Ficha Informativa

Complete, por favor, esta ficha. Esta informao ser utilizada para nos ajudar a compreender
as dificuldades (se houver) da criana. OBRIGADO!

Escreva, por favor, o seu nome:

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Qual o nome do seu filho(a)?

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Que idade tem o seu filho (a)?

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Qual a data de nascimento do seu filho(a)?

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Qual a sua principal preocupao relativa ao comportamento do seu filho(a)?

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O seu filho(a) foi avaliado no passado por um psiclogo?

Sim __ No __

Se SIM, por favor descreva de forma breve.

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O seu filho(a) beneficiou de alguma psicoterapia (apoio psicolgico)?

Sim __ No __

O seu filho(a) sofre de condies mdicas, tais como abaixo descritas, que lhe causam algum
sofrimento em particular?

- Dores de cabea Sim __ No __

- Dores de estmago Sim __ No __

- Asma Sim __ No __

- outras Sim __ No __
Por favor descreva de forma breve.

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O seu filho(a) est a realizar algum tratamento farmacolgico?

Sim __ No __

Se sim, por favor indique quais.

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Pensa que quaisquer alteraes em casa ou na escola, como as descritas em baixo, possam
ter ou a estar a ter algum contributo para os problemas actuais?

Sim No Por favor descreva de forma breve.

Mudana de escola.
Intimidao ou agresso por
parte de colegas de escola.
Mudana de residncia.
Doena de um membro da
famlia.
Desemprego de um ou ambos os
pais.
Nascimento de um irmo.
Adoo de uma criana.
Morte de um familiar ou pessoa
prxima.
Outras grandes mudanas ou
conflitos em casa ou na escola.

Se desejar, utilize este espao para dar a sua opinio sobre o seu filho(a) e para partilhar outro
tipo de informao que lhe parea relevante.

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