Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS RAWAT JALAN

DIABETES MELITUS TIPE 1


Selvy Anriani
SMF Ilmu Kesehatan Anak
RSUD Prof.Dr.W.Z. Johannes FK Universitas Nusa Cendana

I. PENDAHULUAN

Diabetes mellitus (DM) adalah suatu penyakit metabolik kronik yang sering terjadi yang
ditandai dengan hiperglikemia sebagai ciri utama pada pemeriksaan biokimia. Bentuk DM
dibedakan berdasarkan adanya defisiensi insulin dan resistensi insulin; DM tipe 1 terjadi
akibat defisiensi insulin karena kerusakan pada sel pankreas yang berfungsi untuk sekresi
insulin, sedangkan DM tipe 2 terjadi akibat resistensi insulin pada otot, hati dan jaringan
adipose, dengan berbagai derajat kerusakan sel beta.1 Proses kerusakan sel pankreas dapat
terjadi akibat proses autoimun maupun penyebab lain yang tidak diketahui (idiopatik). Hal ini
tidak termasuk kerusakan pankreas yang disebabkan oleh keadaan khusus seperti cystic
fibrosis dan defek mitokondria. 7
Diabetes mellitus tipe 1 adalah penyakit endokrin metabolik yang secara global
ditemukan pada 90% dari seluruh diabetes pada anak dan remaja, yang sangat berdampak
pada pertumbuhan fisik dan emosi. Pasien DM tipe 1 menghadapi perubahan gaya hidup yang
serius, termasuk kebutuhan insulin eksogen setiap hari, dan kebutuhan untuk memonitor kadar
glukosa darah dan diet harian. Morbiditas dan mortalitas berasal dari gangguan metabolik akut
dan komplikasi jangka panjang (biasanya pada remaja) pada pembuluh darah kecil dan besar
yang mengakibatkan terjadinya retinopati, nefropati, neuropati, penyakit jantung iskemik,
obstruksi arteri, sertaa gangren pada ekstremitas. 1,7

International Diabetes Federation memberikan estimasi pada pada tahun 2013 terdapat
382 juta orang di seluruh dunia yang hidup dengan diabetes, dan diperkirakan akan meningkat
menjadi 592 juta orang pada tahun 2035. Dari 382 juta orang tersebut, 175 juta diantaranya

1
belum terdiagnosis, sehingga terancam berkembang progresif menjadi komplikasi tanpa
disadari dan tanpa pencegahan.2

Data dari penelitian unit kerja koordinasi endokrinologi anak di seluruh wilayah
Indonesia pada awal Maret tahun 2012 menunjukkan jumlah penderita Diabetes Mellitus usia
anak-anak juga usia remaja dibawah 20 tahun terdata sebanyak 731 anak. Ilmu Kesehatan
Anak FKUI (Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia) melansir, jumlah anak yang terkena
Diabetes Mellitus cenderung naik dalam beberapa tahun terakhir ini. Tahun 2011 tercatat 65
anak menderita Diabetes Mellitus, naik 40% dibandingkan tahun 2009. Tiga puluh dua anak di
antaranya terkena Diabetes Mellitus tipe 2.3
II. LAPORAN KASUS

a. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu pasien pada hari Rabu 15

November 2017 di Poli Anak RSUD Johanes Kupang

Identitas
Nama : an. NL
Tanggal lahir : 18 Oktober 2004
Umur : 13 tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Nama Orang Tua : Ny. NE
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Naikoten
Keluhan Utama :
Kontrol gula darah

2
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang untuk kontrol kadar gula darahnya. Pasien mengaku keadaannya
sekarang stabil, tidak merasa lemas, nafsu makan baik/merasa cepat lapar (-), merasa
cepat haus (-), berkeringat dingin terutama setelah pemakaian insulin (-), beraktivitas
seperti biasa, berat badan semakin menurun (-), mata kabur (-), BAK (+) seperti biasa
(frekuensi 2-3x sehari), BAB (+) normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Gejala awal disadari oleh ibu pasien pada awal tahun 2015. Saat itu pasien sering
merasa cepat lapar dan haus, dan sering bangun tengah malam untuk kencing. Pasien
juga mengalami penurunan berat badan menjadi 18 kg. Pada bulan Juli 2015 pasien
tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran sehingga dibawa ke RS. Saat diperiksa gula
darah pasien 480 mg/dL dan pasien dirawat di ruang ICU selama 1 minggu,
kemudian pindah ke bangsal selama 1 minggu, lalu dipulangkan dalam keadaan sehat.
Pada Januari 2016 pasien masuk lagi karena ada luka di bokong kanan pasien dan
kadar gula pasien mencapai 612 mg/dL. Pasien dirawat selama 8 hari, lalu
dipulangkan.

Riwayat Pengobatan
Pasien dalam terapi insulin. Insulin yang digunakan ada dua jenis, yaitu insulin sebelum
makan 7 unit pada makan pagi dan 8 unit pada makan siang dan malam (3 kali sehari,
novorapid), dan insulin yang disuntikan malam hari jam 22.00 4 unit (1 kali, levemir).
Penyuntikan insulin biasanya dilakukan oleh ibu pasien di lengan atas kiri atau kanan
bergantian dan perut.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama dengan pasien

Riwayat Kehamilan Ibu


Pasien merupakan anak kedua, di mana selama kehamilan ibu rutin melakukan
pemeriksaan kehamilan dan mendapat imunisasi serta suplemen.

3
Riwayat persalinan
Pasien lahir spontan di RSUD Prof. dr. W.Z. Johannes Kupang, langsung menangis,
dengan berat badan lebih dari 3000 gr

Riwayat Imunisasi
Pasien telah mendapat imunisasi dasar lengkap yaitu HB0, BCG, DPT 1-3, Polio 1-4,
Campak. Imunisasi tambahan (-)

Riwayat Tumbuh Kembang
Pasien mendapat ASI sampai usia lebih dari 1 tahun, mulai berjalan usia 1 tahun. Saat
ini pasien sudah duduk di bangku SMP kelas 3, dengan perkembangan yang sesuai
dengan usia. Anak dapat bersosialisasi dengan baik dengan teman sebayanya,
melakukan aktivitas fisik yang beragam, namun pasien jarang mengikuti kegiatan
olehraga disekolah karena takut menjadi lemas.

b. Pemeriksaan Fisik (Di Poli Anak 15/11/2017)

Keadaan umum

Kesadaran compos mentis, anak aktif dan tampak sakit ringan

Tanda-tanda Vital
Nadi: 90 kali/menit, Pernapasan: 19 kali/menit, Suhu: 36,8oC

Status Gizi
BB : 28 kg, TB 133 cm, IMT : 15,9 kg/m2

Berdasarkan IMT/U : -2SD sampai dengan -1SD

Status gizi : Normal

Kulit
Kulit lembab, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor < 2 detik

4
Kepala Leher
Kepala : Bentuk kepala bulat, ubun-ubun besar dan ubun-ubun kecil sudah menutup

Rambut : hitam, distribusi merata dan tidak mudah tercabut

Wajah : simetris, moon face (-)

Mata : simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : rhinore (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Mulut : mukosa bibir lembab, tonsil T1/T1 faring normal

Leher : pembesaran KGB (-/-)

Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)


Pulmo : vesikuler +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : tampak datar, BU (+) kesan normal, supel, timpani, turgor normal
Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-)

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

03 Maret 2016

HbA1c 10,7% < 7%

09 Juni 2016

HbA1c 8,0% < 7%

5
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

21 Juni 2017

Gula darah Puasa 74 mg/dL 60-100

Gula darah 2 jam pp 105 mg/dL 75-140

26 Juli 2017

Gula darah Puasa 79 mg/dL 60-100

Gula darah 2 jam pp 101 mg/dL 75-140

31 Agustus 2017

Gula darah Puasa 61 mg/dL 60-100

Gula darah 2 jam pp 75 mg/dL 75-140

11 Oktober 2017

Gula darah Puasa 182 H mg/dL 60-100

Gula darah 2 jam pp 164 L mg/dL 75-140

16 Oktober 2017

Gula darah Puasa 71 mg/dL 60-100

Gula darah 2 jam pp 98 mg/dL 75-140

14 November 2017

Gula darah Puasa 217 H mg/dL 60-100

Gula darah 2 jam pp 87 mg/dL 75-140

6
d. Diagnosis Definitif
Diaebetes Melitus Tipe 1

III. DISKUSI
Diagnosis DM tipe 1 pada kasus ini didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik
serta pemeriksaan penunjang.
Dari hasil anamnesis pada kasus ini diketahui bahwa pasien memiliki riwayat
polyuria, polydipsia, polyfagia, dan berat badan yang menurun dengan cepat serta
riwayat penurunan kesadaran sebelum akhirnya terdiagnosis DM tipe I.
Sebagian besar penderita DM tipe-1 mempunyai riwayat perjalanan klinis yang
akut. Biasanya gejala polyuria, polydipsia, polifagia dan berat badan yang cepat
menurun terjadi antara satu sampai dua minggu sebelum diagnosis ditegakkan. Apabila
gejala-gejala klinis ini disertai dengan hiperglikemia maka diagnosis DM tidak
diragukan lagi.4
Insidens DM tipe I di Indonesia masih belum diketahui dengan pasti, sehingga
sering terjadi kesalahan diagnosis yang mengakibatkan keterlambatan diagnosis.
Akibatnya pasien sering datang dengan ketoasidosis diabetik pada saat awitan diagnosis.
Kesalahan diagnosis yang sering terjadi adalah napas Kussmaul disangka sebagai
bronkopneumonia atau dehidrasi dianggap disebabkan oleh gastroenteritis. 4
Ketika kadar insulin mencapai kadar terendah, akan terjadi akumulai asam keton,
yang mengakibatkan keadaan pasien semakin memburuk. Asam keton mengakibatkan
gejala nyeri perut, mual dan muntah, dan berkurangnya intake oral untuk menggantiksn
kehilangan cairan lewat urin. Dehidrasi akan terjadi dengan cepat, mengakibatkan
kelemahan, namun polyuria akan tetap berlangsung. Ketoasidosis mengeksaserbasi
gejala utama dan memicu pernapasan Kussmaul, bau napas aseton, terganggunya fungsi
neurokognisi, dan koma. Sekitar 20-40% anak mengalami ketoasidosis diabetikum
sebelum terdiagnosis diabetes. 1
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan fisik pada pasien DM tipe I umumnya tidak banyak dijumpai kelainan,
kecuali apabila pasien sedang berada dalam keadaan ketoasidosis diabetikum, dapat
dijumpai adanya pernapasan Kussmaul, bau napas aseton, dan tanda-tanda dehidrasi.1

7
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan kimia darah dan mendapatkan hasil kadar
A1C 8% dan glukosa darah puasa 217 mg/dL dan Glukosa Darah 2 jam PP 87 mg/dL.
Menurut teori, dijelaskan bahwa pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis
DM tipe I menurut American Diabetes Association adalah adanya kadar A1C 6,5%,
atau Fasting Plasma Glucosa 126 mg/dL, puasa yang dimaksud adalah tidak ada
intake kalori selama minimal 8 jam, atau glukosa darah 2 jam post-prandial 200
mg/dL atau gula darah sewaktu 200 mg/dL, pada pasien dengan gejala hiperglikemik
klasik atau krisis hiperglikemik.5

HbA1c adalah istilah yang diterima secara internasional untuk GHb. Istilah
glycosylated hemoglobin atau dalam istilah laboratorium modern disebut glycated
hemoglobin (GHb) tidak digunakan secara umum. Hemoglobin A1 (HbA1) adalah derivat
adult hemoglobin (HbA), dengan penambahan monosakarida (fruktosa atau glukosa).
Hemoglobin A1c adalah subtipe utama, merupakan fraksi terpenting dan terbanyak yaitu
sekitar 4-5% dari total hemoglobin dan paling banyak diteliti di antara tiga jenis
HbA1(HbA1a,b dan c). Hemoglobin A1c merupakan ikatan antara hemoglobin dengan
glukosa, sedangkan fraksi-fraksi lain merupakan ikatan antara hemoglobin dan heksosa
lain.

Penatalaksanaan pada kasus ini berupa diet, aktivitas fisik dan insulin. Hal yang
harus dipahami dari DM tipe-1 adalah bahwa penyakit ini tidak dapat disembuhkan
tetapi kualitas hidup penderita dapat dipertahankan seoptimal mungkin dengan
mengusahakan kontrol metabolik yang baik. Kontrol metabolik yang baik adalah
mengusahakan kadar glukosa darah berada dalam batas normal atau mendekati nilai
normal tanpa menyebabkan hipoglikemia. Walaupun masih dianggap punya kelemahan,
parameter HbA1c merupakan parameter kontrol metabolik standar pada DM. Nilai
HbA1c < 7% berarti kontrol metabolik baik dan sebaliknya. Untuk itu komponen
pengelolaan DM tipe-1 meliputi pemberian insulin, pengaturan makan, olahraga,
edukasi yang didukung oleh pemantauan mandiri.

8
Diet

Pada pasien diberikan diet 2100 kkal yang terbagi menjadi 60% Karbohidrat,
25% protein, dan 15% lemak, yang diberikan dalam 3 pemberian makan dan 2
selingan dan satu kali selingan malam sebelum tidur, dengan jumlah per pemberian
makan 500 kkal diberikan 3 kali, dan selingan 200 kkal diberikan 3 kali.

Diet pada anak dengan DM tipe 1 harus diberikan dengan jumlah yang
memadai untuk pertumbuhan dan dapat memakai seluruh insulin yang diberikan.
Kebutuhan kalori dihitung berdasarkan umur, bila berusia 0-12 tahun menggunakan
rumus 1000 + {usia (tahun) x 100) = kal/hari dan jika berusia >12 tahun =2000

kal/m2.3 Diet harus mengandung cukup kalori untuk aktivitas normal anak dan

tumbuh kembangnya, mengandung protein tidak kurang dari 2,3 g/kgBB/hari, dan
mengandung lebih banyak karbohidrat daripada lemak. Batasi karbohidrat sampai
kira-kira memenuhi 40-60% kabutuhan kalori total, dalam porsi atau perubahan
karbohidrat per 10 g. Diet biasa, sedikitnya mengandung 100 g ditambah 10 g per
kenaikan umur dalam tahun perhari, dibagi 3 pemberian makan, 2 makanan selingan
dan selingan sebelum tidur. Anak juga harus diberikan makanan cukup serat, karena
akan menurunkan kecepatan absorbsi karbohidrat dan karena itu dapat
mengendalikan hiperglikemia setelah makan.5

Latihan Fisik

Pada pasien dianjurkan untuk tetap olahraga yang ringan dan diberikan edukasi
apabila merasa lemas agar anak mengkonsumsi air gula.

Aktivitas otot memakai gula darah, dan arena itu menurunkan kebutuhan insulin.
Bila melakukan aktivitas berat yang sebelumnya tidak diharapkan, dapat terjadi
hipoglikemia. Hal ini dapat diatasi dengan memberikan gula. 5

Insulin

Pasien pada kasus ini mendapat terapi insulin sejak pertama kali didiagnosis
dengan dosis awal novorapid 8-8-7 unit. Pada bulan Januari 2016, pasien masuk
rumah sakit dengan jamuran di selangkangan dan bokong dan kadar gula mencapai

9
612 mg/dL. Pasien kemudian dirawat selama 8 hari dan diberi pengobatan berupa diet
1800 kkal, insulin 3 x 8 unit, dan levemir mulai 4 unit pada pukul 22.00, lalu
dinaikkan menjadi 6 unit saat anak keluar dari Rumah Sakit. Setelah keluar rumah
sakit dan menjalani pengobatan rawat jalan di Poli Anak, dosis insulin novorapid 3 x
8 unit dan levemir 4 unit pada pukul 22.00, namun saat ini terapinya menjadi 7-8-8
unit novorapid dan levemir tetap 4 unit di malam hari.

Insulin merupakan elemen utama kelangsungan hidup penyandang DM tipe-1.

Insulin dibedakan menjadi beberapa jenis berdasarkan lama kerjanya :

1. Insulin kerja cepat : membentuk agregat dalam bentuk dimer dan heksamer yang
memperlambat absorbsi dan lama awitan kerjanya. Insulin kerja cepat
direkomendaasikan untuk digunakan pada jam makan atau saat sakit. Insulin ini
dapat diberikan dalam 2 regimen 2 kali sehari atau regimen basal-bolus
2. Insulin kerja pendek : digunakan untuk mengatasi keadaan akut seperti
ketoasidosis, penderita baru dan tindakan bedah. DM tipe-1 yang berusia balita
sebaiknya menggunakan insulin jenis ini untuk menghindari efek hipoglikemia
akibat pola hidup dan makan ynag tidak teratur.
3. Insulin kerja menengah : sering digunakan untuk penderita yang mempunyai pola
makan yang teratur. Sebagian besar oenderita diabetes anak menggunakan insulin
jenis ini
4. Insulin kerja panjang : mempunyai masa kerja lebih dari 24 jam, sehingga dapat
digunakan dalam regimen basal-bolus
5. Insulin kerja campuran : mempunyai pola kerja bifasik, terdiri daari kombinasi
insulin kerja cepat dan menengah, atau kerja pendek dan menengah.
Dosis pemberian insulin tergantung pada usia, berat badan, status pubertas, lama
dan fase diabetes, tempat suntikan, asupan makanan, pola olahraga, rutinitas sehari-

hari, jasil pemantauan kadar glukosa darah dan HbA1c. 4

Edukasi

Anak dengan DM tipe 1 dan keluarganya membutuhkan edukasi yang intensif


tentang diabetes. Topik yang penting diantaranya adalah cara kerja insulin dan
dosisnya, di mana saat anak telah mendapat terapi insulin, seharusnya kadar gula
darahnya di periksa 4 kali atau lebih perhari sebelum insulin disuntikkan, dilakukan
10
koordinasi antara dosis insulin dengan jumlah asupan kalori untuk mencegah
hipoglikemia dan hiperglikemia setelah makan. Selain itu, kebutuhan insulin juga
dipengaruhi oleh latihan fisik, di mana latihan fisik meningkatkan risiko
hipoglikemia. Karena tingginya risiko hipoglikemia pada anak maka penggunaan
insulin pada anak <13 tahun harus hati-hati. 6

Selain itu perlu juga dijelaskan tentang pemeriksaan rutin kadar gula darah
dan kadar HbA1c. Tahun 2010, American Diabetes Association merekomendasikan
kadar A1c sebagai indikator diagnosis Diabetes Mellitus. A1c juga digunakan untuk
monitoring kadar glukosa darah dalam 2-3 bulan terakhir, sehingga pemeriksaan
kadar A1c dilakukan 2-3 bulan sekali, atau paling kurang 2 kali dalam satu tahun.
Kadar yang diharapkan pada anak-anak usia < 6 tahun adalah 7,5-8,5%, usia 6-12
tahun < 8%, usia 13-19 tahun <7,5%. Sedangkan jadwal pemeriksaan A1c tiap 6
bulan sekali bila telah terkontrol, dan tiap 3 bulan sekali bila belum terkontrol. 6

Anak dan keluarga juga perlu dijelaskan tanda-tanda KAD, yaitu haus dan
mulut kering, sering kencing, kulit kering, mual dan muntah, napas dalam dan cepat,
bau napas seperti buah, dan anak yang tampak bingung serta kesadarannya menurun.
Keluarga juga harus dijelaskan tentang pengaturan nutrisi yang tepat untuk
pertumbuhan dan aktivitas anak, latihan fisik dan pencegahan, deteksi dan
penatalaksanaan saat terjadi hipoglikemia, di mana anak yang berisiko terjadi
hipoglikemia harus selalu membawa permen, jus, atau gula saat beraktivitas untuk
mengatasi hipoglikemia yang dapat terjadi sewaktu-waktu. 6

KOMPLIKASI

Dalam perjalanan penyakit DM dapat menimbulkan bermacam-macam


komplikasi yaitu komplikasi jangka pendek dan jangka panjang. Komplikasi jangka
pendek antara lain hipoglikemi dan ketoasidosis. Ketoasidosis diabetik (KAD) dapat
dijumpai pada saat diagnosis pertama DM tipe 1 atau pasien lama akibat pemakaian
insulin yang salah. Risiko terjadinya KAD meningkat antara lain pada anak dengan
kontrol metabolik yang jelek, riwayat KAD sebelumnya, masa remaja, pada anak
dengan gangguan makan, keadaan sosio ekonomi kurang, dan tidak adanya asuransi
kesehatan. Pada pasien setelah mengalami KAD pertama kali ahun 2015 ia tidak
11
pernah mengalami lagi hal yang sama hingga saat ini, ia juga mengaku tidak pernah
mengalami keadaan hipoglikemia. Komplikasi jangka panjang terjadi akibat
perubahan mikrovaskular berupa retinopati, nefropati,dan neuropati. Retinopati
merupakan komplikasi yang sering didapatkan, lebih sering dijumpai pada pasien DM
tipe 1 yang telah menderita lebih dari 8 tahun. Faktor risiko timbulnya retinopati
antara lain kadar gula yang tidak terkontrol dan lamanya menderita diabetes.
Nefropati diperkirakan dapat terjadi pada 25%-45% pasien DM tipe 1 dan sekitar
20%-30 akan mengalami mikroalbuminuria subklinis. Mikroalbuminuria merupakan
manifestasi paling awal timbulnya nefropati diabetik. Neuropati merupakan
komplikasi yang jarang didapatkan pada anak dan remaja, tetapi dapat ditemukan
kelainan subklinis dengan melakukan evaluasi klinis dan pemeriksaan saraf perifer.
Komplikasi makrovaskular lebih jarang didapatkan pada anak dan remaja.
Komplikasi tersebut dapat terjadi akibat kontrol metabolik yang tidak baik. Pada
pasien ini belum pernah dilakukan pemeriksaan untuk memantau komplikasi dari DM
tipe 1. Pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan rutin di Poli Mata, untuk
memantau komplikasi retinopati diabetik, dan pantau albumin urin untuk memantau
komplikasi nefropati.

Komplikasi lainnya adalah disfungsi seksual. Pada pasien laki-laki, saraf dan
pembuluh darah yang rusak dapat mengakibatkan gangguan ereksi yang dapat
ditatalaksana dengan medikasi. Sedangkan pada perempuan, dapat terjadi penurunan
libido, penurunan kesenangan dari seksual, kekeringan vagina, penurunan
kemampuan orgasme, dan dyspareunia. Selain itu, ibu hamil dengan diabetes berisiko
tinggi untuk terjadinya abortus dan kematian pada bayi baru lahir. Apabila kadar
glukosa tidak terkontrol selama dan sebelum kehamilan, berisiko tinggi untuk
terjadinya cacat pada bayi.

IV. KESIMPULAN

Telah dilaporkan satu kasus Diabetes Mellitus pada anak perempuan usia 13
tahun 2 bulan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis,
pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan penyakit lainnya. Penatalaksanaan yang
diberikan pada pasien ini sudah sesuai dengan teori dan protap pengobatan. Penyakit
ini tidak dapat disembuhkan tetapi kualitas hidup penderita dapat dipertahankan

12
seoptimal mungkin dengan mengusahakan kontrol metabolik yang baik, oleh karena
itu prognosisnya dubia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mason W. Nelson Textbook of Pediatrics : Type 1 Diabetes Mellitus Edisi 20,


Canada : Elsevier; 2016. h. 2763-83
2. Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI. Infodatin : Situasi dan
Analisis Diabetes. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI; 2014. h. 1-8
3. Batubara J, Tridjaja B, Pulungan B. Buku Ajar Endokrinologi Anak : Diabetes
Mellitus Edisi I, Jakarta : Badan Penerbit IDAI; 2010. h. 129-61
4. Rudianto A, dkk. Revisi Final Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes
Mellitus tipe 1 di Indonesia. Jakarta :UKK Endokrinologi Anak Dan Remaja,
Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2015. h. 7
5. Short J.R, et al. Sinopsis Pediatri : Sistem Endokrin. Tangerang : Binarupa
Aksara; 2014. h. 540-45
6. Simon Harvey. University of Maryland Medical Center Medical Reference Guide
: Diabetes-type 1. [serial online] 2012 [cited 2016 July 20]. Available
from:URL:http://umm.edu/health/medical/reports/articles/diabetes-type-1
7. IDAI. Ikatan Dokter Anak Indonesia : Pedoman Pelayanan Medis. 2009. h.51

13
14