DEMAM TIFOID

Risna Halim Mubin

Subdivisi Peny. Tropis/Infeksi

Bagian Peny. Dalam FK-UNHAS

DEMAM TIFOID
Infeksi sistemik yang disebabkan oleh Salmonella enterica serovar typhi (Salmonella
typhi)

Diperkirakan ada 20 juta kasus/tahun di seluruh dunia dgn kematian > 200.000

Di India dan Asia Tenggara + 100/100.000 populasi per tahun

Insidensi di Indonesia rata-rata 900.000 kasus/tahun dgn angka kematian > 20.000

91% kasus terjadi pada umur 3-19 tahun

World Health Organization, Background document:

2 The diagnosis, treatment and prevention of thyphoid fever, 2003
ETIOLOGI

Salmonella typhii
Salmonella paratyphi A, B
dan C

Koloni salmonella pada agar

McConkey.
 ETIOLOGI

Salmonella typhi adalah bakteri

gram negatif

Family : Enterobacteriaceae

Memiliki antigen O9 dan O12 LPS,

antigen protein flagelar Hd (di
Indonesia : Hj) dan capsular Vi

Koloni salmonella pada agar

McConkey.
ENDOTOXIN AND TYPHOID FEVER

Salmonella typhi is
gram-negative bacteria
PENULARAN

6
 Definisi Kasus
Confirmed case of Probable case of
Chronic carrier
typhoid fever Typhoid fever

Demam minimal Demam minimal Ekskresi S.typhi di

3 hari 3 hari feses atau urine
> 1 tahun setelah
kultur positif Serodiagnosis atau onset
(darah, sumsum deteksi antigen
tulang, cairan positif
usus besar)
EPIDEMIOLOGI (1)
Penderita 3 % carier
Endemis di Indonesia sporadis
Di Indonesia jarang menjadi epidemi
Penyakit menular dpt mewabah
Dlm 1 rumah kasus jarang > 1
Wajib dilaporkan
Sumber penularan sulit ditentukan
SUMBER PENULARAN
EPIDEMIOLOGI (2)
Air minum / makanan
Tangan :
Tinja sendiri
Urine
Dahak
muntah
DAYA TAHAN HIDUP
Air, es, debu, tinja kering, pakaian weeks
Kulit 1 minggu
Berkembang dlm susu susu rusak
DISTRIBUSI :
Worldwide
Pengaruh iklim tidak ada
> banyak di negara berkembang di daerah tropis
Pria = wanita
12 - 30 th 70-80 %
Ringan pada anak & glamur
GAMBARAN KLINIS (1)
Masa tunas : 10 14 hr
Bervariasi : ringan - berat
Mulai = Inf. akut lain
Minggu I
Demam
Mialgia
Sefalgia
Anoreksia mual muntah
Obstipasi/diare
Abdominal discomfort
Batuk
Epistaksis
GAMBARAN KLINIS (2)
Minggu II
Gejala > jelas
demam
Bradikardi relatif
Lidah tifoid (tengah kotor, tepi hiperemis, tremor)
Hepatomegali
Splenomegali
Meteorismus
Gangguan mental : apati, somnolen, stupor, delirium, koma, psikosis
Roseola jarang di Manado > sering terjadi
PATOGENESIS Mulut Usus

Reseptor vili
S. Typhi
Membiak dalam fagosit mononuklear
jaringan limfoid

Darah (bakteremia I)
Membiak dlm RES
Darah (bakteremia II)
Granulomatosa
Villi, cripte kelenjar,
lam. propria, kl. limfe

Limpa,usus,v. fellea & organ lain

Multiplikasi dalam
Ves. Fellea carrier fagosit mononuklear

Usus
MEKANISME TERJADINYA DEMAM PD DEMAM TIFOID
Salmonella typhi

Pirogen eksogen
(Sitokin : IL-1, IL-6, IF-y, TNF))

Makrofag
PGE 1&2

Pirogen endogen
Vasokonstiksi Aktivasi
perifer metabolik
Area preoptik hipothalamus
(thermoregulator Disipasi Produksi
panas panas
Asam arakidonat
Demam
PATOLOGI Ileum distal

Minggu I Radang : hiperplasi plaks peyeri

Nodul tifoid

Sumbatan pemb. darah

hipoksia

Perdarahan,
Minggu II Nekrose
perforasi
Minggu III ulkus

Minggu IV Penyembuhan tanpa bekas

 Pemeriksaan Laboratorium
untuk Diagnosis Demam Tifoid

1. Isolasi (kultur)

2. Serologi (antibodi)

3. Teknik molekular
 Isolasi / Kultur
Kultur aspirasi
Kultur feses Kultur darah
sumsum tulang

Gold standar Bermanfaat untuk Positif pd 60-80%

diagnosis carrier pasien tifoid
tepat untuk pasien demam tifoid
yang sebelumnya Sensitivitas lebih
telah diobati dan Bersifat sugestive tinggi pada minggu
hasil kultur darah demam tifoid pertama sakit dan
negatif meningkat dengan
Positif pada 85% volume darah yang
Positif pd 80-95% (pada minggu III dikultur dan rasio
pasien demam dan IV) darah terhadap
tifoid broth
 Pemeriksaan Serologi

- Aglutinasi : Widal
- ELISA
- Imunokromatografi
- Immunoblotting
- IMBI

Antibodi yang diperiksa : Antibodi thd LPS, OMP (50 kDa, 62

kDa, 92 kDa), flagella (52 kDa), Capsule/Vi antigen
 WIDAL
Pemeriksaan antibodi aglutinasi terhadap antigen O & H
(antibodi O muncul hari ke 6-8 menetap 4-6 bln, dan H pada hari
ke 10-12 menetap 9 bln2 thn)
Menggunakan whole antigen (crude)
Mendeteksi antibodi S.typhi dan S.paratyphi non spesifik
Sensitivitas dan spesifisitas < 70%
Kelebihan widal : praktis, cepat, murah, tidak perlu peralatan
tambahan
Px ideal : Butuh 2 sampel dengan interval 7 - 10 hari
Kenaikan titer 4 (tanpa adanya imunisasi) infeksi akut
Nilai diagnostik peningkatan aglutinin pada pengukuran tunggal
masih kontroversial (terutama aglutinin H)
 Positif Palsu WIDAL

Imunisasi dg antigen salmonella sebelumnya

Reaksi silang dengan non-typhoidal Salmonella
Infeksi sebelumnya
Antigen sejenis dari Enterobacteriaceae
Variabilitas dan tidak adanya standarisasi pembuatan antigen
komersial
Infeksi lain : malaria, dengue
Daerah endemik : Widal positif tanpa ada infeksi
 PENATALAKSANAAN

Perawatan

Diet

Cairan & elektrolit

Medikamentosa
 PENATALAKSANAAN
- Tirah baring
- Diet TKTP, nasi biasa, rendah serat,
puding (-)
- Antipiretika / Analgetika
- Roborantia
- Antibiotika:
* 1948 - Kloramfenikol
* 1974 - Ampisilin, TMP-SMX
* 1994 - Kuinolon, Sefalosporin Gen III,
Azithromisin
PENATALAKSANAN DIET (1)
Diet konvensional: bubur saring
Tujuan bubur saring :
Memudahkan pencernaan/absorbsi
beban kerja usus
Makan kurang merangsang : perdarahan & perforasi
Netralisasi asam lambung
Syarat bubur saring
Mudah dicerna, porsi kecil, seringkali
Protein, kalori cukup
Tidak merangsang
Memenuhi kebutuhan normal
PENATALAKSANAN DIET (2)
Makanan padat nasi
Melancarkan defekasi bulk forming
Supaya BB cepat naik
Sudah jadi bubur di ileum terminalis
Meningkatkan selera makan
Disiapkan : mudah, murah, singkat
Jumlah kalori segera terpenuhi
Lebih menyenangkan penderita
Lamanya perawatan lebih singkat
MEDIKAMENTOSA
Kloramfenikol
Tiamfenikol derivat kloramfenikol
Ampisilin dan Amoksisilin
Kotrimoksazole
Sefalosporin III Ceftriakson
Kuinolon
Azithromycin
PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA (1)
Kloramfenikol DOC (obat pilihan)
Mortalitas dari < 12 % 1 %
Murah
Kekurangan :
Relaps Pengidap/karier
Resistensi Mual, muntah
Glositis Enterokolitis
Lekopeni Anemi aplastik
Trombositopeni Agranulositosis
Dosis :
50 -60 mg/kg.BB tiap 4-6 jam
4 x 500 mg/hr sampai 10 hari apireksia
PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA (2)
Rata-rata pulang 10-14 hr bebas panas
PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA (3)
Tiamfenikol derivat kloramfenikol

Dosis :

4 x 500 mg spi 5 hr apireksia

Konsentrasi > dlm darah

> lama dlm kandung/empedu

Toksisitas rendah

Kompl. hematologis rendah

PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA (4)
Ampisilin dan amoksisilin
Dosis :
2 x 1500 mg = kloramfenikol
3 4 x 1000 mg selama 14 hr
4 x 1000 mg selama 14 hr
2 x 1000 mg selama 21 hr
Rata-rata perawatan 14 hr
PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA (5)
Kotrimoksazole
Dosis :
2 x 2 tablet spi 7 hr apireksia
Generasi ke-3 sefalosporin
Ceftriaxone 1 2 gm iv/ im selama 10 14 hari
Dosis :
4 gr /hr selama 2-3 hr
PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA (6)
Kuinolon:
Ciprofloxacin 2 x 500 mg, Ciprofloxacin XR
1 x 1000 mg (10 hari)
KUINOLON
OBAT DOSIS LAMA PENURUN
PANAS/HR
Ciprofloxacin 2 x 500 mg 10 3,71
Ciprofloxacin 2 x 500 mg 6 3,60
Ciproxin XR 1 x 1 gram 10
Ofloxacin 2 x 300 mg 7 4,10
Ofloxacin 1 x 600 mg 7 3,40
Pefloxacin 1 x 400 mg 7 3,00
Fleroxacin 1 x 400 mg 5 3,40
Levoflxacin 1 x 500 mg 7 2,43
PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA (7)

Azithromisin:

- 1 Gram p.o selama 5 hari

atau

- 1 Gram hari pertama dilanjutkan 500mg / hari selama 6 hari

PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA (8)
Kortikosteroid

Kontroversi toksis

Membran sel & lisosom hambat enzym hidrolase

Dosis :

Dexamethasone : 3 mg/kg.BB 1 mg/kg.BB. 6 jam selama 2 hr

PENGOBATAN KHUSUS (1)
Wanita hamil
Trimester I : kloramfenikol
Trimester III : tiamfenikol
Amoksisilin selalu aman
Kloramfenikol pada trimester III tdk boleh diberikan karena dapat menyebabkan:
Partus prematur
Kematian fetus intrauterin
Lahir mati
Grey syndrome pd neonatus
PENGOBATAN KHUSUS (2)
Carier/symptomless excretor
Tanpa keluhan
Symptomless excretor : salmonella (+) dlm feses/urine < 3 bl
Carier > 3 bl
Prev. > 3 %
Usia menengah
Wanita > pria
U/ diagnosis : kultur 3-6 x
R/ :
Ampisilin/amoksisilin : 4 x 1 gr/6 jam 3 bulan
Kotrimoksazole : 2 x 2 tab(480) 3 bulan
Ciprofloxacin : 2 x 750 mg 4 mg
Kombinasi dengan kolesistektomi
PENGOBATAN KHUSUS (3)
Tifoid berat/toksik
-fluorokuinolon parenteral selama minimal 10 hari
-kortikosteroid dosis tinggi dosis 3 mg/kgbb/iv dilanjutkan 1 mg/kgbb tiap 6 jam utk 48 jam
PENGOBATAN KHUSUS (4)
Perdarahan dan perforasi
dirawat intensif
dipertimbangkan transfusi darah bila ada indikasi
Bila perforasi : rawat sama dgn dokter bedah
TABEL ANTI MIKROBA UNTUK PENDERITA DEMAM TIFOID

ANTIBIOTIKA DOSIS KELEBIHAN DAN

KEUNTUNGAN

Kloramfenikol 50 mg/Kg BB/ hr Merupakan obat yang sering

Dewasa : 4 x 500 mg (2 gr) digunakan dan telah lama
Lini I Anak : 100 mg/Kg BB/hr dikenal efektif untuk demam
Max 2 gr selama 10 hr tifoid
Dibagi 4 dosis Murah dan dapat diberi
peroral sensivitas masih tinggi
Pemberian PO/IV
Tidak diberikan bila lekosit
< 2000/mm3
# Trimester Ketiga
kehamilan
TMP-SMX Dewasa : 2 x (160-800) Tidak mahal
(Kotrimoksasol) Selama 2 minggu Pemberian peroral
Anak : TMP 6-10 mg/Kg
Lini I BB/hr atau SMX
30-50 mg/Kg/hr
Selama 10 hr
Ampisilin Dewasa : (3-4) gr/hr Aman untuk penderita hamil
& Amoksisilin Anak : 100 mg/Kg BB/hr Sering dikombinasi dengan
Selama 10 hr khloramfenikol pada pasien
Lini I kritis
Tidak mahal
Pemberian PO/IV

Tiamfenikol Dewasa : 4 x 500 mg Dapat untuk anak dan dewasa

Anak : 50 mg/Kg BB/hr Dilaporkan cukup sensitive
Lini I Selama (5-7) hari pada beberapa daerah
bebas panas Trimester pertama kehamilan
Quinolone Siprofloksasin : Pefloksasin dan fleroksasin
2 X 500 mg 1 minggu lebih cepat menurunkan suhu
Lini II Ofloksasin : Efektif mencegah relaps dan
2 x (200-400) 1 minggu karier
Pefloksasin : Pemberian peroral
1 x 400 selama 1 minggu Anak : tidak dianjurkan karena
Fleroksasin : efek samping pada
1 x 400 selama 1 minggu pertumbuhan tulang
Seftriakson Dewasa : (2-4) gr/hr Selama Cepat menurunkan suhu, lama
3-5 hr pemberian pendek & dapat
Lini II Anak : 80 mg/Kg BB/hr dosis tunggal serta cukup aman
Dosis tunggal slm 5 untuk anak
hr Pemberian IV
Cefixim Anak : 15-20 mg/Kg BB/hr Aman untuk anak
dibagi Efektif
Lini II 2 dosis selama 10 hari Pemberian peroral
 ANTI MIKROBA UNTUK DEMAM TIFOID
ANTIMIKROBA DOSIS KELEBIHAN & KEKURANGAN
KLORAMFENIKOL 4X500 MG, 10 HR -SDH LAMA DIGUNAKAN, EFEKTIF,
MURAH, SENSITIF, PO/IV
- TIDAK DIBERI BILA LEKOSIT <2000/MM3
SEFTRIAKSON 2-4 GR/HR, 3-5 HR - CEPAT SUHU, DOSIS TUNGGAL, WAKTU
R/ PENDEK, AMAN U/ ANAK-2, IV
AMPISILIN & AMOKSISILIN 3-4GR/HR, 10 HR - AMAN U/ IBU HAMIL, MURAH, SERING
DIKOMBINASI DGN KLORAMFENIKOL U/
PASIEN BERAT, PO/IV
KOTRIMOKSAZOL 2x2 9160-800) TABLET, - MURAH, PERORAL
2 MINGGU
QUINOLON - SIFROFLOKASIN: 2X500 MG, -PEFLOKSASIN & FLEROKSASIN > CEPAT
1 MINGGU PANAS, EFEKTIF MENCEGAH RELAPS &
- OFLOKSASIN: 2X (200-400) KARIER, PERORAL
MG, 1 MINGGU. -TDK DIANJURKAN PD ANAK GGN
- PEFLOKSASIN: 1X400 MG, PEMBENTUKAN TULANG
1 MINGGU
- FLEROKSASIN: 1X400 MG,
1MINGGU
CEFIXIM - 2X (15-20) MG/KG, 10 HR - AMAN U/ ANAK. EFEKTIF, PERORAL
TIAMFENIKOL -4X500 MG, 5-7 HR BEBAS - BAIK U/ ANAK & DEWASA, SENSITIF
PNAS
INDIKASI RUJUK
Suspek demam tifoid dengan tanda-tanda kedaruratan
Suspek Demam tifoid dengan tanda-tanda komplikasi
Fasilitas tidak mencukupi
TERIMA KASIH