Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

CHOLANGITIS

DISUSUN OLEH:

ALFAN SUHAILI BADRI


201620461011130

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2017
1. DEFINISI
Kolangitis adalah peradangan akut dinding saluran empedu, hampir selalu
disebabkan infeksi bakteri pada lumen steril.

Cholangitis merupakan infeksi bakteri dari sistem duktus bilier, yang bervariasi
tingkat keparahannya dari ringan dan dapat sembuh sendiri sampai berat dan dapat
mengancam nyawa.

Kolangitis akut merupakan superimposa infeksi bakteri yang terjadi pada obstruksi
saluran bilier, terutama yang ditimbulkan oleh batu empedu, namun dapat pula
ditimbulkan oleh neoplasma ataupun striktur.

Kolangitis adalah suatu infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu. Charcot
ditahun 1877 menjelaskan tentang keadaan klinis dari kolangitis, sebagai trias, yaitu
demam, ikterus dan nyeri abdomen kuadran kanan atas, yang dikenal dengan
Charcot triad. Charcot mendalilkan bahwa empedu stagnan karena obstruksi
saluran empedu menyebabkan perkembangan kolangitis.

Kolangitis adalah infeksi bakterial yang akut dari saluran empedu yang tersumbat
baik secara parsial atau total; sumbatan dapat disebabkan oleh penyebab dari dalam
lumen saluran empedu misalnya batu koledokus, askaris yang memasuki duktus
koledokus atau dari luar lumen misalnya karsinoma caput pankreas yang menekan
duktus koledokus, atau dari dinding saluran empedu misalnya kolangio-karsinoma
atau striktur saluran empedu.

2. ANATOMI FISIOLOGI
Kandung empedu merupakan kantong berbentuk alpukat yang terletak tepat dibawah
lobus kanan hati. Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, infundibulum, dan
kolum. Fundus bentuknya bulat, ujung nya buntu dari kandung empedu. Korpus
merupakan bagian terbesar dari kandung empedu. Kolum adalah bagian yang
sempit dari kandung empedu (Brunicardi, 2005).
Empedu yang di sekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu
yang kecil dalam hati. Saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran
yang lebih besar yang keluar dari permukaan hati sebagai duktus hepatikus komunis.
Duktus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus.

DUKTUS SISTIKUS
Duktus sistikus merupakan lanjutan dari vesika fellea, terletak pada porta
hepatis yang mempunyai panjang kira-kira 3-4 cm. Pada porta hepatis
duktus sistikus mulai dari kollum vesika fellea, kemudian berjalan ke postero-
kaudal di sebelah kiri kollum vesika fellea. Lalu bersatu dengan duktus
hepatikus kommunis membentuk duktus koledokus. Mukosa duktus ini
berlipat-lipat terdiri dari 3-12 lipatan, berbentuk spiral yang pada penampang
longitudinal terlihat sebagai valvula disebut valvula spiralis (Heisteri).
DUKTUS HEPATIKUS
Duktus hepatikus berasal dari lobus dexter dan lobus sinister yang bersatu
membentuk duktus hepatikus komunis pada porta hepatis dekat pada
processus papillaris lobus kaudatus. Panjang duktus hepatikus kommunis
kurang lebih 3 cm terletak disebelah ventral arteri hepatika propria dexter dan
ramus dexter vena portae. Bersatu dengan duktus sistikus menjadi duktus
koledokus
DUKTUS KOLEDOKUS
Duktus koledokus mempunyai panjang kira kira 7 cm dibentuk oleh
persatuan duktus sistikus dengan duktus hepatikus kommunis pada porta
hepatis, dimana dalam perjalanannya dapat dibagi menjadi tiga bagian.
Pada kaput pankreas duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus
wirsungi membentuk ampulla, kemudian bermuara pada dinding posterior
pars desenden duodeni membentuk suatu benjolan ke dalam lumen disebut
papilla duodeni major.

Gambar. 1. Anatomi saluran empedu


Gambar. 1. Anatomi saluran empedu

3. ETIOLOGI & FAKTOR RISIKO


Kolangitis dapat disebabkan oleh berbagai keadaan patologis yang semuanya akan
berakhir dengan statis aliran empedu dan akhirnya terjadi infeksi, diantaranya :
Choledocholitiasis
Terjadi akibat obstruksi saluran empedu, terutama koledokolitiasis, dan penyebab
jarang seperti tumor, kateter, indwelling stents, pancreatitis akut, dan striktur ringan.
Bakteri (E. coli, klebsiella, clostridium, bacteroides, enterobacter, streptococcus grup
D) kemungkinan besar masuk ke sfingter oddi. Sebagian pula, kolangitis parasit,
misal, fasciola hepatica, skistosomiasis, dll.
Striktur bilier sistem
Neoplasma pada sistem bilier
Parasit cacing Ascaris
Pankreatitis kronis
Tumor pankreas
HIV/AIDS

Penyebab tersering obstruksi biliaris adalah : koledokolitiasis, obstruksi struktur


saluran empedu, dan obstruksi anastomose biliaris. Bagaimanapun berat penyebab
obstruksi, kolangitis tidak akan terjadi tanpa cairan empedu yang terinfeksi. Kasus
obstruksi akibat keganasan hanya 25-40% yang hasil kultur empedunya positif.
Koledokolitiasis menjadi penyebab tersering kolangitis.

Dalam beberapa tahun terakhir dengan semakin banyaknya pemakaian manipulasi


saluran biliaris invasif seperti kolangiografi, stent biliaris, untuk terapi penyakit
saluran biliaris telah menyebabkan pergeseran penyebab kolangitis. Selain itu
pemakaian jangka panjang stent biliaris seringkali disertai obstruksi stent oleh cairan
biliaris yang kental dan debris biliaris yang menyebabkan kolangitis.

4. MANIFESTASI KLINIS
Penyakit ini biasanya dimulai secara bertahap dengan kelelahan yang amat
sangat, gatal-gatal dan jaudince.
Seringkali didapatkan nyeri hebat di epigastrium atau perut kanan atas
karena adanya batu koledokus. Nyeri ini bersifat kolik, menjalar ke belakang
atau ke skapula kanan, kadang-kadang nyeri bersifat konstan
Terdapat pembesaran hati dan limpa, atau gejala-gejala sirosis.
Bisa juga terjadi hipertensi portal, asites dan kegagalan hati, yang bisa
berakibat fatal.
Pada sebagian kecil kasus ini tidak didapatkan ikterus, hal ini dapat
diterangkan karena batu di dalam duktus koledokus tersebut masih mudah
bergerak sehingga kadang-kadang aliran cairan empedu lancar, sehingga
bilirubin normal atau sedikit saja meningkat
Kadang-kadang tidak jelas adanya demam, tetapi ditemukan lekositosis.
Fungsi hati menunjukkan tanda-tanda obstruksi yakni peningkatan yang
menyolok dari GGT atau fosfatase alkali. SGOT/SGPT dapat meningkat,
pada beberapa pasien bahkan dapat meningkat secara menyerupai

menyerupai hepatitis virus akut.

5. PATOFISIOLOGI
Terlampir

6. KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi dari penyakit kolangitis terutama yang derajat tinggi (kolangitis
supuratif) adalah sebagai berikut:
Abses hati piogenik
Abses hati piogenik merupakan 75% dari semua abses hati. Abses ini pada anak
dan dewasa muda terjadi akibat komplikasi apendisitis, dan pada orang tua sebagai
komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis. Infeksi pada saluran empedu
intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan kolangiolitis dengan akibat
abses multiple.
Bakteremia, sepsis bakteri gram negatif
Bakteremia adalah terdapatnya bakteri di dalam aliran darah (25-40%). Komplikasi
bakteremia pada kolangitis dapat terjadi oleh karena etiologi utama penyebab
terjadinya kolangitis adalah infeksi bakteri. Demam merupakan keluhan utama
sekitar 10-15% (Josh, 2006).
Peritonitis sistem bilier
Kebocoran empedu dalam ruang peritoneal menyebabkan iritasi dan peritonitis. Jika
empedu terkena infeksi, maka akan menyebabkan peritonitis dan sepsis yang
mempunyai resiko tinggi yang sangat fatal.
Kerusakan duktus empedu
Duktus empedu dapat dengan mudah rusak pada tindakan kolesistektomi atau pada
eksplorasi duktus empedu yang tidak sesuai dengan anatominya. Kesalahan yang
sangat fatal adalah tidak mengetahui cara melakukan transeksi atau ligasi pada
duktus.
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium darah
Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis pada sebagian
besar pasien. Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13.000. Lekopeni atau
trombositopenia kadang kadang dapat ditemukan, biasanya jika terjadi sepsis
parah. Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang.
Peningkatan bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna. Tes fungsi
hati termasuk alkali fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang
menggambarkan proses kolestatik (Shojamanes, 2006)
Foto polos abdomen
Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen , foto polos
abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan. Hanya sekitar 15% batu
saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak
yang dapat dilihat. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang
membesar hidrops, kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa
jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam
usus besar, di fleksura hepatika
Ultrasonografi
Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk
mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik
maupun ekstrahepatik. Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal
karena fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain. Batu yang
terdapat pada duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi, karena terhalang
udara di dalam usus. Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui
karena bergerak sesuai dengan gaya gravitasi (Brunicardi, 2005)
CT Scan
Ct Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu
kandung empedu. Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung
empedu yang mengandung batu, dengan ketepatan sekitar 70-90 persen.
ERCP
Endoskopik merupakan selang kecil yang mudah digerakkan yang
menggunakan lensa atau kaca untuk melihat bagaian dari traktus gastro
intestinal. Endoscope Retrograde Cholangiopancreotography (ERCP) dapat
lebih akurat menentukan penyebab dan letak sumbatan serta keuntungannya
juga dapat mengobati penyebab obstruksi dengan mengeluarkan batu dan
melebarkan peyempitan.

Skintigrafi
Skintigrafi bilier digunakan untuk melihat sistem bilier termasuk fungsi hati dan
kandung empedu serta diagnosa beberapa penyakit dengan sensitifitas dan
spesifitas sekita 90% sampai 97%. Meskipun test ini paling bagus untuk melihat
duktus empedu dan duktus sistikus, namun skintigrafi bilier tidak dapat
mengidentifikasi batu saluran empedu atau hanya dapat memberikan informasi
sesuai dengan letak anatominya. Agent yang digunakan untuk melakukan test
99m
skintigrafi adalah derivat asam iminodiasetik dengan label Tc.
Kolesistografi oral
Metode ini dapat digunakan untuk melihat kerja dari sistem bilier melalui prinsip
kerja yang sama dengan skintigrafi tapi dapat memberikan informasi yang lebih
jelas. Pasien diberi pil kontras oral selama 12-16 jam sebelum dilakukan tes.
Kemudian kontras tadi diabsorbsi oleh usus kecil, lalu dibersihkan oleh hepar
dan di ekskresi ke dalam empedu dan dikirim ke kandung empedu.
Kolangiografi
Biasanya diindikasikan ada suatu saat dalam penatalaksanaan pasien dengan
kolangitis. Pada sebagian besar kasus, kolangiografi dilakukan untuk
menentukan patologi biliaris dan penyebab obstruksi saluran empedu sebelum
terapi definitif. Jadi, kolangiografi jarang diperlukan pada awal perjalanan
kolangitis dan dengan demikian harus ditunda sampai menghilangnya sepsi.
Kekecualian utama adalah pasien yang datang dengan kolangitis supuratif, yang
tidak berespon terhadap antibiotik saja. Pada kasus tersebut, kolangiografi
segera mungkin diperlukan untuk menegakkan drainase biliaris. Kolangiografi
retrograd endoskopik ataupun kolangiografi transhepatik perkutan dapat
digunakan untuk menentukan anatomi atau patologi billiaris. Tetapi, kedua teknik
tersebut dapat menyebabkan kolangitis pada sekitar 5 persen pasien. Dengan
demikian perlindungan antibiotik yang tepat harus diberikan sebelum
instrumentasi pada semua kasus.
8. PENATALAKSANAAN
Konservatif
Jika diagnosis klinis kolangitis telah dibuat, penatalaksanaan awal adalah
konservatif. Keseimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi dan
perlindungan antiobiok dimulai. Pasien yang sakit ringan dapat diterapi
sebagai pasien rawat dengan antibiotik oral. Dengan kolangitis supuratif dan
syok septik mungkin memerlukan terapi di unit perawatan insentif dengan
monitoring invasif dan dukungan vasopresor.
Pemilihan awal perlindungan antibiotika empiris harus mencerminkan
bakteriologi yang diduga. Secara historis, kombinasi aminoglikosida dan
penicillin telah dianjurkan. Kombinasi ini adalah pilihan yang sangat baik
untuk melawan basil gram negatif yang sering ditemukan dan memberikan
antivitas sinergistik melawan enterokokus. Penambahan metronidazole atau
clindamycin memberikan perlindungan antibakterial terhadap anaerob
bakteroides fragilis, jadi melengkapi perlindungan antibiotik. Perlindungan
antibiotik jelas diubah jika hasil biakan spesifik dan kepekaan telah tersedia.
Satu faktor yang seringkali dipertimbangkan dalam pemilihan antibiotik untuk
terapi kolangitis adalah konsentrasi obat yang terdapat dalam empedu.
Secara teoritis antibiotik saluran biliaris yang ideal harus merupakan antibiotik
yang bukan saja mencakup organisme yang ditemukan dengan infeksi
saluran biliaris, tetapi juga yang dieksresikan dalam konsentrasi tinggi ke
dalam cairan empedu.
Dekompresi Biliaris
Sebagian besar pasien (sekitar 70 persen) dengan kolangitis akan berespon
terhadap terapi antibiotik saja. Pada kasus tersebut demam menghilang dan
tes fungsi hati kembali ke normal seringkali dalam 24 sampai 48 jam. Jika
pasien tidak menunjukkan perbaikan atau malahan memburuk dalam 12
sampai 24 jam pertama, dekompresi biliaris darurat harus dipertimbangkan.
Pada sebagian besar kasus, dekompresi biliaris segera paling baik dilakukan
secara non operatif baik dengan jalur endoskopik maupun perkutan. Yaitu:
Penanggulangan sfingterotomi endoskopik
Apabila setelah tindakan di atas keadaan umum tidak membaik atau
malah semakin buruk, dapat dilakukan sfingterotomi endoskopik, untuk
pengaliran empedu dan nanah serta membersihkan duktus koledokus
dari batu. Kadang dipasang pipa nasobilier. Apabila batu duktus
koledokus besar, yaitu berdiameter lebih dari 2 cm, sfingterotomi
endoskopik mungkin tidak dapat mengeluarkan batu ini. Pada penderita
ini mungkin dianjurkan litotripsi terlebih dahulu
Lisis batu
Disolusi batu dengan sediaan garam empedu kolelitolitik mungkin
berhasil pada batu kolesterol. Terapi berhasil pada separuh penderita
dengan pengobatan selama satu sampai dua tahun. Lisis kontak melalui
kateter perkutan kedalam kandung empedu dengan metil eter berhasil
setelah beberapa jam. Terapi ini merupakan terapi invasif walaupun
kerap disertai dengan penyulit
9. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian
Identitas
Keluhan utama
Pada penderita kolangitis, klien mengeluh nyeri perut kanan atas nyeri tidak
menjalar /menetap, nyeri pada saat menarik nafas dan nyeri seperti ditusuk
tusuk
Riwayat penyakit
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat medis pasien mungkin dapat membantu contohnya riwayat dari
keadaan berikut dapat meningkatkan resiko cholangitis, seperti :
- Batu kandung empedu atau batu saluran empedu
- Pasca cholecystectomy
- Manipulasi endoskopik atau ERCP cholangiogram
- Riwayat cholangitis sebelumnya
- Riwayat HIV/AIDS: choalngitis yang berhubungan dengan aids memliki
cirri edema bilier ekstrahepatik ulserasi dan obstruksi bilier
Riwayat penyakit sekarang
Banyak pasien yang datang dengan ascending cholangitis tidak memiliki
gejala klasik tersebut. Sebagian besar pasien mengeluh nyeri abdomen
kuadran lateral atas. Gejala lain yang dapat terjadi meliputi: jaundice,
demam, menggigil dan kekakuan, nyeri abdomen tinja yang acholis.
Riwayat penyakit keluarga
Perlu dikaji apabila klien mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes
mellitus, hipertensi, anemia.
Pemeriksaan fisik
System pernafasan
Inspeksi : dada tampak, pernafasan dangkal klien tampak gelisah
Palpasi : vocal vremitus teraba merata
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan (ronchi, wheezing)
System kardiovaskuler
Terdapat takikardi dan diaphoresis
System neurologi
Tidak terdapat gangguan pada system neurologi

Sistem pencernaan
Inspeksi : tampak ad distensi abdomen diperut kanan atas klien mengeluh
mual muntah
Auskultasi : peristaltic usus 5-12x / menit flatulensi
Perkusi : adanya pembengkakan di abdomen atas/ kuadran kanan atas
nyeri tekan epigastrium
System eliminasi
Warna urine lebih pekat dan warna feses seperti tanah liat
System integument
Terdapat ikterik/jaundice dengan kulit berkeringat dan gatal
System musculoskeletal
Terdapat kelemahan otot karena gangguan produksi ATP

b. Diagnose keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan distensi kandung kemih
2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi
3. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan iritasi lumen
5. Dehidrasi berhubungan dengan mual muntah

c. Intervensi keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan distensi kandung kemih
Tujuan : setalah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam nyeri
berkurang
Criteria hasil :
- Keadaan umum normal pasien tampak nyaman
- Nyeri berkurang pasien tampak rileks ditunjukkan dengan skala nyeri 1-3
- Pasien melakukan managemen nyeri saat nyeri kembali datang
- TTV dalam batas normal
Intervensi :
1. BHSP
R/ dengan hubungan saling percaya mempermudah proses keperwatan
2. Observasi, catat lokasi dan skala nyeri dan karakter nyeri
R/ membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi
tentang kemajuan / perbaikan penyakit

3. Anjurkan pasien dalam posisi nyaman


R/ pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan intra abdomen
4. Anjurkan managemen nyeri distraksi relaksasi nafas dalam
R/ untuk melakukan koping pasien terhadap nyeri
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic
R/ untuk mengatasi nyeri
6. Observasi tanda tanda vital
R/ untuk mengetahui perkembangan pasien
7. Kaji respon pasien
R/ wajah menunjukkan perasaan yang dirasakan klien

2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi


Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam suhu tubuh
kembali normal
Criteria hasil :
- Suhu tubuh kembali normal pasien nyaman
- Tanda vital dalam bats normal
- Pasien dapat melakukan tindakan untuk mengurangi suhu tubuh
Intervensi :
1. BHSP
R/ dengan hubunga saling percaya mempermudah proses keperawatan
2. Observasi tanda vital
R/ untuk mengetahui perkembangan pasien
3. Anjurkan menggunakan pakaian tipis dan minum air putih
R/ menggunakan pakaian tipis dan minum air putih yang bnaya dapat
menurunkan panas
4. Anjurkan untuk melakukan kompres dingin pada daerah dada dan ketiak
R/ kompres dapat membantu menurunkan panas
5. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
R/ antripiretik unutk menurunkan suhu
6. Kaji respon pasien
R/ wajah dapat menggambarkan apa yang dirasakan klien

3. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah


Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam
keseimbangan nutrisi terpenuhi
Criteria hasil :
- Asupan nutrisi kembali seimbang
- Pasien menunjukkan energy yang adekuat
- Ttv dalam batas normal
- Mual muntah berkurang
Intervensi :
1. BHSP
R/ dengan hubungan saling percaya mempermudah proses keperawatan
2. Observasi tanda tanda vital
R/ untuk mengetahui perkembangan pasien
3. Anjurkan untuk makan sedikit tapi sering
R/ untuk mencegah mual muntah
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian program diet
R/ setiap pasien mempunyai diet yang berbeda
5 Monitoring asupan gizi pasien
R/ mengetahui perkembangan nutrisi pasien
6. Kaji respon pasien
R/ menggambarkan apa yang dirasakan pasien

4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan iritasi lumen


Tujuan : setalah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam pasien
dapat tidur dengan nyaman
Criteria hasil :
- Klien dapat tidur dengan nyaman
- TTV dalam batas normal
- Klien tidak pucat
- Kebutuhan tidur terpenuhi
Intervensi :
1. BHSP
R/ dengan hubungan saling percaya mempermudah proses keperawatan
2. Observasi tanda vital
R/ untuk mengetahui perkembangan pasien
3. Anjurkan untuk mengatur posisi nyaman
R/ dengan posisi nyaman dapat membantu tidur
4. Anjurkan untuk relaksasi nafas dalam
R/ untuk merilekskan tubuh
5. Kaji respon pasien
DAFTAR PUSTAKA

Luhulima, JW, dr, Prof, Abdomen, Anatomi II, Bagian Antomi FKUH, Makassar, 2001. hal :
28-29

Brunicardi FC et al. Schwartzs principles of surgery. 8th edition.United StatesAmerica :


McGraw Hill, 2005.826-42.

Price SA, Wilson LM. Kolelitiasis dan Kolesistisis dalam : Patofisiologi. Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit, edisi 4. Jakarta : EGC. 1995. 430-44.

Connors, P.J., and Carr-Locke, D.L. 1991 Endoscopic Retrograde Cholangiography -


Findings and Endoscopic Sphincterotomy for Cholangitis and Pancreatitis, dari
Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 1-1: 27-50, W.B. Saunders,
Philadelphia

De Jong, Wim, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1997 hal : 776-778

Josh, J. Adams, Cholangitus, in http://www.emidiche.com 2006, p : 1-11

Cameron L, John, Terapi bedah Mutakhir, Edisi 4, Binarupa Aksaram Jakarta, 1997, hal :
476-479

Shojamanes, Homayoun, Mo, Cholangitis, in : http:/www.emidicine.com7 2006, p : 1-10

Burkitt G, Quick C, Gatt D. Management of gallstone disease in essensial surgery, second


edition, New York ; Churchill Livingstone, 1996, P : 215-220

Sabiston C, Davidm Textbook of Surgery, WB. Sauders company, 1968, p : 1154 1161

Cameron L, John, Terapi bedah Mutakhir, Edisi 4, Binarupa Aksaram Jakarta, 1997, hal :
476-479