Anda di halaman 1dari 14

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Epiwalk Lt. 7 unit 716 B


Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN NABASA NOMOR :


DOK/361/RSBN/X/2016

TENTANG

TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)

KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Menimbang : a. bahwa Komisi Akreditasi Rumah Sakit adalah lembaga


independen yang ditugaskan oleh Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia untuk melakukan survei akreditasi ;

b. bahwa standar akreditasi rumah sakit versi 2012 telah


dipergunakan untuk survei ;

c. bahwa di dalam standar akreditasi rumah sakit versi 2012 sebuah


Elemen Penilaian (EP) dinilai tidak dapat diterapkan jika
persyaratan dari Elemen Penilaian tidak dapat diterapkan berdasar
atas organisasi rumah sakit, pelayanan, populasi, pasien dan
sebagainya, contohnya : rumah sakit tidak melakukan riset, rumah
sakit tidak melakukan pendidikan profesi kedokteran ;

d. bahwa berdasarkan ad. a), b), dan c) diatas maka perlu


menetapkan Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit
Versi 2012 Tidak Dapat Diterapkan (TDD) dengan Keputusan
Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi Rumah Sakit ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012 tentang


Akreditasi Rumah Sakit;

3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 428/MENKES/SK/XII/2012


tentang Penetapan Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi
Rumah Sakit di Indonesia;

4. Anggaran Dasar Perkumpulan Komisi Akreditasi Rumah Sakit


(KARS) sebagaimana tercantum dalam Akta Notaris nomor 15
tanggal 16 Desember 2013

MENETAPKAN:

Pertama : KEPUTUSAN KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI


RUMAH SAKIT TENTANG ELEMEN PENILAIAN STANDAR
AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012 TIDAK DAPAT
DITERAPKAN (TDD).
1
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id

Kedua : Daftar Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
Tidak Dapat Diterapkan (TDD) terlampir dalam surat keputusan ini.

Ketiga : Daftar Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
Tidak Dapat Diterapkan (TDD)menjadi acuan bagi surveior dalam
melakukan survei akreditasi dan rumah sakit dalam membuat self
assesment, yang akan dilaporkan kepada Komisi Akreditasi Rumah
Sakit saat mengajukan survei akreditasi.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 14 Oktober 2016

KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI


RUMAH SAKIT,

Dr. dr. SUTOTO, M.Kes

2
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI RUMAH
SAKIT NOMOR 2474/KARS/SK/X/2016
TENTANG
ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012
TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)

DAFTAR ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012


TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)

PMKP

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan


EP
Untuk RS non Pendidikan TDD untuk
1. PMKP 3.1 Pimpinan klinis
termasuk RS yang digunakan RS tertentu
menetapkan indikator
EP 1 sebagai wahana pendidikan ; pada IAK 11
kunci untuk setiap area
TDD IAK 11
klinis yang disebut dari 1)
Untuk RS Jiwa Pendidikan :
sampai 11) di Maksud dan
TDD untuk IAK 3, IAK 4,
Tujuan.
IAK 8
Untuk RS Jiwa non Pendidikan
ditambah dengan IAK 11
Untuk RS Jiwa, jumlah ILM
2 PMKP 3.1 Paling sedikit 5 dari 11 TDD, Untuk
cukup 4 ILM (Psychiatric dan
indikator klinis harus RS Khusus
EP 2 Nursing Care)
dipilih. tertentu
Untuk RSGM, RS Khusus
Mata, THT,RSKO, RS
Olahraga : TDD

TKP

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan


EP

1. Std TKP Mereka yang bertanggung TDD, untuk RS yang tidak TDD bersyarat
1.2 jawab atas tata kelola, digunakan sebagai wahana
memberikan persetujuan Pendidikan .
EP 3
atasstrategi rumah sakit dan
program yang terkait dengan
pendidikan para profesional
kesehatan serta penelitian,
kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu
program.

2. TKP 3.2 Pimpinan menggunakan Untuk RS yang tidak Clinical Trial


EP 4 proses untuk melakukan dipergunakan untuk clinical trial
kajian dan menyetujui, bisa TDD
sebelum digunakan dalam
asuhan pasien, prosedur,
teknologi, peralatan
(sediaan) farmasi yang
dianggap masih dalam tahap
3
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id

uji coba.

MFK

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan


EP

1 MFK 4 EP Bila terdapat badan Bila di RS tidak terdapat unit Badan


6 independen dalam fasilitas independen (pihak independen
pelayanan pasien akan ketiga/penyewa lahan/tenant)
disurvei, rumah sakit dalam fasilitas pelayanan pasien
memastikan bahwa badan / lingkungan RS yang disurvei,
tersebut mematuhi program maka RS perlu membuat
keselamatan kebijakan bahwa di RS tsb tidak
ada unit/badan independen, dan
berdasarkan telusur memang
tidak ada penyewa lahan,
sehingga EP ini dianggap TDD.

2 MFK 5 EP Bila terdapat unit Bila di RS tidak terdapat unit Badan


8 independen dalam fasilitas independen (pihak independen
pelayanan pasien yang akan ketiga/penyewa lahan/tenant)
disurvei, rumah sakit dalam fasilitas pelayanan pasien
memastikan bahwa unit / lingkungan RS yang disurvei,
tersebut mematuhi rencana maka RS perlu membuat
penanganan bahan kebijakan bahwa di RS tsb tidak
berbahaya. ada unit/badan independen, dan
berdasarkan telusurmemang
tidak ada penyewa lahan,
sehingga EP ini dianggap TDD.

3 MFK 6.1 Bila terdapat badan Bila di RS tidak terdapat unit Badan
EP 3 independen dalam fasilitas independen (pihak independen
pelayanan pasien yang akan ketiga/penyewa lahan/tenant)
disurvei, rumah sakit dalam fasilitas pelayanan pasien
memastikan bahwa unit / lingkungan RS yang disurvei,
tersebut mematuhi rencana maka RS perlu membuat
kesiapan menghadapi kebijakan bahwa di RS tsb tidak
bencana. ada unit independen, dan
berdasarkan telusur memang
tidak ada penyewa lahan,
sehingga EP ini dianggap TDD.

4 MFK 7 EP 3 Bila terdapat badan Bila di RS tidak terdapat unit Badan


independen di fasilitas independen (pihak independen
pelayanan pasien yang akan ketiga/penyewa lahan/tenant)
disurvei, rumah sakit dalam fasilitas pelayanan pasien /
memastikan bahwa badan lingkungan RS yang disurvei,
tersebut mematuhi rencana maka RS perlu membuat
pengamanan kebakaran. kebijakan bahwa di RS tsb tidak
ada unit independen, dan
berdasarkan telusur memang
tidak ada penyewa lahan,
sehingga EP ini : TDD.

Std 10.1 EP Air yang digunakan untuk Bila rumah sakit tidak Pelayanan
2 hemodialisis/chronic renal mempunyai pelayanan hemodialisis
dialysis diperiksa secara hemodialysis/Chronic renal
teratur. dyalisis; TDD

4
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id

KPS

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan


EP
Rumah sakit menyediakan
1 KPS 8.3 Bila RS ini tidak menjadi sarana Program
mekanisme untuk
EP1 klinis untuk pelatihan mahasiswa pelatihan
pengawasan program
kedokteran, keperawatan, praktisi pendidikan
pelatihan
kesehatan lain dan mahasiswa profesional
lainnya, maka perlu disusun mahasiswa
kebijakan bahwa RS ini tidak kedokteran,keper
berpartisipasi dalam program awatan, praktisi
pelatihan yang demikian, kesehatan lain
sehingga EP ini menjadi tidak
dapat dinilai (TDD).
Rumah sakit mendapatkan Bila RS ini tidak menjadi sarana
2 KPS 8.3 RS sebagai
dan menerima parameter dari klinis untuk pelatihan mahasiswa
EP2 Sarana
program akademis yang kedokteran, keperawatan, praktisi
pendidikan klinis
mensubsidi; kesehatan lain dan mahasiswa
lainnya, maka perlu disusun
kebijakan bahwa RS ini tidak
berpartisipasi dalam program
pelatihan yang demikian,
sehingga EP ini menjadi tidak
dapat dinilai (TDD).
Rumah sakit memiliki catatan Bila RS ini tidak menjadi sarana
3 KPS 8.3 RS sebagai
lengkap dari semua peserta klinis untuk pelatihan mahasiswa
EP3 sarana
pelatihan di dalam rumah kedokteran, keperawatan, praktisi
pendidikan klinis
sakit kesehatan lain dan mahasiswa
lainnya, maka perlu disusun
kebijakan bahwa RS ini tidak
berpartisipasi dalam program
pelatihan yang demikian,
sehingga EP ini menjadi tidak
dapat dinilai (TDD).
Rumah sakit memiliki Bila RS ini tidak menjadi sarana
4 KPS 8.3 RS sebagai
dokumentasi dari status klinis untuk pelatihan mahasiswa
EP4 sarana
pendaftaran, perizinan atau kedokteran, keperawatan, praktisi
pendidikan klinis
sertifikasi yang diperoleh dan kesehatan lain dan mahasiswa
kualifikasi klasifikasi lainnya, maka perlu disusun
akademis dari para peserta kebijakan bahwa RS ini tidak
pelatihan. berpartisipasi dalam program
pelatihan yang demikian,
sehingga EP ini menjadi tidak
dapat dinilai (TDD).
Rumah sakit memahami dan Bila RS ini tidak menjadi sarana
5 KPS 8.3 RS sebagai
menyediakan tingkat klinis untuk pelatihan mahasiswa
EP5 sarana
supervisi yang dipersyaratkan kedokteran, keperawatan, praktisi
pendidikan klinis
untuk setiap jenis dan tingkat kesehatan lain dan mahasiswa
peserta pelatihan lainnya, maka perlu disusun
kebijakan bahwa RS ini tidak
berpartisipasi dalam program
pelatihan yang demikian,
sehingga EP ini menjadi tidak
dapat dinilai (TDD).
Rumah sakit Bila RS ini tidak menjadi sarana
6 KPS 8.3 RS sebagai
mengintegrasikan peserta klinis untuk pelatihan mahasiswa
EP6 sarana
pelatihan ke dalam kedokteran, keperawatan, praktisi
pendidikan klinis
orientasinya, program mutu, kesehatan lain dan mahasiswa
keselamatan pasien, lainnya, maka perlu disusun
5
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id

pencegahan dan pengendalian kebijakan bahwa RS ini tidak


infeksi, dan program lainnya. berpartisipasi dalam program
pelatihan yang demikian,
sehingga EP ini menjadi tidak
dapat dinilai (TDD).
7 KPS 12 EP Rumah sakit mempunyai Jika RS ini tidak memiliki Perawat non
6 proses untuk memastikan perawat yang bukan pegawai RS pegawai RS
kesahihan kredensial perawat tapi mendampingi dokter dan
yang bukan pegawai rumah memberikan pelayanan kepada
sakit, tapi mendampingi pasien RS ini, maka perlu dibuat
dokter dan memberikan kebijakan bahwa RS ini tidak
pelayanan kepada pasien memiliki perawat seperti itu, dan
rumah sakit EP ini menjadi TDD .

8 KPS 15 EP Rumah sakit mempunyai Bila tidak ada tenaga kesehatan Staf profesional
6 proses untuk memastikan lainnya dengan kriteria di EP ini, lain yang non
bahwa staf lainya yang bukan maka perlu disusun dulu pegawai RS
pegawai rumah sakit tetapi kebijakan bahwa RS ini tidak
mendampingi dokter praktik mempekerjakan tenaga kesehatan
pribadi dan memberikan lainnya yang bukan pegawai RS
pelayanan kepada pasien tetapi mendampingi dokter
rumah sakit memiliki praktik pribadi dan memberikan
kredensial yang sahih dan pelayanan kepada pasien RS ini ,
sebanding dengan persyaratan sehingga EP ini menjadi TDD
kredensial rumah sakit

MPO

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan


EP

1 MPO 3 EP 2 Bahan yang terkontrol Bila RS ini tidak memiliki atau Bahan terkontrol
dilaporkan secara akurat menggunakan bahan yang (narkotika &
sesuai undang-undang dan terkontrol, maka perlu ditetapkan psikotropika)
peraturan yang berlaku kebijakan bahwa RS ini
tidaktidak memiliki atau
menggunakan bahan yang
terkontrol, sehingga EP ini
menjadi TDD.

2 MPO 3.1 Kebijakan rumah sakit Bila RS tidak memproduksi Produk nutrisi
EP1 menjabarkan cara Nutrisi Parenteral : TDD parenteral
penyimpanan yang tepat bagi
produk nutrisi

3 MPO 3.1 Kebijakan rumah sakit Bila RS ini tidak memiliki atau Obat /bahan
EP2 menjabarkan cara menggunakan obat radioaktif : radio aktif
penyimpanan obat radioaktif, TDD
untuk keperluan investigasi
dan sejenisnya

4 MPO 3.1 Kebijakan rumah sakit Bila RS ini tidak memiliki atau Obat sampel/obat
EP3 menjabarkan cara obat menggunakan obat sampel/obat gratis dari
sampel disimpan dan gratis dari pemerintah ; TDD pemerintah
dikendalikan

6
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id

APK

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan


EP

1. APK 5 EP 4 Pelayanan transportasi Kalau RS mempunyai ambulans Ambulans


dengan kontrak disesuaikan sendiri dan tidak mengalihkan kontrak
dengan kebutuhan RS dlm hal pelayanan ambulans kepada
kualitas dan keamanan pihak ketiga, maka EP ini : TDD
transportasi.(lih.juga
TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan)

AP

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan


EP

1 AP 5 EP 4 Pelayanan lab diluar RS Kalau tidak ada pelayanan Lab Pelayanan Lab
dipilih berdasarkan reputasi Luar, maka EP ini : TDD Luar
yg baik dan yg memenuhi UU
dan peraturan.

2 AP 5. EP 5 Pasien diberi tahu bila ada Kalau tidak ada pemeriksaan Lab Pengiriman ke
hubungan antara Dr yg Luar maka EP ini :TDD Lab luar
merujuk dgn yan lab diluar
RS.(lih.juga TKP.6.1, EP 1)

3 AP 5.7 EP 4 Ditetapkan nilai normal& Rujukan nilai normal sesuai Rentang nilai
rentang nilai yg digunakan dengan geografi bukan menjadi (nilai normal)
utk interpretasi & pelaporan tugas Lab RS untuk menetapkan, sesuai demografi
hasil labklinis. jadi kalau tidak ada rujukan dari
EP4. sesuai dengan Reagensia atau dari organisasi
geografi dan demografi RS. PDS-PatKlin, maka TDD.
Akan tetapi rentang nilai (nilai
normal) sesuai demografi tetap
harus ada tidak TDD
Jadi kalau ada rentang nilai
sesuai demografi skor 10

4 AP 5.8 EP 5 Seorang yg kompeten Kalau RS dapat melakukan Rekomendasi


& EP 6 bertangg-jwb utk mengelola semua pemeriksaan Lab dan tidak Lab rujukan
pelayanan lab klinik atau ada satupun pemeriksaan yang
Monitoring dan
pelayanan lab patologi: dikirim ke Lab Luar, maka EP ini
review pelayanan
Utkmerekomendasi lab TDD Lab luar
rujukan ditetapkan dan
dilaksanakan. (lih.juga
TPK.3.3, EP 4, dan
TKP.3.3.1, EP 2)
utk memonitor dan mereview
semua yan lab di dalam dan
diluar lab ditetapkan dan
dilaksanakan. (lih.juga
TPK.3.3., EP 1 dan 3, dan
TKP.3.3.1, EP 1)

7
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id

5. AP 5.10 RS secara teratur mereview Kalau RS dapat melakukan Pemeriksaan


EP1,2,3,4 hasil kontrol mutu untuk semua pemeriksaan Lab dan tidak oleh Lab Luar
semua yan oleh lab luar. ada satupun pemeriksaan yang RS
dikirim ke Lab Luar, maka EP ini
TDD

6. AP 6.1 EP 1 Yan diluar RS dipilih Kalau tidak ada pemeriksaan Pemeriksaan


berdasarkan rekomendasi radiologi yang dikirim keluar RS radiologi diluar
direktur dan memiliki rekam maka EP ini TDD RS
jejak kinerja yg baik ttg tepat-
Perlu ada kebijakan dan bukti
waktu dan memenuhi UU &
yang menyatakan bahwa benar
peraturan yg berlaku. tidak ada pemeriksaan radiologi
di luar RS

7 AP 6.1 EP 2 Pasien diberi tahu ttg Kalau tidak ada pemeriksaan Pemeriksaan
hubungan Dr yg merujuk dan radiologi yang dikirim keluar radiologi diluar
yan diluar RS tsb. Utk yan maka EP ini TDD RS
radiologi & diagnostik
Kalau RS menetapkan semua
imajing (lih.juga TKP.6.1, EP
permintaan pemeriksaan
1)
radiologi dikirim ke radiologi
diluar RS, tidak ada yang dikirim
langsung oleh dokter klinisi,
maka : TDD

8 AP6.7 EP 5 Individu yg kompeten Kalau tidak ada pemeriksaan Rekomendasi


bertangg-jwb untuk radiologi yang dikirim keluar RS, Pemeriksaan
mengelola yan radiologi dan maka EP ini TDD radiologi diluar
diagnostik imajing. RS
memberikan rekomendasi
pelayanan radiologi &
diagnostik imajing diluar
ditetapkan dan dilaksanakan.
(lihat juga TKP.3.3, EP 4)

9 AP 6.9 EP 4 Laporan tahunan data kontrol Kalau tidak ada pemeriksaan Laporan kontrol
mutu dari unit radiologi diluar radiologi yang dikirim keluar RS, mutu radiologi
RS diserahkan kepada maka EP ini TDD luar RS
pimpinan untuk digunakan
dalam membuat perjanjian
kerjasama atau pembaharuan
perjanjian

PP

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan


EP

1 PP 3.3 Standar mengarahkan Kalau RS tidak melakukan Pelayanan


penanganan, penggunaan, dan pelayanan transfusi darah sama transfusi darah
pemberian darah danproduk sekali, maka standar ini TDD,
darah. misalnya pada RS khusus
(RSKO, RS Rehab)

2 PP 3.4 EP 2 Asuhan pasien dengan alat Kalau RS tidak ada pelayanan Pelayanan ICU
bantu hidup diarahkan oleh ICU maka EP ini TDD (misal RS
kebijakan & prosedur yg Rehab)
sesuai.
8
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id

3 PP 3.4 EP 3 Pasien koma &pasien yang Kalau RS tidak ada pelayanan Alat bantu hidup
dgn alat bantu hidup ICU maka hanya pelayanan
menerima asuhan sesuai pasien koma yang dinilai,
kebijakan & prosedur. sedangkan alat bantu hidup tidak
dinilai ( TDD ), bisa pada RS
khusus Rehab

4 PP 3.5 EP 2 Asuhan pasien immuno- Kalau RS tidak ada pelayanan Pasien


suppresseddiarahkan oleh pada pasien imunosuppressed imunosuppressed
kebijakan & prosedur yg (misalnya pasien khemoterapi,
sesuai. pasien dengan terapi steroid dosis
tinggi ) maka EP ini TDD

5 PP 3.6 Standar mengarahkan asuhan Kalau RS tidak ada pelayanan Pelayanan


pasien dialisis (cuci darah) cuci darah (dialisis) maka EP ini Dialisis
TDD, misalnya pada RS khusus

6 PP 3.9 Standar mengarahkan asuhan Kalau RS tidak melakukan Pelayanan


pada pasien yg mendapat pelayanan khemoterapi dan terapi khemoterapi&
kemoterapiatau terapi lain yg lain yang berisiko tinggi, maka terapi lain yang
berisiko tinggi. EP ini TDD berisiko tinggi
Kalau ada terapi lain yang
berisiko tinggi, maka tdk TDD

PAB

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan


EP

1 PAB 2 EP 5 Seorang individu yg Kalau RS punya kebijakan tidak Staf anestesi non
kompeten (qualified) ada dokter anestesi dari luar RS karyawan yang
bertanggung jawab untuk yang bukan staf medis baik purna membantu
pengelolaan pelayanan waktu maupun paruh waktu yang pelayanan
anestesi (termasuk sedasi bekerja di RS, maka EP ini TDD anestesi di RS
moderat dan dalam)
merekomendasikan sumber
luar untuk pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan
dalam) yg ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat.juga
KPS.3.3, EP 1)

MKI

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan


EP
Staf Manajerial dan klinik
1 MKI 15 Kalau RS belum menerapkan Elektronik
berpartisipasi dalam memilih,
Elektronik Medical Record, EP Medical record
mengintegrasikan dan
ini TDD
menggunakan teknologi
manajemen informasi
2 MKI 20.2 Rumah Sakit memiliki proses Kalau RS belum tergabung dalam Data base
untuk menggunakan atau grup berbagi data mutu dalam eksternal
berpartisipasi dalam database data base eksternal, maka EP ini 0
eksternal. tidak bisa TDD

9
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id

3 MKI 21 EP Informasi ilmiah terkini dan Kalau RS tidak ada proses Informasi ilmiah
2 informasi lain untuk pendidikan klinik maka EP ini terkini utk
mendukung pendidikan klinik TDD pendidikan klinis

4 MKI 21 EP Informasi ilmiah terkini dan Kalau RS tidak punya program Program riset di
3 informasi lain untuk riset, maka EP ini TDD RS
mendukung riset

SKP

No. No. Std & EP Penjelasan Catatan


EP
SKP.IV. Rumah sakit menggunakan
1 Pada RS yang tidak ada RS tanpa
EP 1 suatu tanda yang jelas dan
pelayanan pembedahan EP ini ; Pelayanan
dapat dimengerti untuk
TDD pembedahan
identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien di dalam
proses penandaan/ pemberi
tanda.

Rumah sakit menggunakan


2 SKP IV.EP Pada RS yang tidak ada RS tanpa
suatu checklist atau proses
2 pelayanan pembedahan EP ini ; Pelayanan
lain untuk memverifikasi saat
TDD pembedahan
preoperasi tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien
dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat, dan fungsional

Tim operasi yang lengkap


3 SKP.IV EP Pada RS yang tidak ada RS tanpa
menerapkan dan mencatat
3 pelayanan pembedahan EP ini ; Pelayanan
prosedur sebelum insisi /
TDD pembedahan
time-out tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur /
tindakan pembedahan.

Kebijakan dan prosedur


4 SKP IV. Pada RS yang tidak ada RS tanpa
dikembangkan untuk
EP 4 pelayanan pembedahan EP ini ; pelayanan
mendukung keseragaman
TDD pembedahan
proses untuk memastikan
tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi / dental yang
dilaksanakan di luar kamar
operasi.

HPK

No. No. Std EP Penjelasan Catatan


& EP
10
10
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id

HPK. Pasien dan keluarganya


1. Pada RS yang mengikuti RS dengan protokol
7.1 EP diberikan penjelasan tentang
Program Khusus EP ini penelitian
1 prosedur rumah sakit untuk
TDD
menelaah protokol penelitian.
Pada RS yang mengikuti
Program Reguler bisa
TDD bila di RS tidak
melakukan clinical trial
Pasien dan keluarganya
2. HPK. Pada RS yang mengikuti Menimbang manfaat
diberikan penjelasan tentang
7.1 EP Program Khusus EP ini dan risiko bagi
prosedur rumah sakit untuk
2 TDD pasien
menimbang manfaat dan risiko
bagi peserta. Pada RS yang mengikuti
Program Reguler bisa
TDD bila di RS tersebut
tidak melakukan clinical
trial
Pasien dan keluarganya
3. HPK Pada RS yang mengikuti Prosedur
diberikan penjelasan tentang
7.1 EP Program Khusus EP ini mendapatkan
prosedur rumah sakit untuk
3 TDD persetujuan
mendapatkan persetujuan. pasien/keluarga
Pada RS yang mengikuti
Program Reguler bisa
TDD bila di RS tersebut
tidak melakukan clinical
trial
Pasien dan keluarganya
4 HPK Pada RS yang mengikuti Pasien
diberikan penjelasan tentang
7.1 EP Program Khusus EP ini mengundurkan diri
prosedur rumah sakit untuk
4 TDD dari penelitian
mengundurkan diri dari
keikutsertaan. Pada RS yang mengikuti
Program Reguler bisa
TDD bila di RS tersebut
tidak melakukan clinical
trial
lnformed consent diperoleh saat
5 HPK Pada RS yang mengikuti Persetujuan
pasien memutuskan ikut serta
8 EP 1 Program Khusus EP ini pasien/keluarga ikut
dalam penelitian klinis,
TDD dalam penelitian
pemeriksaan atau clinical trial. klinis
Pada RS yang mengikuti
Program Reguler bisa
TDD bila di RS tersebut
tidak melakukan clinical
trial
Keputusan persetujuan
6 HPK Pada RS yang mengikuti Pendokumentasian
didokumentasikan, diberi
8 EP 2 Program Khusus EP ini persetujuan pasien
tanggal dan berdasarkan atas
TDD utk ikut penelitian
penjelasan yang diidentifikasi
dalam HPK 6.4, Elemen Pada RS yang mengikuti
Penilaian 5 dan 6. Program Reguler bisa
TDD bila di RS tersebut
tidak melakukan clinical
trial
ldentitas petugas yang
7 HPK Pada RS yang mengikuti Identitas petugas
memberikan penjelasan untuk
8 EP 3 Program Khusus EP ini yang menjelaskan
mendapatkan persetujuan
TDD penelitian pada
dicatat dalam rekam medis pasien dicatat dalam
pasien Pada RS yang mengikuti

11
11
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id

Program Reguler bisa rekam medis


TDD bila di RS tersebut
tidak melakukan clinical
trial
Persetujuan didokumentasikan
8 HPK Pada RS yang mengikuti Persetujuan
dalam rekam medis pasien
8 EP 4 Program Khusus EP ini pasien/keluarga
disertai tandatangan atau
TDD utkikut penelitian
catatan persetujuan lisan.
didokumentasikan
Pada RS yang mengikuti
dalam berkas rekam
Program Reguler bisa
medis
TDD bila di RS tersebut
tidak melakukan clinical
trial
Rumah sakit mempunyai
9 HPK Pada RS yang mengikuti Ada Komite yang
sebuah komite atau mekanisme
9 EP 1 Program Khusus EP ini mengawasi kegiatan
lain untuk mengawasi seluruh
TDD penelitian di RS
kegiatan penelitian di rumah
sakit. Pada RS yang mengikuti
Program Reguler bisa
TDD bila di RS tersebut
tidak melakukan clinical
trial
Rumah sakit mengembangkan
10 HPK Pada RS yang mengikuti Pernyataan RS
suatu pernyataan jelas
9 EP 2 Program Khusus EP ini tentang pengawasan
mengenai maksud untuk
TDD kegiatan penelitian
pengawasan kegiatan.
Pada RS yang mengikuti
Program Reguler bisa
TDD bila di RS tersebut
tidak melakukan clinical
trial
Kegiatan pengawasan
11 HPK Pada RS yang mengikuti Penelaahan prosedur
mencakup penelaahan prosedur
9 EP 3 Program Khusus EP ini
TDD
Pada RS yang mengikuti
Program Reguler bisa
TDD bila di RS tersebut
tidak melakukan clinical
trial
Rumah sakit mendukung
12 HPK Pada RS yang tidak Pilihan
pilihan pasien dan keluarganya
10 EP melakukan Program pasien/keluarga utk
untuk menyumbangkan organ
1 Transplantasi organ EP ini donasi organ tubuh
tubuh dan jaringan tubuh
TDD
lainnya.

Rumah sakit menyediakan


13 HPK Pada RS yang tidak Informasi dari RS
informasi untuk mendukung
10.EP melakukan Program tentang donasi organ
pilihan tersebut.
2 Transplantasi organ EP ini tubuh
TDD
Kebijakan dan prosedur yang
14 HPK Pada RS yang tidak Kebijakan &
menjadi acuan dalam proses
11 EP melakukan Program prosedur
mendapatkan dan mendonasi.
1 Transplantasi organ EP ini mendapatkan donasi
TDD organ tubuh
Kebijakan dan prosedur yang
15 HPK Pada RS yang tidak Kebijakan &
menjadi acuan dalam proses
11 EP melakukan Program prosedur proses
transplantasi.
12
12
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id

2 Transplantasi organ EP ini transplantasi


TDD
Staf dilatih untuk kebijakan dan
16 HPK Pada RS yang tidak Pelatihan staf utk
prosedur tersebut.
11 EP melakukan Program prosedur
3 Transplantasi organ EP ini
TDD
Staf dilatih mengenai isu dan
17 HPK Pada RS yang tidak Pelatihan staf ttg
perhatian tentang donasi organ
11 EP melakukan Program donasi organ
dan ketersediaan transplan.
4 Transplantasi organ EP ini
TDD
Rumah sakit mendapat
18 HPK Pada RS yang tidak Persetujuan dari
persetujuan dari donor hidup.
11 EP melakukan Program donor hidup
5 Transplantasi organ EP ini
TDD
Rumah sakit bekerjasama
19 HPK Pada RS yang tidak Kerjasama dengan
dengan organisasi yang relevan
11 EP melakukan Program organisasi yang
dan badan di masyarakat untuk
6 Transplantasi organ EP ini relevan
menghormati dan menerapkan TDD
pilihan untuk mendonasi.

ldentitas petugas yang


20 HPK Pada RS yang mengikuti Identitas petugas
memberikan penjelasan untuk
8 EP 3 Program Khusus EP ini yang menjelaskan
mendapatkan persetujuan
TDD penelitian pada
dicatat dalam rekam medis pasien dicatat dalam
pasien Pada RS yang mengikuti
rekam medis
Program Reguler bisa
TDD bila di RS tersebut
tidak melakukan clinical
trial

MGDs

No. No. Std EP Penjelasan Catatan


& EP
Pimpinan RS berpartisipasi
1 MDG Pada RS Khusus EP ini Partisipasi
dalam menyusun program
s I EP TDD kecuali pada RSIA Pimpinan RS dalam
PONEK
1 menyusun program
Pada RS dengan Program
PONEK
Khusus EP ini TDD
Pimpinan RS berpartisipasi
2 MDG Pada RS Khusus EP ini Partisipasi Direktur
dalam menetapkan keseluruhan
s I EP TDD kecuali pada RSIA menetapkan
proses/mekanisme dalam
2 proses/mekanisme
program PONEK termasuk Pada RS dengan Program
dan pelaporan
pelaporannya Khusus EP ini TDD

Adanya kebijakan rumah sakit


3 MDG Pada RS Khusus EP ini Kebijakan dan
dan dukungan penuh
s I EP TDD kecuali pada RSIA dukungan
manajemen dalam pelayanan
3 manajemen
PONEK Pada RS dengan Program
Khusus EP ini TDD

13
13
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id

Terbentuk dan berfungsinya


4 MDG Pada RS Khusus EP ini Tim PONEK- RS
Tim PONEK Rumah Sakit
s I EP TDD kecuali pada RSIA
4
Pada RS dengan Program
Khusus EP ini TDD
Terlaksananya pelatihan untuk
5 MDG Pada RS Khusus EP ini Pelatihan tim
meningkatkan kemampuan
s I EP TDD kecuali pada RSIA PONEK
teknis Tim PONEK sesuai
5
standar Pada RS dengan Program
Khusus EP ini TDD

Terlaksananya fungsi rujukan


6 MDG Pada RS Khusus EP ini Fungsi rujukan
PONEK pada rumah sakit
s I EP TDD kecuali pada RSIA
sesuai dengan kebijakan yang
6
berlaku. Pada RS dengan Program
Khusus EP ini TDD

Pimpinan RS berpartisipasi
7 MDgs Pada RS dengan Program Partisipasi Pimpinan
dalam menyusun rencana
II Khusus EP ini TDD dalam menyusun
pelayanan penanggulangan
rencana
HIV/AIDS Pada RS Program Reguler
EP ini Bisa TDD apabila
RS bukan merupakan RS
rujukan HIV/AID yang
ditetapkan oleh Dinkes
Pimpinan RS berpartisipasi
8. MDG Standar ini hanya berlaku Partisipasi Direktur
dalam menyusun rencana
s III untuk RS Umum dan RS dalam menyusun
pelayanan DOTS TB
EP 1 dengan pelayanan Paru Program
Diluar ini TDD

PPI

No. No. EP Penjelasan Catatan


Std &
EP
Rumah sakit telah menetapkan
1. PPI 6 Untuk RS jiwa hanya TDD sebagian
fokus program melalui
EP 1 scabies yang bisa di
pengumpulan data yang ada di
surveilance
Maksud dan Tujuan a) sampai
f) RSGM juga tidak perlu
surveilance keseluruhan a
sp f

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 14 Oktober 2016

KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI


RUMAH SAKIT,

Dr. dr. SUTOTO, M.Kes

14
14