BORANG PERMOHONAN BARU / PERTUKARAN AMANAH TRUST (BADAL HAJI, KORBAN, WAKAF,

KEBAJIKAN)
REQUEST FOR NEW APPLICATION / CHANGE OF AMANAH TRUST SHEET (HAJJ BY PROXY, QURBAN,
WAQAF, CHARITY)
Nombor Sijil/Certificate Number No. iCERT / iCERT No. Tarikh / Date

- -
NOTA / NOTE
1) Sekiranya Orang Yang Dicadangkan untuk Dilindungi telah mengerjakan ibadah haji sewaktu hidup, maka aqad bagi Perkhidmatan Badal Haji ini adalah
termansuh secara automatik dan keseluruhan jumlah Dana Amanah Trust dalam Manfaat Takaful akan digunakan sepenuhnya untuk Perkhidmatan
Korban dan Wakaf. / If Hajj was performed during the Proposed Person Covereds lifetime, aqad for Hajj by Proxy service shall be automatically void and
the fully amount of Amanah Trust Fund in Takaful Benefit will be full utilized for Qurban and Waqaf Services.
2) Peserta yang beragama Islam hanya boleh memilih salah satu Perkhidmatan sahaja samada Perkhidmatan I atau Perkhidmatan II. Sementara bagi Peserta
yang bukan beragama Islam hanya boleh memilih Perkhidmatan II sahaja. / Muslims Applicant can only opt for one service, either Service I or Service II.
Whilst Non-Muslims Applicant can only opt for Service II.
3) Bagi Perkhidmatan Badal Haji dan Korban, ia bergantung kepada harga pasaran semasa. Selepas kos Perkhidmatan Badal Haji dan Korban tersebut
ditolak daripada jumlah dana Amanah Trust, maka bagi yang tinggal secara automatik akan dijadikan sebagai Wakaf. / For Hajj by Proxy and Qurban
Services, both are subject to current market price. After such cost for Hajj by Proxy and Qurban Services has been deducted from the total amount of
Amanah Trust Fund, the remaining will automatically be put under Waqaf.
4) Perkhidmatan Amanah Trust (Badal Haji, Korban, Wakaf dan Kebajikan) adalah diutamakan semasa pembayaran manfaat kematian termasuk jumlah
terkumpul daripada Akaun Pelaburan Pemohon (jika ada). Hanya baki bayaran (jika ada) akan dibayar kepada penama-penama berdasarkan peratusan
pembahagian. / Amanah Trust Services (Hajj by Proxy, Qurban, Waqaf and Charity) is prioritized during payment of death benefits including accumulated
amount in the Participant Investment Account (if any). The remaining balance of payment (if any) will be payable to nominees based on percentage ratio.
BAHAGIAN 1/PART 1
A. BUTIR-BUTIR PEMOHON/ DETAILS OF APPLICANT
1a.Nama Penuh/Nama Syarikat (Seperti tertera di Kad Pengenalan)/Full Name/Company Name (as shown in the Identity Card)

1b. No. K.P Lama/No. S.B/No. Pasport 1c. No. K.P Baru/No. MyKad
Old I.C No./B.C No./Passport No New I.C. No./MyKad No.

- -
1d. Alamat Surat-Menyurat/Correspondence Address

1e. Bandar/Bandaraya/Town/City 1f. Poskod/Postcode 1g. Kod Negeri/State Code

B. MAKLUMAT ORANG YANG DILINDUNGI / DETAILS OF PERSON COVERED

1a. Nama Penuh (seperti tertera di Kad Pengenalan)/Full Name (as shown in the Identity Card)

1b. No. K.P Lama/No. S.B/No. Pasport 1c. No. K.P Baru/No. MyKad
Old I.C No./B.C No./Passport No. New I.C. No./MyKad No.

- -
1d. Alamat Surat-Menyurat/Correspondence Address

1e. Bandar/Bandaraya/Town/City 1f. Poskod/Postcode 1g. Kod Negeri/State Code

Kod Negeri/State Code

A - Kuala Lumpur B - Selangor C - Pulau Pinang D - Perak E - Negeri Sembilan F - Melaka G - Johor
H - Pahang I - Kelantan J - Terengganu K - Sarawak L - Sabah M - Kedah N - Labuan
O - Perlis P - Outside Malaysia W - Wilayah Persekutuan

C.Sila tandakan di dalam kotak bagi jawapan anda. / Please tick in the box for your answer.
Adakah Orang Yang Dicadangkan Untuk Dilindungi pernah mengerjakan Haji? / Have the Person Covered already performmed the Hajj?

Ya/ Yes Tidak/ No

1 7523316805
BAHAGIAN 2 / PART 2
Sila tandakan di dalam SALAH SATU KOTAK SAHAJA untuk perkhidmatan yang dipilih. / Please tick ONLY ONE box for service selected.

A. PERKHIDMATAN I / SERVICES I
Perkhidmatan Badal Haji, Perkhidmatan Korban, Perkhidmatan Wakaf (untuk yang beragama Islam sahaja)
Hajj by Proxy Service, Qurban Service, Waqaf Service (for Muslims only)

AQAD OLEH PEMOHON / AUTHORIZATION BY PARTICIPANT

Saya dengan ini bersetuju, sekiranya berlaku kematian Pemohon (bagi Pemohon dan Orang Yang Dicadangkan untuk Dilindungi adalah orang yang sama) atau setelah
berlaku kematian Orang Yang Dicadangkan untuk Dilindungi dan Pemohon tidak lagi hidup (bagi Pemohon dan Orang Yang Dicadangkan untuk Dilindungi bukan orang yang
sama), sejumlah atau jumlah baki yang tinggal dalam Manfaat Takaful pada masa kematian, akan dibayar kepada Amanah Raya Berhad (ARB) sebelum jumlah selebihnya
dibayar kepada penama-penama. ARB akan mengagihkan dan menggunapakai jumlah manfaat tersebut bagi pelaksanaan Perkhidmatan Badal Haji, Korban dan Wakaf bagi
pihak Orang Yang Dicadangkan untuk Dilindungi. Saya membenarkan ARB untuk menolak segala kos dan perbelanjaan berkaitan pengurusan dan proses penyerahan
tersebut. Perkhidmatan yang dilaksanakan adalah tertakluk kepada sebarang perubahan harga dari pengendali-pengendali Badal Haji, Korban dan Wakaf.
I hereby agree, in the event of Death occurs to the Applicant (for the Applicant and the Proposed Person Covered are the same person) or after the death of the Proposed
Person Covered and the Applicant is no longer alive (for the Applicant and the Proposed Person Covered not the same person), the amount of or the amount that remains in
the Takaful Benefit at the point of death, will be paid directly to Amanah Raya Berhad (ARB) before the remaining balance paid to the nominees . ARB will act to distribute and
utilize the fund for Hajj by Proxy, Qurban and Waqaf Services on behalf of the Proposed Person Covered. I hereby authorise ARB to deduct all related costs and expenses to
be incurred for the administration and distribution process. The Services carried out will be subject to any changes in price from the Hajj by Proxy, Qurban and Waqaf Services
providers.

Sila nyatakan jumlah Perkhidmatan yang dikehendaki (jumlah minimum hendaklah sebanyak RM5,000 dan mesti tidak melebihi Manfaat Sijil Asas).
Please specify amount of the Service required (minimum amount must be RM5,000 and must not exceed the Principle Certificate Benefit).

.
Sila tandakan di dalam kotak untuk perkhidmatan yang dipilih. / Please tick in the box for service selected.
Peratus (%)
Senarai Penerima Waqaf* / List of Waqaf Recipient* Percentage (%)

Majlis Agama Islam Wilayah Persekutuan

Lain-lain* (sila nyatakan kod) / Others* (please specify code)

Lain-lain* (sila nyatakan kod) / Others* (please specify code)

Jumlah / Total 100

*Sila pilih maksima dua berdasarkan daripada senarai Penerima Waqaf pada mukasurat 3
Please choose maximum two from the listings of Waqaf Recipient on page 3

B. PERKHIDMATAN II / SERVICES II
Perkhidmatan Kebajikan (untuk beragama Islam & bukan beragama Islam)
Charity Service (for both Muslims & Non-Muslims)

AQAD OLEH PESERTA / AUTHORIZATION BY PARTICIPANT

Saya dengan ini bersetuju, sekiranya berlaku kematian Pemohon (bagi Pemohon dan Orang Yang Dicadangkan untuk Dilindungi adalah orang yang sama) atau setelah
berlaku kematian Orang Yang Dicadangkan untuk Dilindungi dan Pemohon tidak lagi hidup (bagi Pemohon dan Orang Yang Dicadangkan untuk Dilindungi bukan orang yang
sama), sejumlah atau jumlah baki yang tinggal dalam Manfaat Takaful pada masa kematian, akan dibayar kepada Amanah Raya Berhad (ARB) sebelum jumlah selebihnya
dibayar kepada penama-penama. ARB akan mengagihkan dan menggunapakai jumlah manfaat tersebut bagi pelaksanaan Perkhidmatan Kebajikan kepada
organisasi-organisasi kebajikan yang dipilih bagi pihak Orang Yang Dicadangkan untuk Dilindungi. Saya membenarkan ARB untuk menolak segala kos dan perbelanjaan
berkaitan pengurusan dan proses penyerahan tersebut.
I hereby agree, in the event of Death occurs to the Applicant (for the Applicant and the Proposed Person Covered are the same person) or after the death of the Proposed
Person Covered and the Applicant is no longer alive (for the Applicant and the Proposed Person Covered not the same person), the amount of or the amount that remains in
the Takaful Benefit at the point of death, will be paid directly to Amanah Raya Berhad (ARB) before the remaining balance paid to the nominees. ARB will act to distribute and
utilize the fund for Charity Services to the chosen charitable organization on behalf of the Proposed Person Covered. I hereby authorise ARB to deduct all related costs and
expenses to be incurred for the administration and distribution process.

Sila nyatakan jumlah Perkhidmatan yang dikehendaki (jumlah minimum hendaklah sebanyak RM5,000 dan mesti tidak melebihi Manfaat Sijil Asas).
Please specify amount of the Service required (minimum amount must be RM5,000 and must not exceed the Principle Certificate Benefit).

.
Sila tandakan di dalam kotak untuk perkhidmatan yang dipilih. / Please tick in the box for service selected.
Peratus (%)
Organisasi Kebajikan* / Charity Organisation* Percentage (%)

Majlis Kanser Nasional (MAKNA)

MAA Medicare

Malaysian Association for the Blind (MAB)

Lain-lain* (sila nyatakan kod) / Others* (please specify code)

Lain-lain* (sila nyatakan kod) / Others* (please specify code) Jumlah / Total

100
*Sila pilih hanya berdasarkan daripada senarai Organisasi Kebajikan pada mukasurat 4 / Please choose only from the listings of Charitable Organisation on page 4
2 7182316806
PENGISYTIHARAN OLEH PEMEGANG AMANAH / DECLARATION BY TRUSTEE
Bahagian ini hanya dilengkapi sekiranya terdapat Pemegang Amanah yang dilantik dan jumlah Amanah Trust melebihi dari jumlah yang terdahulu.
This part to be completed if there is Trustee appoited and the Amanah Trust amount has exceeded from previous amount.

Saya dengan ini bersetuju untuk bertindak sebagai Pemegang Amanah bagi sijil Takaful ini./ I hereby agree to act as the Trustee for this Takaful Certificate.

*Tandatangan Pemegang Amanah *Tandatangan Saksi/ Signature of Witness Nama/Name

Signature of Trustee
Tarikh/Date Tarikh/Date No. MyKad/MyKad No
*Saksi mestilah berlainan orang daripada Penama-Penama dan Pemegang Amanah dan mesti telah mencapai usia 18 tahun.
Witness must be different person from Nominee(s) and Trustee and must have attained the age of 18 years.

PENGISYTIHARAN OLEH PESERTA / DECLARATION BY PARTICIPANT

Saya dengan ini bersetuju untuk membuat Permohonan Baru / Pertukaran Amanah Trust bagi Sijil Takaful ini.
I hereby agree to make New Application / Change of Amanah Trust this Takaful Certificate.

Tandatangan Pemohon / Pencarum Tarikh/ Date Tandatangan Saksi/Signature of Witness Tarikh/ Date
Signature of Applicant / Contributor
Nama/Name

No. MyKad/MyKad No.

*Saksi mestilah telah mencapai usia 18 tahun / Witness must have attained the age of 18 years
Pengemaskinian Amanah Trust boleh dibuat dengan mengemukakan Borang Permohonan Baru / Penukaran Amanah Trust yang baru. Borang Permohonan Baru / Pertukaran
Amanah Trust yang lengkap secara automatik akan membatalkan permohonan anda yang terdahulu. Walaubagaimanapun, sekiranya terdapat Pemegang Amanah pada penamaan
yang sebelum ini dan jumlah Amanah Trust melebihi dari jumlah yang terdahulu, sila dapatkan persetujuan daripada Pemegang Amanah tersebut.
Updating of the Amanah Trust can be made by submitting a new Request For New Application / Change of Amanah Trust Form. The completed Request For New Application /
Change of Amanah Trust Form will automatically revoke your previous application. However, should there be Trustee involve in the previous nomination and the Amanah Trust
amount has exceeded from previous amount, please obtain consent from the said Trustee.

SENARAI PENERIMA WAQAF / LIST OF WAQAF'S RECIPIENT

Kod / Code Negeri / State Majlis Agama Islam / Islamid Religious Council

01 Johor Majlis Agama Islam Negeri Johor

02 Kedah Majlis Agama Islam Negeri Kedah Darul Aman

03 Kelantan Majlis Agama Islam dan Adat Istiadat Melayu Kelantan

04 Melaka Majlis Agama Islam Melaka

05 N. Sembilan Majlis Agama Islam Negeri Sembilan (Perbadanan Wakaf Negeri Sembilan)

06 Pahang Majlis Ugama Islam dan Adat Resam Melayu Pahang

07 Perak Majlis Agama Islam dan 'Adat Melayu Perak

08 Perlis Majlis Agama Islam dan Adat Istiadat Melayu Perlis

09 Pulau Pinang Majlis Agama Islam Negeri Pulau Pinang

10 Sabah Majlis Ugama Islam Sabah

11 Sarawak Majlis Islam Sarawak (Tabung Baitulmal Sarawak)

12 Selangor Majlis Agama Islam Selangor (Perbadanan Waqaf Selangor)

13 Terengganu Majlis Agama Islam dan Adat Melayu Terengganu

14 W. Persekutuan Majlis Agama Islam Wilayah Persekutuan

9780316802
3
SENARAI-SENARAI ORGANISASI KEBAJIKAN / LISTINGS OF CHARITABLE ORGANIZATION

Organisasi Kebajikan / Charity Organisation Kod / Code

No

1 Majlis Pusat Kebajikan Semenanjung Malaysia C01

2 Majlis Kebajikan Kanak-Kanak Malaysia C02

3 Majlis Kebajikan & Pembangunan Masyarakat Kebangsaan Malaysia C03

4 Persatuan Bulan Sabit Merah C04

5 Persatuan Kesihatan Mental Malaysia C05

6 Persatuan Pemeliharaan dan Penyaraan Kanak-Kanak Malaysia C06

7 Majlis Pemulihan Malaysia C07

8 Jawatankuasa Penyelarasan Pemulihan Dalam Komuniti C08

9 Persatuan Kebangsaan Pekak Malaysia C09

10 Majlis Kebangsaan Bagi Orang Buta Malaysia C10

11 Pertubuhan Kebajikan Anak Yatim Malaysia (PEYATIM) C11

12 Majlis Kebangsaan Bagi Persatuan-Persatuan Untuk Kanak-Kanak Spastik Malaysia C12

13 Pertubuhan Kebangsaan Orang Kerdil Malaysia C13

14 Persatuan Pengasuh Berdaftar Malaysia C14

15 Persatuan Penterjemah Orang Pekak Malaysia C15

16 Majlis Kebangsaan Persatuan-Persatuan Warga Kanan Malaysia (NACSCOM) C16

17 Persekutuan Orang Pekak Malaysia C17

18 Persatuan Perlindungan Kanak-Kanak Malaysia C18

19 Yayasan Amanahraya C19

20 Pusat Majudiri 'Y' C20

21 Society for the Prevention of Cruelty to Animals (SPCA) C21

22 Persatuan Thalassemia Malaysia C22

23 Yayasan Budiman UiTM C23

24 Majlis Aids Malaysia C24

25 Yayasan Basmi Kemiskinan C25

26 Pusat Darah Negara (Hemofilia) C26

27 Zoo Negara C27

28 Darul Hanan C28

29 Dar Al-Hikmah C29

30 Pusat Perlindungan Pernim C30
31 Rumah Anak-Anak Yatim & Saudara Baru Shifa' C31

32 Kompleks Anak Yatim Darul Kifayah C32

33 Rumah Kanak-Kanak Tengku Budriah C33

5423316802
4