Anda di halaman 1dari 1

FORM SERAH TERIMA PASIEN

Nama:
RS SELARAS Tanggal Lahir:
No Rm:
Jenis kelamin:
Informasi Yang Diserah-terimakan
Keluhan :
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda-tanda Vital :
TD : mmHg Nadi : x/m RR : x/m Suhu : C
Skala Nyeri : Lokasi :
Resiko Jatuh : rendah sedang tinggi
Alergi Obat :
Informasi Khusus :

Check List Ya Tidak


Gelang Identitas : merah muda biru
kuning merah ungu
Obatan-obatan ( terlampir di form Daftar Obat )
Alat kesehatan yang terpasang ( terlampir di form Surveilens Infeksi Nosokomial )
Form Pengkajian Pasien Masuk
Form Rencana Asuhan Keperawatan
Form Surat Keterangan Permintaan Rawat
Form Surat Persetujuan Tindakan
Rencana Tindakan Selanjutnya ( terlampir di form Catatan Terintegrasi )
Form Pelaksanaan Edukasi Pasien dan Keluarga
Unit Yang Menyerahkan Unit Yang Menerima
Dokter Perawat Dokter Perawat