Anda di halaman 1dari 15

INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN SITOLOGI,

HISTOLOGI DAN PENCITRAAN

A. PENDAHULUAN
Pemeriksaan sitologi ginekologik dititik beratkan kepada mengenal dan
mencari/mendeteksi adanya sel-sel epitel gepeng atau sel epitel kelenjar yang atipik,
yaitu sel-sel yang telah berubah bentuk dan besarnya menjadi abnormal. Terdapat dua
macam sel abnormal, yaitu sel abnormal jinak dan sel abnormal ganas. Untuk dapat
menilai bahwa suatu sel adalah abnormal dengan tepat dan benar, maka perlu mengenali
dahulu bagaimana sel-sel yang normal.1,2,3
Peran pemeriksaan histopatologik dalam penanganan kanker ginekologi tidak
banyak berbeda dengan pemeriksaan histopatologik pada kanker secara umum, yaitu
untuk diagnosis definitif yang diperlukan dalam menentukan penanganan penderita.
Pemeriksaan histopatologi tidak hanya untuk memastikan jenis tumor, tetapi juga
menilai indikator-indikator prognostik seperti grading tumor, luas/penyebaran, batas
sayatan, penyebaran ke kelenjar getah bening atau pembuluh darah, selanjutnya juga
untuk kepentingan follow up yaitu menilai adanya tumor residif, sehingga menambah
beban ahli patologi dalam proses pemeriksaan dan pelaporan hasil.1
Pemeriksaan histopatologik membutuhkan adanya fragmen jaringan, sehingga
diperlukan suatu pengambilan jaringan dengan dilakukan biopsi. Sedangkan sitologi
hanya berdasarkan sel-sel yang terlepas dan membandingkan dengan sel yang normal.
Dengan demikian diagnosis definitif tetap hanya dapat ditegakan dengan pemeriksaan
histologist.1,2
Pemeriksaan pencitraan seperti ultrasound dilakukan untuk menuntun suatu tindakan
biopsy atau pengambilan jaringan guna menegakan diagnosis definitif. Dalam
menegakan diagnosis dan penyebaran keganasan, pemeriksaan pencitraan juga dapat
digunakan.4

B. DISPLASIA/NEOPLASIA INTRAEPITELIAL SERVIKS


Lesi prakanker serviks uteri terdiri atas Neoplasia Intraepitelial Serviks/NIS
(Cervical Intraepithelial Neoplasia/CIN) dari sel epitel skuamosa serviks dan sel epitel
kelenjar serviks. Lesi-lesi yang dinyatakan dengan NIS secara tradisional disebut
sebagai dysplasia dan Karsinoma Insitu (KIS). Terminologi ini masih dipakai
dibeberapa lembaga pedidikan diberbagai Negara. Lesi yang dinyatakan sebagai
karsinoma insitu dianggap sebagai prekursor dari karsinoma invasif serviks.2,3
Suatu lesi didefinisikan sebagai karsinoma insitu, yaitu apabila sel-sel pada seluruh
ketebalan epitel permukaan serviks tidak menunjukan adanya diferensiasi dan tidak
dijumpai invasi sel-sel tersebut kedalam stroma. Proses ini dapat pula mengenai kelenjar
serviks. Displasia serviks didefinisikan sebagai semua kelainan (bukan KIS) dimana
terjadi gangguan diferensiasi dari sel-sel permukaan epitel gepeng atau sepitel kelenjar
serviks. Maka dapat dimpulkan istilah dysplasia adalah berbeda dengan karsinoma
insitu.2,3
Secara tradisional, lesi displasia dibagi menjadi displasia ringan, sedang, dan berat,
tergantung dari derajat perubahan epitel. Klasifikasi ini dipisahkan dari karsinoma
insitu. Pada klasifikasi NIS, displasia berat dan KIS dimasukan kedalam klasifikasi NIS
III. Perbedaan criteria dari displasia berat dengan KIS memang agak sukar dibedakan
dan perjalanan penyakit sulit diramalkan, karena itu mencantumkan perbedaan yang
bermakna antara kedua lesi ini dapat menyesatkan.2,3
Kekurangan dari sistem NIS adalah bahwa NIS I yang dianggap mempunyai potensi
ganas dan merupakan kelompok terbesar dari lesi dysplasia ternyata sebagian besar dari
kelainan ini hanya disebabkan oleh peradangan saja.2
Tanpa melihat terminologi yang digunakan, hal yang penting adalah kriteria
diagnostik yang digunakan harus seragam, terintegrasi antara laboratorium sitologi dan
laboratorium histopatologilogi, serta dimengerti oleh para klinisi yang meminta
penilaian tes pap.1,2,3
Apabila ditemukan NIS secara sitologik maka klinisi seharusnya menentukan
distribusi geografik dari NIS secara Kolposkopi, kemudian melakukan biopsy untuk
memastikan diagnosis histologik yang akan dipakai sebagai dasar untuk mengobati
penderita dan tidak menganggap dysplasia dan KIS sebagai konsep dua penyakit yang
terpisah. Karena telah diketahui secara teoritik lesi dysplasia merupakan prekursor
untuk timbulnya suatu karsinoma serviks yang invasif.2,3
Sebagian besar lesi displasia/NIS terjadi di zona transformasi dari porsioserviks.
Zona transformasi adalah daerah yang paling sensitive mengalami perubahan
neoplastik, maka pada pemeriksaan kolposkopi yang adekuat diperlukan pemeriksaan
seluruh daerah perbatasan skuamo kolumner (squamocolumnar junction) dan zona
transformasi untuk kelainan atipik.2
Terminologi yang digunakan untuk menerangkan gambaran kolposkopi abnormal
adalah sebagai berikut: diskeratosis, epitel putih (aceto white), abnormalitas dari
perbatasan, kontur, warna, jarak kapiler, pungtuasi, mosaic, dan pembuluh darah atipik.2
Predileksi displasia serviks dan KIS adalah daerah perbatasan skuamo kolumner,
oleh karena itu sangat penting untuk mengambil apusan dari kanalis endoserviks secara
memadai. Sedian hapus yang tidak mengandung sel-sel endoservikal harus
dikategorikan sebagai sedian yang tidak adekuat dam sedian hapus ulangan harus
diambil segera dalam waktu yang tidak terlalu lama.2

1. Morfologi epitel skuamosa vagina dan ektoserviks normal


Mukosa vagina dan ektoserviks ditutupi oleh epitel gepeng berlapis tanpa
pertandukan (noncornified stratified squamous epithelium). Susunan epitel
skuamosa vagina dan ektoserviks terdiri atas:2
a. Lapisan sel basal
- Sel basal interna (sel basal)
Terdiri dari satu lapisan sel-sel kecil berbentuk elips dengan sitoplasma
sedikit. Inti-inti aktif dengan nucleoli yang nyata, kromatin granuler, dengan
beberapa kromosenter.
- Sel basal eksterna (sel parabasal)
Diatas lapisan sel basal, disebut stratum spinosum profundum. Sel relative
kecil, bentuk bulat, dengan inti relatif besar, letaknya ditengah, sitoplasma
sedikit, padat, agak gelap, dan basofilik
b. Lapisan sel Intermedier
Secara histologist merupakan sel yang berasal dari lapisan stratum spinosum
superfisialis, berada diatas lapisan spinosum profundum. Sel lebih besar sedikit
dari sel lapisan basal, inti lebih kecil (ukuran 8 mikron), bulat, belum piknotik,
sitoplasma lebih banyak, padat, basofilik dan warna lebih pucat.2
c. Lapisan sel superfisial
Disusun oleh sel-sel yang berasal dari lapisan stratum korneum, secara histologis
terdiri dari 2 macam sel, yaitu:
- Sel epitel superfisial basofil inti besar : ukurannya besar, bentuk polygonal
mempunyai sitoplasma basofilik dan inti relatif kecil namun belum piknotik.
- Sel epitel superficial asidofilik intik piknotik : sitoplasma asidofilik dan inti
sudah piknotik (inti lebih kecil atau sama dengan 6 mikron)

Gambar 1: Gambaran Histologis Normal Epitel skuamosa ektoserviks dan Vagina


Sumber: Genta RM. Cytapathology, dalam: Pathologie Clinique, University of Geneva.5

Sel-sel lain yang dapat ditemukan pada sediaan apusan Pap :2

Sel superfisial tanpa inti


Disebut juga sel skuamosa tanpa inti atau fragmen keratin. Bila dijumpai pada
bahan pemeriksaan sitologi ginekologik, dapat dikarenakan adanya kontaminasi
bahan dari introitus vagina atau adanya hyperkeratosis abnormal atau
leukoplakia dari permukaan epitel portio atau vagina.
Sel endoservikal
Sel endoservikal mempunyai bentuk dan jumah sitoplasma yang bervariasi,
tergantung dari perbedaan kondisi dan adanya degenerasi.
Sel endometrial
Biasanya sel-sel ini dijumpai secara fisiologis pada masa premenstruasi, selama
atau sesudah masa haid dan dalam keadaan patologik tertentu, misalnya pada
hyperplasia endometrial. Bila dijumpai sel-sel endometrial sesudah siklus hari
ke-10, mengisyaratkan adanya kelainan patologik pada endometrium.
Sel Histiosit
Sel histiosit tidak bereksfoliasi dari epitel vagina alat kelamin wanita dalam
keadaan normal, tetapi kadang-kadang dijumpai pada sediaan vaginal atau
servikal.
Sel leukosit PMN (poly morpho nuclear)
Adanya sel leukosit PMN adalah hal yang biasa didapatkan pada sediaan
vaginal. Banyaknya sel leukosit pada sedian vaginal sebagian besar merupakan
refleksi dari fase-fase siklus haid. Dijumpainya sel plasma yang mempunyai inti
bulat yang letaknya eksentrik diperifer dengan kromatin kasar, merupakan tanda
dari servisitis kronik.
Sel darah merah
Pada umumnya sel darah merah dijumpai pada wanita fase menstruasi, namun
juga dapat dijumpai pada wanita yang mengalami perdarahan diluar masa haid
atau metroragia.

2. Histologi Displasia/Neoplasia Intraepitelial Serviks


Secara histologis spektrum perubahan epitel yang meliputi neoplasia
intraepithelial serviks diklasifikasikan secara kuantitatif berdasarkan jumlah sel-sel
abnormal yang tidak berdiferensiasi yang menempati seluruh ketebalan epitel
serviks. Sel lapisan basal dalam keadaan normal tebalnya terdiri atas satu atau dua
lapis sel.1,2
Pada displasia terdapat proliferasi dari sel-sel basal atipik yang mempunyai rasio
N/C yang meningkat. Keratinisasi dan diferensiasi yang abnormal terjadi pada sel-
sel diatas lapisan sel basal.2
Apabila proliferasi sel-sel yang abnormal mengenai kurang dari sepertiga
bagian bawah lapisan epitel serviks, lesi ini disebut sebagai displasia ringan (NIS I).
Bila proliferasi sel abnormal telah lebih dari sepertiga namun belum melebihi
duapertiga bagian bawah tebalnya lapisan sel epitel serviks, lesi ini disebut dengan
displasia sedang (NIS II). Bila proliferasi sel abnormal telah melebihi dua pertiga
bagian bawah tebalnya lapisan epitel serviks, lesi ini disebut dysplasia berat (NIS
III). Dan apabila sel-sel abnormal itu telah mengenai seluruh lapisan epitel serviks
disertai hilangnya polaritas sel-sel yang normal, inti-inti menjadi polimorfik,
hiperkromatik dan mitosis meningkat disebut sebagai karsinoma insitu (KIS).2,3
Terminologi displasia-karsinoma insitu membagi penyakit menjadi 4 tingkatan,
sedangkan terminology neoplasia intra epithelial serviks (NIS) membagi penyakit
menjadi 3 tingkatan. Kedua terminology tersebut dapat disesuaikan sebagai berikut :
- NIS I sesuai dengan displasia ringan
- NIS II sesuai dengan displasia sedang
- NIS III sesuai dengan displasia berat dan karsinoma insitu (KIS)

A
Gambar 2: Tingakatan diplasia
A: Displasia ringan C: Displasia berat
B: Displasia sedang C
3. Sitologi Displasia/NIS
Sistem klasifikasi Papanicolou untuk laporan hasil pemeriksaan sitologi
tentunya bermakna secara historis pada zamannya. Pada masa kini banyak rumah
sakit telah mengembangkan variasi cara pelaporan hasil pemeriksaan sitologi atas
dasar system tersebut diatas, yang mungkin lebih tepat atau cocok untuk kebutuhan
masa kini.2,3
WHO (1973) telah mengembangkan system klasifikasi sitologi standar yaitu
displasia ringan, sedang, berat dan karsinoma insitu. Richarts (1973) juga
memperkenalkan istilah CIN (Cervical Intraephitelial Neoplasia) atau Neoplasia
Intraepitelial Serviks (NIS), yang mencakup semua lesi prakanker dari epitel serviks
uteri. Terakhir pada tahun 1989 sistem klasifikasi Bethesda yang baru disarankan,
beberapa Negara sudah mengadopsinya, tetapi system klasifikasi ini belum diterima
secara universal. Koss (1992) membuat ringkasan persamaan dari terminology-
terminoligi diatas, yaitu :2,3
a) Lesi berasal dari epitel gepeng
Lesi derajat rendah NIS I
Displasia ringan
Kondiloma rata (flat condyloma)
Lesi derajat tinggi NIS II III
Displasia sedang berat (berkreatin)
Karsinoma insitu (KIS)
Kondiloma atipik
b) Lesi berasal dari epitel endoserviks dan metaplasia skuamosa
Lesi derajat rendah NIS I
Metaplasia atipik
Lesi derajat tinggi NIS II III
Kondiloma atipik
Displasia sedang
Karsinoma insitu (tanpa keratin)
Karsinoma insitu (tipe sel kecil/sedang)
Gambar 3: Skema kesesuaian terminology displasia-NIS-Bethesda

Sumber: Genta RM. Cytapathology, dalam: Pathologie Clinique, University of Genev.5

Displasia secara sitologi dibagi menjadi dysplasia ringan, sedang dan berat, yang
dibuat berdasarkan derajat perubahan sel-sel epitel serviks. Pada displasia ringan, sel
menunjukan inti diskariotik ringan, pada displasia sedang, sel-sel menunjukan
diskariotik sedang dan pada dysplasia berat sel menunjukan inti diskariotik berat.2,3

Sel diskariotik ringan (displasia ringan) adalah sel-sel besar poligonal berukuran
kurang lebih sebesar sel intermedier normal dan sitoplasma basofilik atau
orangeofilik. Inti sedikit membesar, dengan kromatin granuler halus, biasanya
bereksfoliasi sebagai sl-sel tunggal atau tersendiri.2,3

Sel diskariotik sedang (displasia sedang) adalah sel-sel yang lebih kecil, ukuran
kurang lebih sebesar sel intermedier kecil atau sel parabasal. Sel menunjukan
pembesaran inti yang nyata, kadang-kadang sedikit hiperkromatik dan membrane
inti teratur. Sitoplasma sering basofilik, kadang-kadang bervakuolisasi menyerupai
sel yang berasal dari endoserviks atau sel metaplastik. Deskuamasi sel lebih sering
tersendiri/tunggal, tetapi dapat pula dalam keadaan berkelompok dan tidak dijumpai
nukleoli.2,3

Sel diskariotik berat (displasia berat) terdiri atas sel-sel berukuran kecil dan
seringkali bentuknya memanjang. Sel menunjukan pembesaran inti yang nyata,
sehingga rasio N/C meningkat, hiperkromatik dan kromatin menggumpal padat.
Deskuamasi sel lebih sering dalam lempengan sel yang berwarna orangeofilik
(jingga).,2,3

Sel karsinoma insitu (KIS) tipe sel basal kecil yang menunjukan penggantian
yang lengkap atau menyeluruh dari lapisan epitel serviks oleh sel-sel abnormal ini.
Pembesaran inti nyata dan hanya lingkarang kecil sitoplasma yang terlihat jelas.
Kromatin inti granuler atau menggumpal secara merata, inti seringkali
hiperkromatik dan membran inti irregular. Kelompok sel ditemukan tersusun dalam
lempengan dengan batas sitoplasma yang tidak jelas. Nukleoli sangat jarang
dijumpai.2,3

Cara Pelaporan dan Klasifikasi Sitologi Ginekologi2,3


i. Klasifikasi Papanicolaou
Pertama kali digunakan oleh George N.Papanicolaou tahun 1950, digunakan
klasifikasi dalam 5 kelas yaitu kelas I sampai kelas V. Adapun klasifikasinya
adalah : kelas I-jinak, kelas II-sel abnormal minimal termasuk jinak, kelas III-sel
mencurigakan ganas, tetapi belum diagnostic kanker, kelas IV-sel sangat
mencurigakan ganas dan kelas V-sel diagnostik kanker.
ii. Klasifikasi WHO
Dipublikasikan oleh WHO tahun 1973, pada klasifikasi ini dibagi menjadi:
normal, atipia skuamosa atau silindrik jinak (sering berhubungan dengan proses
inflamasi, infeksi, radiasi dan lain-lain), displasia ringan, displasia sedang,
displasia berat, karsinoma insitu serta karsinoma invasif dan adenokarsinoma.
iii. Klasifikasi NIS
Pertama kali diperkenalkan oleh Richart RM tahun 1973 di Amerika Serikat.
iv. Klasifikasi Bethesda
Pertama kali dipublikasikan pada tahun 1988 dan direvisi pada tahun 1992,
dimana diklasifikasikan menjadi: normal, perubahan seluler jinak dan perubahan
seluler abnormal.

C. KARINOMA SERVIKS
Jenis Histologik
Jenis histologik yang tersering dari karsinoma serviks adalah sel skuamosa (80%),
yang merupakan karsinoma invasif dari epitel skuamosa dengan berbagai derajat
diferensiasi.1,2
Menurut Klasifikasi WHO (2002) terbagi menjadi:1
1. Karsinoma sel skuamosa
- Berkeratin / tidak berkeratin
- Basaloid
- Verricuos
- Warty
- Papiler
- Lymphoepithelioma-like
- Skuamotransisional
2. Karsinoma sel skuamosa mikroinvasif
3. Neoplasma intraepithelial serviks (NIS) / Karsinoma insitu (KSS)
4. Lesi jinak sel skuamosa

Klasifikasi WHO (2002) untuk Adenokarsinoma, dibagi menjadi:1

1. Adenokarsinoma musinosum
- Endoservikal
- Intestinal
- Signet ring cell
- Deviasi minimal
- Viloglandular
2. Adenokarsinoma endometrioid
3. Adenokarsinoma sel jernh
4. Adenokarsinoma serosum
5. Adenokarsinoma mesonefrik
6. Early invasive adenocarcinoma
7. Adenokarsinoma insitu
8. Dysplasia glandular
9. Lesi jinak glandular

Klasifikasi WHO (2002) untuk tumor lain:1

1. Karsinoma adenoskuamosa
2. Karsinoma adenoid kistik
3. Karsinoma adenoid basal
4. Tumor neuroendokrin
5. Tumor tidak berdiferensiasi (undifferentiated)

D. KARSINOMA ENDOMETRIUM
Jenis Histologik
Pada umumnya adenokarsinoma1
1. Adenokarsinoma
- Adenokarsinoma serosum papiler
- Adenokarsinoma sel jernih
- Adenokarsinoma musinosum
2. Tumor ganas mulerian campuran (adenosarkoma, karsinofibroma)
3. Tumor metastasis
Hiperplasia Endometrium1
Klasifikasi menurut WHO:
1. Hyperplasia tipikal
- Simple tanpa atipia
- Kompleks (adenomatosa) tanpa atipia
2. Hiperplasi atipik
- Simple atipik
- Kompleks atipik (hyperplasia adenomatosa dengan atipia)

E. KANKER OVARIUM
- 60-70% tumor ovarium merupakan tumor epithelial dan stromal sex cord1
- 75% merupakan lesi jinak1
- 90-95% tumor ganas primer ovarium berasal dari epitel permukaan coelomic.1
- Tumor epithelial digolongkan menurut jenis sel, pola pertumbuhan (solid, kistik,
permukaan), komponen stroma fibrosa, dan potensi keganasan sel epitelnya
(jinak, borderline, ganas/invasif)1
Jenis Histologik1
1. Tumor epithelial
- Serosum
- Musinosum
- Endometrioid
- Sel jernih (clear cell)
- Brenner
- Campuran
- Undifferentiated
2. Tumor sex cord / stromal
3. Malignant Mixed Mesodermal (Karsinosarkoma)
4. Tumor sel germinal
- Teratoma
- Disgerminoma
5. Tumor yolk sac, karsinoma embrional
6. Tumor metastasis

F. KARSINOMA VULVA
Jenis Histologik1
1. Karsinoma sel skuamosa
Merupakan 80-90% keganasan vulva
65% menunjukan gambaran klasik: sel besar/sel kecil, berkeratin/tidak
berkeratin
2. Karsinoma sel basal
Kekambuhan local 20%, jarang bermetastasis
3. Neoplasma Vulva Intraepitelial (NIV)
Multofokal
60-70% ditemukan di dekat karsinoma sel skuamosa
10-20% dapat berkembang menjadi karsinoma
4. Adenokarsinoma
2% dari keganasan vulva
Merupakan adenokarsinoma intraepithelial
Multifocal sehingga perlu penilaian tepi sayatan secara histopatologik karena
angka kekambuhan mencapai 40%

G. PEMERIKSAAN PENCITRAAN DALAM ONKOLOGI


Pemeriksaan canggih seperti ultrasound (US), Computed tomography (CT),
Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Positron Emission Tomography (PET), punya
kemampuan yang sangat baik dalam memberikan gambaran saluran genital wanita.4
1. Ultrasound
Ultrasound banyak digunakan untuk mengevaluasi pasien ginekologi yang
dicurigai terdapat suatu keganasan, termasuk untuk menentukan karakteristik
massa di adneksa untuk membedakan seperti:4
- Massa ovarium jinak atau ganas
- Mengidentifikasi adanya abnormalitas endometrium pada wanita dengan
perdarahan diluar menstruasi dan paska menopause, untuk mendeteksi
adanya karsinoma endometrium dan adanya trofoblas gestasional baik
primer maupun pada kasus rekuren.

Ultrasound juga digunakan sebagai penuntun dalam melakukan biopsi tumor-


tumor pelvis. Sementara penggunaan ultrasound untuk skrining pada populasi
yang beresiko tinggi untuk karsinoma ovarium dan endometrium masih
kontraversial.4
2. Computed Tomography
CT dapat digunakan untuk mengevaluasi seluruh jenis genasan ginekologi dan
untuk mendeteksi keganasan (tumor pelvis) yang persisten atau rekuren.4
3. Magnetic Resonance Imaging
MRI lebih unggul dibandingkan CT untuk mengevaluasi uterus dan kanker
serviks, dan juga dapat digunakan untuk memeriksa kanker ovarium.4
4. Positron Emission Tomography
PET dapat mendeteksi adanya perubahan biokimia pada suatu keganasan yang
kadang kala lebih spesifik dari pada perubahan struktural yang terjadi pada
keganasan.4
DAFTAR PUSTAKA

1. Siregar B, Pemeriksaan Histopatologi dalam Penanganan Kanker Ginekologi, 2006,


dalam: Onkologi Ginekologi: Buku Acuan Nasional. Editor: Aziz FM. Andrijono.
Saifuddin BA, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, hal: 253-73.
2. Lestadi J, Dasar-dasar Intepretasi Sitologik Ginekologik, 1996, dalam: Penuntun
Diagnostik Praktis Sitologi Ginekologik, Jakarta: Widya Medika.
3. Hamdani C, Sitologi Berkaitan dengan Onkologi Ginekologi, 2006, dalam:
Onkologi Ginekologi: Buku Acuan Nasional. Editor: Aziz FM. Andrijono.
Saifuddin BA, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, hal: 274-96.
4. Ascher SM. Cooper C. Scoutt L. Imaoka I. Hricak H, Diagnostic Imaging
Techniques in Gynecologic Oncology, 2005, dalam: Principles and Practice of
Gynecologic Oncology 4th ed, editor: William J. Hoskins, United States of America:
Lippincott Williams & Wilkins, hal: 223-68
5. Genta RM. Cytapathology, dalam: Pathologie Clinique, University of Geneva.