UNIVERSIDAD NACIONAL AMAZONICA DE MADRE DE DIOS

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CUESTIONARIO
OBJETIVO: Identificar el tipo de violencia en el enamoramiento en los estudiantes de la Universidad Nacional Amaznica
de Madre de Dios

INTRUCCIONES: Marca la respuesta, en el parntesis que corresponda.

Datos generales:

FACULTAD.. E.A.P:.
PROCEDENCIA:..
SEXO: F ( ) M( ) EDAD: 16- 18 ( ) 19-21( ) 22-24( ) 25- 27( ) ESTADO CIVIL: Soltero/ra ( ) conviviente ( )
casada/o ( ) VIVE EN CASA: propia ( ) alquilada ( ) DE PADRES: juntos ( ) separados ( ) divorciados ( ) CON QUIEN
VIVE: solo ( ) con sus padres ( ) Mama ( ) papa ( ) otros ( ) Cuantos hijos tiene ( )

N ITEMS SI NO

01 Te insulta o grita?
02 Te llama constantemente para saber dnde o con quien ests?
03 Revisa tus llamadas, mensajes de texto o e-mail?
04 Se molesta contigo si conversas o frecuentas a tus amistades?
05 Se molesta cuando sales a bailar con otra persona?
06 Te prohbe que uses maquillaje?
07 Te prohbe que uses algn tipo de ropa que a ti te gusta?
08 Te amenaza con terminar si no haces caso en lo que te pide?
09 Tiende a molestarse por cualquier cosa?
10 Siempre piensa que los dems chicos quieren enamorarte?
11 Cundo discuten te impone su voluntad?
12 Alguna vez te presion para tener relaciones sexuales?
13 La oblig a realizar actos sexuales que usted no aprueba?
14 Alguna vez te toc o acarici tu cuerpo sin tu consentimiento?
15 Alguna vez te empujo, jalone, abofeteo o retorci el brazo golpe?
16 Te ha agredido fsicamente bajo los efectos del alcohol o drogas?
FUENTE: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS MINISTERIO DE LA MUJER Y POBLACIONES VULNERABLES 2013.