neonatorum, letakkan penderita di bawah penghangat dengan
suhu 36,2-36,5oC (36-37oC), infus IV glukosa 10% dan elektrolit 100-125 ml/kgBB/hari.
Pemberian makanan dibatasi 50 ml/kgBB/hari berupa ASI atau 120 kal/kgBB/hari dan
dinaikkan bertahap. Aspirasi lambung harus dilakukan untuk melihat tanda bahaya. Pemberian
oksigen melalui kateter hidung dan hisap lendir dari hidung dan mulut harus dikerjakan.
Trakheostomi dilakukan bila saluran nafas atas mengalami obstruksi oleh spasme atau sekret
yang tidak dapat hilang oleh pengisapan. Trakheostomi dilakukan pada bayi lebih dari 2 bulan.
Pada tetanus neonatorum, sebaiknya dilakukan intubasi endotrakhea. Bantuan ventilator
diberikan pada Semua penderita dengan tetanus derajat IV, penderita dengan tetanus derajat III
dimana spasme tidak terkendali dengan terapi konservatif, terjadi komplikasi yang serius seperti
atelektasis, pneumonia dan lain-lain.
Berdasarkan tingkat penyakit tetanus, tetanus ringan diberikan penanganan dasar dan
umum, meliputi pemberian antibiotik, HTIG/anti toksin, diazepam, membersihkan luka dan
perawatan suportif. Tetanus sedang diberikan penanganan umum seperti diatas dam bila
diperlukan dilakukan intubasi atau trakeostomi dan pemasangan selang nasogastrik dengan
anestesia umum. Pemberian cairan parenteral, bila perlu diberikan nutrisi secara parenteral.
Tetanus berat diberikan penanganan umum tetanus seperti diatas, perawatan pada ruang
perawatan intensif, trakeostomi atau intubasi dan pemakaian ventilator sangat dibutuhkan serta
pemberikan cairan yang adekuat. Bila spasme sangat hebat dapat diberikan pankuronium bromid
0,02 mg/kgBB IV diikuti 0,05 mg/kg/dosis diberikan setiap 2-3 jam. Bila terjadi aktivitas simpatis
yang berlebihan dapat diberikan beta bloker seperti propanolo atau alfa dan beta bloker labetolol.
Prognosis
Tetanus neonatorum mempunyai angka kematian 66%, pada usia 10-19 tahun, angka kematiannya
antara 10-20% sedangkan penderita dengan usia > 50 tahun angka kematiannya mencapai 70%.
Penderita dengan undernutrisi mempunyai prognosis 2 kali lebih jelek dari yang mempunyai gizi
baik. Tetanus lokal mempunyai prognosis yang lebih baik dari tetanus umum.

4. Kesimpulan

Tetanus merupakan penyakit yang mengenai sistem saraf yang disebabkan oleh tetanospasmin
yaitu neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Penyakit ini ditandai oleh adanya
trismus, disfagia, dan rigiditas otot lokal yang dekat dengan tempat luka, sering progresif menjadi
spasme otot umum yang berat serta diperberat dengan kegagalan respirasi dan ketidakstabilan
kardiovaskular. Data di Indonesia masih memperlihatkan kasus tetanus yang cukup tinggi dengan
case fatality rate 56%. Tingginya insidens dan mortalitas dihubungkan dengan ketidaktahuan cara
perawatan luka dan pengenalan gejala tetanus. Untuk mencegah hal tersebut maka harus dapat
memberikan penyuluhan kepada masyarakat indonesia tentang pentingnya perawatan luka yang
benar, pengenalan awal gejala tetanus dan penanganan lanjutan di Pusat Pelayanan Kesehatan
terdekat. Untuk dokter yang melayani masyarakat, harus memiliki kemampuan untuk menetapkan
diagnosis tetanus dan melakukan penatalaksanaan awal untuk menekan angka kematian akibat
tetanus.