RENCANA KEPERAWATAN

DX.I

Nama pasien : Ny. T

No. Rekam Medik : 01273831
Ruang Rawat : Ruang 103 Lantai 4 Gedung Prof. Soelarto

Tanggal No. NDX TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

02-01-2014 1. Nyeri NOC : NIC :
akut Pain Level, Mandiri
1. Pasien biasanya melaporkan
b.d pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri
comfort level nyeri diatas tingkat cedera
agen secara komprehensif
Setelah dilakukan tindakan
injury termasuk lokasi,
keperawatan selama 1 x 24 jam nyeri
(fisik) karakteristik, durasi,
dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
frekuensi, kualitas dan
Mampu mengontrol nyeri (tahu
faktor presipitasi
penyebab nyeri, mampu menggunakan 2. Mengkaji respon nyeri
2. Observasi reaksi nonverbal
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi dari ketidaknyamanan
nyeri, mencari bantuan) 3. Bantu pasien dan keluarga 3. Tindakan alternatif

Melaporkan bahwa nyeri berkurang untuk mencari dan mengontrol nyeri digunakan

dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan untuk keuntungan

nyeri emosional
4. Kontrol lingkungan yang
4. Tindakan alternatif
Mampu mengenali nyeri (skala, dapat mempengaruhi nyeri
 intensitas, frekuensi dan tanda seperti suhu ruangan, mengontrol nyeri
nyeri) pencahayaan dan
Menyatakan rasa nyaman setelah kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi
nyeri berkurang
nyeri
Tanda vital dalam rentang normal 5. Mengurangi nyeri yang
6. Kaji tipe dan sumber nyeri
Tidak mengalami gangguan tidur timbul
untuk menentukan
6. Intervensi dapat ditentukan
intervensi
jika diketahui sumbernya
7. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam,
7. Memfokuskan kembali
relaksasi, distraksi,
perhatian, meningkatkan
kompres hangat/ dingin
rasa kontrol, dan dapat
8. Tingkatkan istirahat
meningkatkan kemampuan
9. Berikan informasi tentang
koping
nyeri seperti penyebab
8. Mengurangi pencetus nyeri
nyeri 9. Pengetahuan dapat
membatnu pasien
Kolaborasi :
menentukan intervensi
1. Berikan Tramadol untuk
mandiri

1. Dibutuhkan untuk
2. Metilprednisolon 3x1 tab menghilangkan spasme /
nyeri otot atau untuk
 menghilangkan ansietas dan
meningkatkan istirahat
2. Dibutuhkan untuk anti
inflamasi (mengatasi
peradangan) pada sistem
neurologi.

RENCANA KEPERAWATAN
DX.II
Nama pasien : Ny. T
No. Rekam Medik : 01273831
Ruang Rawat : Ruang 103 Lantai 4 Gedung Prof. Soelarto
Tanggal No. NDX TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
02-01-2014 2. Hambatan NOC : NIC :
mobilitas fisik 1. Joint movement : active Mandiri
1. Mengetahui konsisi
2. Mobility level
b.d gangguan 1. Monitoring tanda- tanda
3. Selfcare : ADLs tubuh pasien seselum dan
neuromuskular 4. Transfer performance vital sebelum dan sesudah
sesudah mengikuti latihan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan latihan dan lihat respon
selama 2 minggu, kekuatan otot pasien saat latihan
2. mengetahui batas rentang
2. Kaji kemampuan pasien
meningkat dengan kriteria hasil :
gerak yang dapat dilakukan
dalam ambulasi
1. Klien meningkat dalam aktivitas
oleh pasien
fisik 3. Ajarkan keluarga
3.menguragi resiko tekanan
2. Mengerti tujuan dari peningkatan
bagaimana merubah posisi
pada daerah yang tertekan
mobilitas
dan berikan bantuan jika
3. Mengungkapkan perasaan dalam
diperlukan
meningkatkan kekuatan dan 4.memudahkan pasien dalam
4. Dampingi dan bantu
kemampuan berpindah melakukan aktivitas
pasien saat mobilisasi dan
4. Mampu penggunaan kursi roda
bantu penuhi ADL
dengan aman
5. Latih pasien melakukan 5.ROM dilakukan untuk
ROM meningkatkan kekuatan otot
dan rentang gerak pasien.

Kolaborasi:
 1. Latihan peningkatan 1. meningkatkan kekuatan otot
kekuatan otot dengan yang melemah
fisioterapis

RENCANA KEPERAWATAN
DX. III
Nama pasien : Ny. T
No. Rekam Medik : 01273831
Ruang Rawat : Ruang 103 Lantai 4 Gedung Prof. Soelarto
Tanggal No. NDX TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
03-01-2014 3. inkontinensia Setelah dilakukan asuhan NIC
urin b.d keperawatan selama 1 x 24 jam, Mandiri:
gangguan tidak adanya distensi kandung 1. Kaji kemampuan untuk 1. Mengenali kebutuhan
neurologis kemih mengenali urgensi tindakan
2. Mengidentifikasi fungsi
KH: berkemih
2. Identifikasi pola berkemih kandung
- menunjukkan kontinensia
kemih(pengosongan
urin
- Melakukan ICP mandiri kandung kemih dan
- Berkemih pada tempat yang
keseimbangan cairan)
layak 3. Mengeluarkan urin residu
3. Lakukan ICP sesuai dengan
- Berkemih lebih dari 150 ml
dan melatih kemampuan
jadwal
setiap waktu
untuk berkemih spontan
- Terbebas dari infeksi
4. Tanda-tanda infeksi saluran
saluran kemih (leukosit 4. Pantau warna, bau, dan
perkemihan dapat
kurang dari 100.000) kejernihan urin serta
menyebabkan sepsis
lakukan urinanalisis secara
teratur untuk memantau
infeksi
5. Mengenali infeksi secara
5. Ajarkan tanda dan gejala
dini
infeksi saluran kemih
(misalnya demam,
menggigil, nyeri pinggang,
hematuria, perubahan
konsistensi dan bau)
 6. Ingatkan pasien untuk 6. Meningkatkan fungsi
mencoba menahan urine sfingter
sampai jadwal waktu
eliminasi
7. Pertahankan asupan cairan
7. Meningkatkan hidrasi
sekitar 2000 ml/ hari
untuk merangsang
pengeluaran urin dan
membantu
mempertahankan fungsi
ginjal

RENCANA KEPERAWATAN
DX. IV
Nama pasien : Ny. T
No. Rekam Medik : 01273831
Ruang Rawat : Ruang 103 Lantai 4 Gedung Prof. Soelarto
Tanggal No. NDX TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
02-01-2014 4. Risiko NOC : NIC : Environment
Cedera 3. Risk Kontrol Management (Manajemen
4. Immune status
b.d lingkungan)
5. Safety Behavior
kelemahan Setelah dilakukan tindakan
dan keperawatan selama 1 x 24
imobilisasi jam Klien tidak
mengalami injury dengan
kriteria
hasil:
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk
mencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan
factor risiko dari
lingkungan/perilaku
personal
Mampu memodifikasi
gaya hidup untuk
mencegah injury
Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan
1. Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
3. Memasang side rail tempat
tidur
4. Menyediakan tempat tidur
4. Memberikan kenyamanan
yang nyaman dan bersih
5. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
6. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
7. Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
8. Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab
penyakit.
1. Mencegah terjadinya
komplikasi
2. Mencegah terjadinya cedera
sesuai dengan keterbatasan
pasien
3. Menciptakan keamanan bagi
pasien
pasien
5. Dengan adanya orang lain dapat
membantu pasien aktivitas dan
mengurangi resiko cedera
6. Kebisingan dapat membuat
pasien tidak nyaman
7. Menghindarkan pasien dari hal
yang membahayakan
8. Pengetahuan akan penyebab
dan kebutuhan dapat membuat
pasien dan keluarga dapat
menentukan tindakan secara
mandiri
 RENCANA KEPERAWATAN
DX. V
Nama pasien : Ny. T
No. Rekam Medik : 01273831
Ruang Rawat : Ruang 103 Lantai 4 Gedung Prof. Soelarto
Tanggal No. NDX TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
02-01-2014 5. Resiko NOC : NIC : Pressure Management
kerusakan - Tissue Integrity : Skin and 1. Hindari kerutan pada tempat 1. Kerutan tempat tidur dapat
integritas Mucous tidur menimbulkan kerusakan
kulit b.d Membranes integritas kulit
imobilisasi - Status Nutrisi 2. Jaga kebersihan kulit agar
fisik - Tissue Perfusion:perifer tetap bersih dan kering 2. Kulit yang bersih dan kering
- Dialiysis Access Integrity tidak akan cenderung
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi
Setelah dilakukan tindakan mengalami kerusakan
pasien) setiap dua jam sekali
3. Meningkatkan sirkulasi pada
keperawatan selama 1 x 24 jam
kulit dan mengurangi tekanan
Gangguan integritas kulit tidak
4. Monitor kulit akan adanya
pada daerah tulang yang
terjadi dengan kriteria hasil:
kemerahan
menonjol
Integritas kulit yang baik 4. Kulit biasanya cenderung rusak
5. Oleskan lotion atau
bisa dipertahankan karena perubahan sirkulasi
Melaporkan adanya minyak/baby oil pada daerah
perifer
gangguan sensasi atau nyeri yang tertekan
5. Melindungi permukaan kulit
6. Monitor aktivitas dan
pada daerah kulit yang dapat mengurangi ulsersi
mobilisasi pasien
mengalami gangguan 7. Monitor status nutrisi pasien
 Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cedera berulang
Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Status nutrisi adekuat
Sensasi dan warna kulit
normal
6. Mobilisasi menstimulasi
sirkulasi
8. Memandikan pasien dengan
7. Nutrisi yang baik
sabun dan air hangat
meningkatkan kesehatan
9. Gunakan pengkajian risiko
jaringan
untuk memonitor faktor risiko
8. Mengurangi / mencegah iritasi
pasien (Braden Scale, Skala
pada kulit
Norton) 9. Mengurangi resiko
10. Inspeksi kulit terutama pada
tulang-tulang yang menonjol
dan titik-titik tekanan ketika
merubah posisi pasien.
10. Melindungi kulit dan
11. Jaga kebersihan alat tenun
mengurangi resiko ulserasi
11. Mengurangi / mencegah iritasi
pada kulit
 RENCANA KEPERAWATAN
DX. VI
Nama pasien : Ny. T
No. Rekam Medik : 01273831
Ruang Rawat : Ruang 103 Lantai 4 Gedung Prof. Soelarto

Tanggal No. NDX TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

02-01-2014 6. Defisit NOC :
perawatan diri Self care : Activity of
b.d gangguan Daily Living (ADLs)
neuromuskular Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 minggu
Defisit perawatan diri teratas
dengan kriteria hasil:
Klien terbebas dari bau
badan
Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
NIC :
Self Care assistane : ADLs
1. Monitor kemampuan klien 1. Menentukan kebutuhan
untuk perawatan diri yang bantuan pemenuhan
mandiri. kebutuhan hidup
2. Monitor kebutuhan klien 2. Menurunkan kelelahan,
untuk alat-alat bantu untuk meningkatkan partisipasi
kebersihan diri, berpakaian, dalam perawatan diri pasien
berhias, toileting dan
makan.
3. Sediakan bantuan untuk
3. Memenuhi kebutuhan yang
melakukan self-care.
belum dapat dipenuhi secara
4. Dorong untuk melakukan mandiri
4. Dukungan dapat
secara mandiri, tapi beri
meningkatkan keinginan
bantuan ketika klien tidak
pasien
mampu melakukannya.
5. Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai 5. Kualitas hidup pasien terlihat
kemampuan. meningkat ketika pasien
mampu melaksanakan
kegiatannya