KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RS. MEDIROSSA 2 CIBARUSAH

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Nama ruang : Nama surveyor :
Tanggal :
Moment Cuci Tangan Langkah Cuci Tangan Waktu
No Nama Petugas HR : 20 HW : Jumlah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
- 30' 40 - 60'
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RS. MEDIROSSA 2 CIBARUSAH
FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
Nama ruang : Nama surveyor :
Tanggal :
Jenis Alat Pelindung Diri ( APD )
No Nama Petugas Apron / Alas Kaki Jumlah
Masker Handscoon Google Topi
Celemek Khusus

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36