ANAMNESIS INFANTIL

1.- IDENTIFICACION DEL NIO:

NOMBRE : _________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO : _________________________________________
EDAD : _________________________________________
ESCOLARIDAD : _________________________________________
RENDIMIENTO : _________________________________________
DESCRIPCION DEL NIO DE PARTE DEL ENTREVISTADOR (apariencia
fsica, estado anmico, relacin con el acompaante y el entrevistador)
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Fecha de Entrevista : _________________________________________
Lugar de entrevista : _________________________________________

2.- INFORMANTE
NOMBRE : _________________________________________
RELACION CON EL NIO: _________________________________________
EDAD : _________________________________________
CONFIABILIDAD (impresin del entrevistador sobre la informacin entregada
por el informante) : _________________________________________
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4. MOTIVO DE CONSULTA (registrar textualmente)

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5.- ANTECEDENTES PERSONALES

EMBARAZO (hijo deseado o no, fecha de inicio de control mdico, intentos de
aborto, enfermedades, en especial las infecciosas, sntomas de prdida,
ingestin de drogas, radiaciones, presin alta, problemas emocionales)
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PARTO (de termino, prematuro, postmaduro, peso y talla, tipo de parto, vaginal,
forceps, cesrea)
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 PERIODO DE RECIEN NACIDO(Apgar, anoxia, incompatibilidad grupo
sanguneo RH, ictericia, recambio de sangre, reflejos)
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ALIMENTACION: (lactancia natural, duracin, actitud materna, dificultades,

perodo de trmino)
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CONDUCTA (pasividad, inquietud, irritabilidad, llanto)

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SUEO(horario, ciclo, siestas, dificultades de conciliacin, cambios de ciclo)

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DESARROLLO PSICOMOTOR (Edad de adquisicin de las siguientes

conductas:

conductas meses
Fijacin ocular 1,5
Control de cabeza 2-6
Sedestacin 8
Prensin 10
Marcha 15
Control esfnter diurno 18 24
Control esfnter nocturno 30 - 36

Dificultades de entrenamiento de esfnter: _________________________________

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 DESARROLLO LINGSTICO

Balbuceo 2-6
Llanto diferenciado 2
Vocalizaciones 2
Sonrisa Social 6
Imitacin 12 18
Primeras palabras 12
Palabra frase (holofrase) 12 18
Frase 2 palabras 24

LENGUAJE ACTUAL
Cmo se comunica?

DESARROLLO PSICOSOCIAL: (relacin del nio con sus padres, con sus
hermanos, juegos, rutinas de interaccin social, adaptacin a nuevos
ambientes, como se entretiene)
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HISTORIA ESCOLAR (edad de ingreso, adaptacin, problemas de aprendizaje,

cambios de colegio, repitencias)
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ANTECEDENTES MORBIDOS (hospitalizaciones, traumatismos, ( edad,

prdida de conocimiento, duracin, vmitos, atencin mdica), fiebres altas,
convulsiones, diarreas, deshidratacin, edad
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DESCRIPCION DEL NIO DE PARTE DEL INFORMANTE. (Cmo es su

comportamiento?, Cules son las conductas problema?, Cules son las
reas o habilidades deficientes?, Para quin resultan un problemas estas
deficiencias?, Cmo tratan de superarlas?, Cules son las expectativas
respecto al paciente?
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 6.- ANTECEDENTES FAMILIARES: Tipo de unin, duracin de la relacin,
preferencia por los nios. Presencia de epilepsia, alcoholismo, retardo mental,
trastornos del lenguaje, problemas de aprendizaje.
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PADRE: edad, salud, escolaridad, ocupacin, limitaciones fsicas, limitaciones

squicas
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MADRE: edad, salud, escolaridad, ocupacin, limitaciones fsicas, limitaciones

squicas, n de embarazos
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HERMANOS edad, salud, escolaridad, relacin con el nio

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Entrevistador Informante

Nombre entrevistador : ________________________________