ANEXO 2 1

Los grupos deben estar conformados por un mximo de tres estudiantes .

A. DATOS DEL POSTULANTE O GRUPO DE POSTULANTES

Datos personales

Nombres Nombres y apellidos

Documento de Identidad Cdula de Identidad
Gnero Femenino Masculino
Mestizo/a Indgena
Grupo tnico Afroecuatoriano/a Montubio/a
Blanco/a Otro/a

Carrera Carrera en la que cursa sus estudios

Telfono Telfono Personal
Celular Telfono Personal
Correo electrnico Correo Personal
Replique el cuadro para cada uno de los Proponentes

B. DATOS DE LA INSTITUCIN

Datos de la institucin de educacin superior a la que pertenecen

Nombre Nombre de la Institucin

Telfono Telfono de la Institucin
Correo electrnico Correo electrnico de la Institucin
Direccin Direccin de la Institucin
Ciudad Ciudad donde se encuentra la Institucin

C. DATOS DEL PROYECTO

Ttulo del proyecto

Ingrese el ttulo del proyecto

rea de conocimiento (Elegir solamente una)

1
Toda la informacin proporcionada en esta seccin es para uso interno de esta Secretara y no influye de manera alguna en los
resultados de la evaluacin del proyecto.
 Educacin
Arte y Patrimonio Cultural
Matemticas y Estadstica
Ciencias Naturales
Tecnologas de la Informacin y Comunicacin (TIC)
Ingeniera e Industria (no incluye Ingeniera Civil)
Ingeniera Civil, Arquitectura y Construccin
Agricultura, Silvicultura y Veterinaria
Salud y Bienestar
Recursos Marinos y Pesca

Nivel de Formacin del/a Tutor/a

Indique el nivel de formacin del profesor/a tutor/a que emiti el aval del proyecto:

Tercer Nivel Maestra Doctorado

Asesoramiento Prometeo
El presente proyecto ha recibido asesoramiento de algn investigador/a y/o docente perteneciente al
Proyecto Prometeo (no tiene que ser necesariamente quin emiti el aval)?
SI NO
De ser afirmativa la respuesta por favor especificar el nombre e institucin en la cual se encuentra
vinculado el investigador Prometeo: __________________________________________________

Asesoramiento Becarios o Ex-Becario

El presente proyecto ha recibido asesoramiento de algn investigador/a y/o docente que sea Becario o
ex-Becario de la SENESCYT (no tiene que ser necesariamente quin emiti el aval)?

SI NO
Crdito Educativo
Uno o ms de los autores del proyecto ha recibido un crdito educativo por parte del Instituto de Fomento
al Talento Humano (anteriormente IECE)?

SI NO
Prototipo
El presente proyecto posee un prototipo?
SI NO

Beneficiarios
Uno o ms de los siguientes grupos de atencin prioritaria se vera beneficiado con la
implementacin del proyecto?

Adolescentes

Adulto Mayor

Edad infantil
 Indgenas, afro ecuatorianos y montubios

Migrantes

Mujeres embarazadas

Personas con discapacidad

Personas en situacin de riesgo

Personas privadas de libertad

Personas que adolezcan de enfermedades catastrficas o de alta complejidad

Vctimas de desastres naturales o antropognicos

Vctimas de maltrato infantil

Vctimas de violencia domstica o sexual

No aplica

D. COMPONENTES ADICIONALES DE LA PROPUESTA

Componentes

Si considera que la propuesta posee un componente adicional, de acuerdo a las definiciones

expedidas en estas bases, a continuacin seleccione la casilla correspondiente.

Componente de Componente de Dilogo Ninguno

Innovacin de Saberes

Las propuestas que hayan seleccionado alguno de los componentes anteriormente

especificados debern describir y resaltar estos elementos en la descripcin detallada de la
propuesta y beneficiarios del proyecto.

E. DECLARACIN FINAL

El presente proyecto no ha sido presentado a otra institucin nacional o internacional, salvo a la

institucin que se encuentra cofinanciando el proyecto, no causa perjuicio al ambiente, es de autora
propia y no transgrede norma tica alguna. Igualmente se responsabiliza a los autores del presente
proyecto por las posibles sanciones civiles o penales a las que tuviese lugar, en caso que un tercero
alegue la titularidad de los derechos intelectuales del proyecto, se deslinda a la Secretara de Educacin
Superior, Ciencia, Tecnologa e Innovacin de cualquier responsabilidad si esto ocurriese.
Lugar:_____________________________ Fecha:______________________________
___ ___

Nombre: Nombres y apellidos completos

CI: _______________________________

_________________________________

Firma Proponente