BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka

menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan
melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama
dalam memberikan intervensi yang sesuai prosedur.

B. Tujuan
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko jatuh dengan menggunakan
Asesmen Risiko Jatuh.
2. Melakukan Asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh
dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif.
C. Pengertian

Resiko pasien jatuh adalah suatu peristiwa dimana seorang mengalami jatuh
dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tak disengaja/ tak drencanakan, dengan
arah jatuh kelantai, denga atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat
meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).

1
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. FAKTOR RESIKO
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik : berhubungan denagan lingkungan

Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat
diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko
yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum
pasien jatuh.

Faktor Resiko Jatuh Intrinsik Ekstrinsik

Pada Pasien (berhubungan dengan kondisi (berhubungan
pasien) dengan
Lingkungan)
Dapat diperkirakan Riwayat jatuh sebelumnya Lantai
Inkontinensia basah/silau, ruang
Gangguan kognitif/psikologis berantak,
Gangguan keseimbangan/mobilitas pencahayaan
Usia >65 tahun kurang, kabel
Osteoporosis longgar/lepas
Status kesehatan yang buruk Alas kaki tidak
Gangguan Moskuloskeletal pas
Dudukan toilet
yang rendah
Kursi atau tempat
tidur beroda
Rawat inap
berkepanjangan
Peralatan yang
tidak aman
Peralatan rusak

2
 Tempat tidur
ditinggalkan
dalam posisi
tinggi
Tidak dapat diperkirakan Kejang Aritmia Jantung Reaksi individu
Stroke atau Serangan Iskemik terhadap obat-
Sementara (Transient Ischaemic obatan
Attack/TIA)
Pingsan
Serangan Jatuh (Drop Attack)
Penyakit Kronis

B. PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN JATUH

1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Sediakan pencahayaan yang adekuat
3. Alas kaki anti-licin
4. Berikan instruksi kepada pasien untuk memanggil petugas jika ingin turun dari
tempat tidur
5. Beri penjelasan mengenai sistem pemanggilan perawat ke ruangan
6. Bel panggilan berada dalam jangkauan, terlihat, serta pasien mengetahui letak dan
cara penggunaanya
7. Tali penarik lampu meja berada dalam jangkaun, terlihat, serta pasien mengetahui
letak dan cara penggunaannya
8. Pertimbangkan untuk menggunakan pengasuh pada pasien dengan gangguan
kognitif
9. Sediakan lingkungan yang aman (rapi, tidak licin, kabel-kabel terikat dengan rapi,
jalur berjalan bersih dari benda-benda yang tidak perlu)
10. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
11. Posisikan tempat tidur tidur serendah mungkin dengan roda terkunci
12. Mulai mobilisasi secepat dan sesering yang masih diperbolehkan untuk kondisi
pasien
13. Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh

3
 14. Tanda pengenal kepada pasien (gelang berwarna dipergelangan tangan,
tulisan/tanda di depan kamar pasien)
15. Setiap 1-3 jam, tawarkan bantuan untuk ke kamar mandi dan perawatan
16. Perawatan termasuk mobilisasi pasien, menawarkan minum, dan memastikan
pasien hangat dan nyaman
17. Konsultasikan dengan timmanajemen jatuh dan farmasi (tinjau ulang medikasi)
18. Alarm tempat tidur
19. Alarm di kursi roda
20. Lokasi kamar tidur pasien berdejkatan dengan pos perawat (nurse station)
21. Karpet disamping tempat tidur
22. Tempat tidur rendah
23. Evaluasi oleh tim interdisiplin
24. Untuk pasien yang berisiko cedera kepala ( misalnya pasien dalam terapi
antikoagulan, gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala),
pertimbangkan penggunaan pelindung kepala
25. Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikan
26. Musik relaksasi
27. Program olahraga/aktivitas
28. Transfer ke sisi yang lebih stabil
29. Secara aktif, libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan jatuh
30. Berikan instruksi kepada pasien sebelum memulai aktivitas
31. Penggunaan alat bantu sesuai dengan kebutuhan pasien
32. Meminimalisir gangguan/distraksi
33. Periksa ujung anti-selip pada tongkat dan wolker
34. Instruksikan pasien untuk menggunakan pegangans
35. Ans

C.TIM MANAJEMEN RISIKO JATUH YANG DISARANKAN

1. Pemimpin senior
2. Pemimpin teknis
3. Pemimpin klinis
4. Pemimpin harian
5. Rekreasi
6. Rehabilitasi medk dan fisioterapi

4
 7. Kegiatan sosial
8. Ahli gizi
9. Instalasi gawat darurat
10. Farmasi
11. Kepada perawat
12. Perawat staf, peserta didik perawat

D.CHECKLIST ALAT PENGAMAN

Kursi roda
Rem Pengaman kursi roda
Bantalan tangan Mudah dilepaskan saat transfer
Bantalan kaki Mudah untuk disesuaikan dan di posisikan
Pedal kaki Mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa
terganggu
Roda Tidak bengkok atau melengkung
Anti-tip Terpasang dengan baik
Kursi roda listrik
Kecepatan Diatur pada kecepatan paling rendah
Klakson Bekerja dengan baik
Listrik Kabel tidak tersingkap
Tempat tidur
Pegangan sisi tempat Mudah dinaikkan dan diturunkan
tidur
Terkunci dengan aman saat dinaikkan
Hanya digunakan untuk mobilitas
Roda Mudah berputar/diarahkan, tidak melekat
Rem Mengamankan tempat tidur saat dioperasikan
Mekanik Pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan
Meja samping tempat Roda terkunci dengan baik
tidur
Letaknya disamping tempat tidur, menempel didinding
Tiang infus Tiang mudah dinaikkan dan diturunkan
Stabil, tidak mudah goyang

5
Roda Mudah berputar/diarahkan, tidak melekat
Tumpuan kaki
(footstools)
Kaki kursi Proteksi karet anti-selip di kesemua kaki
Stabil, tidak goyang
Bagian atas kursi Permukaan tidak licin
Bel
panggilan/pencahayaan
Operasional Lampu d luar kamar
Alarm berbunyi di pos perawat
Nomor kamar muncul di monitor
Interkon
Sinyal panel kamar
Akses Mudah di rah saat di kamar mandi
Dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur
Walker/cane
Keamanan Ujung karet pada alat berfungsi dengan baik
Stabil
Toilet berjalan
Roda Mudah berputar/diarahkan, tidak melekat
Stabil saat pasien duduk di atasnya
Rem Mengamankan toilet saat di operasikan
Kursi roda (mobility
chair)
Kursi Tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir
terjatuh/terjungkal
Roda Mudah berputar/diarahkan,tidak melekat
Rem Dioperasikan saat kursi dalam posisi diam
Pengaman kursi
Tumpuan kaki Dapat dilipat/dilepas dengan mudah
Posisi Diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk
mencegah terjungkal kedepan/merosot
Nampan Dalam posisi aman

6
 BAB III
TATALAKSANA

A. Prosedur
1. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap pasien
dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian
2. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinya
3. Asesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi fisik
atau status mental
Pengkajian resiko jatuh dilakukan pada saat perubahan kondisi pasien atau
mendapat pengobatan:
a. Pasien Pasca Operasi
b. Pasien Pasca Sedasi
c. Pasien Pasca tindakan Invasif risiko tinggi
d. Penambahan obat-obat sedatif (kecuali Pasien ICU yang menggunakan sedasi dan
Paralisis) Hipnotik, Barbiturat, Fenothiazin, Antidepresan, Narkotik/Metadon.
e. Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, anti psikotik, laksatif,
vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, anti depresan,
neuroleptik, NSAID)
f. Penurunan Kesadaran
g. Pasien Pasca Jatuh
B. Instruksi dalam melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian
1. Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien dengan memberi skor pada setiap
kriteria risiko yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk menentukan
kategori resiko jatuh pada pasien.
2. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut. (liht
asesmen risiko jatuh)
Skor total asesmen risiko jatuh
1. Tidak berisiko/rendah (R)
2. Sedang (S)
3. Tinggi (T)
3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan prosedur
pencegahan jatuh, berdasarkan pada:
i. kategori risiko jatuh

7
 ii. kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
iii. riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety
devices)
iv. Asesmen klinis harian
4. prosedur pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi
harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus
optimal.
5. Dokumentasi / pencatatan
i. Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen
risiko jatuh harian
ii. Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan dilakukan
pencatatan status jatuh pada bagian rencana perawatan interdisiplin di sub-
bagian proteksi
6. Komunikasi
i. Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan
pasien-pasiennya yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat
jaga berikutnya.
7. Asesmen ulang
i. Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas
setiap harinya
ii. Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan dicatat
pada rencana perawatan interdisplin
C. Prosedur pencegahan Jatuh untuk semua pasien
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Posisikan bel panggilan, pispot, dn pegangan tempat tidur berada dalam jangkauan
3. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin
4. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien
5. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya 63,5 cm), dan
pastikan roda terkunci
6. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat bahwa
menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi gerak (mechanical
restraint)
7. Menggunakan sandal anti licin
8. Pastikan pencahayaan adekuat

8
 9. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
10. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan
11. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi,
antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya), konsultasika dengan
dokter atau petugas farmasi jika perlu
12. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada pasien dengan
gangguan keseimbangan/ gaya berjalan/penurunan fungsional.
13. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari
14. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan
ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan
15. Gnakan peninggi tempat duduk toilet, jika diperlukan
16. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu
17. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarganya
D. Prosedur pencegahan jatuh pada pasien risiko sedang dan tinggi
1. Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan.
i. Berikan tanda di depan kamar pasien untuk identifikasi pasien resiko jatuh
ii. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
iii. Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan
ketat
iv. Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat rendah dan kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang dengan baik
v. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam
vi. Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan
keluarga
vii. Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu
dari rumah (seperti tongkat, alat penopang)
viii. Nilai kebutuhan akan fisioterapi
ix. Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian penanganan
keperawatan di sub bagian Masalah jatuh
x. Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai
xi. Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan program
pencegahan jatuh
xii. Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan baik

9
 2. Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat pengaman
dengan mengacu pada pedoman penggunaan alat pengaman sesuai dengan kategori
risiko jatuh (lihat cheklist asesmen risiko jatuh, Strategis Intervensi, dan Alat
Pengaman).

Alat Pengaman Kategori Risiko

a. *Walker / wheeled walker R, S, T
b. *Tongkat (cane) / quat cane R, S, T
c. Wedge / pommel cushion (bantalan) R, S, T
d. Dudukan toilet yang di tinggikan R, S, T
e. Karpet / tikar anti-licin R, S, T
f. Alarm tempat tidur S, T
g. Lap buddy S, T
h. Gait belt S, T
i. Tempat tidur rendah (khusus) T

*penggunaan walker/cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya
sebelum dirawat ata di rekomendasikan oleh fisioterapis

E. Pada kasus pasien jatuh, dengan atau tanpa cedera

1. Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera dilakukan:
i. Perawat segera memeriksa pasien
ii. Dokter yang bertugas akan segera diberitahu untuk menentukan evaluasi
lebih lanjut
iii. Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter
iv. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station)
v. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan alarm tempat
tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk menggunakan tali
pengaman (non-emergency restraint)
vi. Pemeriksaan neurologi dan tanda vital
vii. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani oleh
petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang
viii. Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien mengalami
kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan

10
 ix. Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian penanganan keperawatan di
subbagian masalah
x. Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh
aan mengisi laporan kejadian/insidens dan memberikannya keperawat yang
bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini ke
Departemen Penanganan Risiko
xi. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada
pasien dan keluarganyas
xii. Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan Asesmen Risiko Jatuh
Harian, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat pengaman yang
sesuai.

F. Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah (Khusus)

1. Pada asesmen awal dengan Asesmen Risiko Jatuh Harian, pasien tergolong
kategori risiko tinggi
2. Pada asesmen ulang harian, pasien masih berada di kategori risiko tinggi
3. Pasien jatuh dalam situasi berikut ini:
i. Pasien mengalami delirium/disorientasi
ii. Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur
iii.

G. Prosedur Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus)

1. Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi serendah
mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan medis,
penanganan keperawatan, dan atau saat transfer
2. Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk turun
dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan baik.
Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur <1/2 panjang tempat tidur
sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak (mechanical restraint).
3. Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak boleh
melebihi 63,5 cm.

11
H. Prosedur Mengecek Bed Pad Alarm (menggunakan tombol)

1. Hidupkan alarm
2. Cek dengan menekan tombol alarm
3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)
4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya
5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas

I. Prosedur Mengecek Pull String Alarm (menggunakan penarikan tali)

1. Hidupkan alarm
2. Tarik tali yang menggantung dari alarm
3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)
4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya
5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas.

12
 BAB IV

DOKUMENTASI

Asesmen risiko pasien jatuh dinilai dan dicatat pada formulir pemantauan
risiko jatuh pasien dewasa dengan skala morse/ Morse Falls Scale (MFS) dan formulir
pemantauan risiko jatuh pasien anak dengan Humpty Dumpty Fall Scale dan
dimasukkan dalam status Rekam Medik.

13