BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Sabtu, 23 September 2017
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI17027702/ 1014270
Nama : Tn. ARH
Umur : 67 tahun
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Desa pampangan OKI
MRS IGD : 23 September 2017 (08.00 WIB)
MRS bangsal : 23 September 2017 (20.00 WIB)
Rupit 1.1 bed 1.4

KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesi)
BAB hitam sejak 3 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Badan terasa lemas sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 hari SMRS
Pasien mengeluh BAB hitam (+) seperti kecap, banyaknya 1/2 cangkir air mineral, frekuensi
2 kali/hari
Nyeri ulu hati (+) seperti tertusuk-tusuk dirasakan hilang timbul, nyeri tidak bertambah saat
pasien makan.
Mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang (+)
Badan lemas (+), pandangan berkunang-kunang (-), pusing (+) demam (-), keringat dingin
(+), batuk (-), turun berat badan dirasakan dari pakaian pasien yang longgar
BAK tidak ada keluhan.
Pasien memiliki riwayat dirawat inap 1 bulan SMRS dengan keluhan yang sama, dikatakan
lambung lecet. Dilakukan transfusi darah sebanyak 5 kantong. Pasien pulang dengan
perbaikan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat sakit maag disangkal
Riwayat sakit ginjal disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat BAB hitam dalam keluarga disangkal.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

Riwayat minum jamu-jamuan disangkal
Riwayat minum obat-obat penghilang nyeri ada yaitu obat penghilang nyeri yang
dibeli di warung dikonsumsi selama 1 tahun,
Riwayat minum-minuman alkohol disangkal
 Riwayat merokok selama 40 tahun dua batang/hari. Kesan perokok ringan
Riwayat kontak dengan bahan kimia disangkal
Pasien bekerja di perusahaan swasta Pasien menggunakan BPJS kelas II
Kesan sosial ekonomi cukup.

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : kompos mentis
TD : 100 / 70 mmHg
Nadi : 104 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,4 C
VAS : 2
TB : 165 cm
BB : 55 kg
RBW : 94% (kesan: normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), atrofi papil lidah (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest (-), spider nevi (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra,kiri jantung ICS V LMC sinitra
A : HR 104 kali/menit, bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I : Statis, dinamis, simetris kanan dan kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS VI, peranjakan 1 sela iga
A :Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Pulmo (posterior)
I : Statis, dinamis, simetris kanan dan kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru,
A :Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : datar, venektasi (-)
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
P : Timpani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
Superior:
Akral dingin (-), palmar pucat (+/+), edema (-), palmar eritem (-), Pembesaran KGB
aksilla (-).
Inferior:
Akral dingin (-), edema pretibia (-), pembesaran KGB inguinal (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI
23-09-2017

Irama sinus, aksis normal HR 104 x/menit, gel P normal, PR int 0,12det, QRS comp 0,06
det, R/S di V1 <1, S V1 + R V5/6 < 35, ST depresi hampir di semua lead
Kesan: iskemik luas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH, 02-09-2017
DARAH RUTIN
Hb 3,8 mg/dl
Ht 13 %
RBC 1,71 juta /mm3
Leukosit 4.200 /mm3
Trombosit 208.000/L
DC 0/0/43/45/12
MCV 76 pg
MCH 22 ul
Kesan: anemia hipokrom mikrositer
KIMIA DARAH
Ureum 33 mg/dL
Kreatinin 0,79 mg/dL
Natrium 147 mEq/L
Kalium 4,1 mEq/L
Kalsium 6,6 mg/dL
SGOT 16 U/L
SGPT 11 U/L
Kesan : hipokalsemia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Endoskopi , RSMH, 11-08-2017

Hasil :
Esophagus : mukosa normal, EGJ normal
Gaster : cardia, corpus, fundus, antrum dan
Pylorus : mukosa, hyperemis, erosi, mozaik pattern
Duodenum : mukosa normal
Kesimpulan : gastritis erosif
gastropaty

DAFTAR MASALAH
1. Melena
2. Anemia perdarahan
3. hipokalsemia
PENGKAJIAN MASALAH
1. Melena
Dari anamnesis didapatkan BAB hitam (+) seperti kecap, banyaknya 1/2 cangkir air
mineral, frekuensi 2 kali/hari, Nyeri ulu hati (+) seperti tertusuk-tusuk dirasakan hilang
timbul, nyeri tidak bertambah saat pasien makan, mual (+), riwayat konsumsi penghilang
nyeri 1 tahun SMRS. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan konjungtiva palpebra pucat (+/+),
palmar pucat (+/+)
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan endoskopi gastritis erosif.
Kami diagnosis dengan melena ec gastritis erosif, kami rencanakan pemeriksaan feses rutin.
2. Anemia perdarahan kronis
Dari anamnesis didapatkan BAB hitam (+) seperti kecap, banyaknya 1/2 cangkir air
mineral, frekuensi 2 kali/hari, badan lemas, pusing, riwayat ditransfusi darah 1 bulan
SMRS karena BAB hitam. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan konjungtiva palpebra pucat
(+/+), palmar pucat (+/+)
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil lab hb 3,8 MCV 77 MCH 22 , hasil
pemeriksaan penunjang endoskopi gastritis erosif.
Kami diagnosis dengan anemia perdarahan kronik, kami diagnosis banding dengan anemia
defisiensi fe, kami rencanakan pemeriksaan gambaran darah tepi, si tibc feritin serum
3. Hipokalsemia
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan kalsium 6,6 mg/dl, kami rencanakan pemeriksaan
albumin

DIAGNOSIS SEMENTARA
Melena e.c gastritis erosif, Anemia perdarahan kronis, hipokalsemia

DIAGNOSIS BANDING
Melena e.c. Gastritis erosif, anemia defisiensi fe, hipokalsemia

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
Diet cair
Edukasi : mengenai penyakit dan tindakan serta terapi yang akan dilakukan
Transfusi PRC sampai dengan HB >10 gr%

PENATALAKSANAAN
Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% gtt XXX/m
inj.Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sucralfat syr 4 x 1 gr (PO)
VitB1B6B12 1x1 tab (PO)

RENCANA PEMERIKSAAN
Feses rutin, darah samar
Urine rutin
Gambaran darah tepi, si tibc feritin serum, albumin
Konsul divisi gastroenterohepatologi

PROGNOSIS
Vitam : dubia ad bonam
Fungsionam : dubia ad bonam
Sanationam : dubia ad bonam