FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. N Pendidikan : SMP

Umur : 35 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Jenis Kelamin : Perempuan Lama Bekerja : -

Alamat : Jl. Pegangsaan No.2 Jakarta Tanggal Masuk RS : 6 Juni 2010

Status : Menikah Tanggal Pengkajian : 6 Juni 2010

Perkawinan : Ke-1
Sumber Informasi : klien , rekam medik
Agama : Islam

Suku : Jawa

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS

Keluhan perdarahan lewat jalan lahir yang cukup banyak

2. Riwayat penyakit sekarang

2 hari terakhir perdarahan semakin banyak, sekarang merasa lemas, tidak kuat untuk
berdiri dan rasanya mau pingsan
 3. Riwayat penyakit dahulu

2 tahun yang lalu klien MRS karena hypertensi. Dirawat selama 5 hari dan sembuh.

Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan

III. Pengkajiaan saat ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit / perawatan

Dengan keinginan px untuk memiliki anak perempuan, hal ini berlawanan dengan
keadaan fisik ibu yang sudah berumur 35 tahun dan dalam usia ini merupakan kehamilan
yang beresiko.

2. Pola nutrisi / metabolik

Program di rumah sakit

Intake makanan

Pola makan menurun karena klien merasa lemas, tak kuat untuk berdiridan
rasanya mau pingsan

Intake cairan

Terpasang infus RL 40 tetes/mnt di tangan kiri

Drain dengan cairan drainage berupa darah sekitar 50 ml

2. Pola eliminasi

a. Buang air besar

 Klien BAB 1x/hari dengan konsistensi padat

b. Buang air kecil

Klien 4-5x kali sehari, warna kuning jernih

3. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum X
Toileting X
Berpakaian X
Mobilitas di tempat tidur X
Berpindah X
Ambulasi / ROM X

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tergantung total

4. Oksigenasi

Oksigenasi diberi oksigen 100 % dengan 5 litert/mnt

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidurdan terlihat )

Klien tidak dapat tidur nyenyak karena kulit dingin, menggigil, kelihatan darah keluar
pervaginam.

6. Pola Peceptual

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)

Klien merasa indera pengecapnya pahit, sehingga membuat klien merasa mual

7. Pola Persepsi diri

 (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

Klien tidak percaya diri akibat erdarahan yang dialaminya

8. Pola seksualitas dan reproduksi

(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)

Klien semakin dekat dengan suami

9. Pola peran dan hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)

Klien tidak dapat menjalankan pekerjaannya di sebagai PNS karena kesulitan dalam
beraktifitas dan harus dirawat di RS.

10. Pola Managemen koping stress

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)

Pemasangan drain dengan cairan drainage berupa darah sekitar 100 ml sebagai upaya
untuk mengembalikan darah yang banyak hilang saat perdarahan

11. Sistem nilai dan kepercayaan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll)

Klien tidak mampu menjalankan ibadahnya karena dalam kondisi lemah akibat
perdarahan.

Pemeriksaan Fisik

(Cephalocaudal)

Keluhan yang dirasakan saat ini

Klien merasa lemas, tidak kuat untuk berdiri dan rasanya mau pingsan

TD : 60 mmHg P : 27 x/menit N : 110 x/menit S : 36 C

BB / TB : -

Kepala :

Tidak ada pembesaran kepala, dirtribusi rambut merata

Klien tampak pucat

Conjunctiva anemis

Pusing

Membran mukosa tampak kering

Leher :

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Thorak :

Nafas Cepat dan lemah

Abdomen :

Merasa kesakitan

Mual

Bising us/mntus 25x

Inguinal :
 Warna kulit tampak pucat

Akral dingin

Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)

Ekstremitas dingin

Terpasang drain dengan cairan drainage berupa darah sekitar 100 ml

Terpasang infus RL 20 tetes/mnt di tangan kiri

CRT > 3 detik

Program terapi

Makan/minum jika peristaltik adekuat

Monitor tanda-tanda vital
Infus NaCl
Tranfusi PRC 2 kolf / hari
Injeksi gefotaksin 3x1 grm sehari /IV
Injeksi neurobion 5000 1x1 sehari/IV
Sulfas ferosus 2x1 tablet

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan
kesimpulan hasilnya)

Hasil Pemeriksaan Lab pada 6 Juni 2010

Hb: 11,5 gr %

Ht: 34 mge
IV. Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Kemungkinan penyebab

1. Ds : klien mengatakan 2 hari terakhir Perubahan Penurunan konsentrasi Hb darah
perdarahan semakin banyak perfusi jaringan
2. Perdarahan pervaginam
perifer
Do :
Agen cedera biologi
3.
Kurang volume
P : 27 x/mnt cairan Perdarahan pevaginam
4.
Nyeri akut
Hb = 11,5 %
Resiko infeksi
Ht = 34 mge

Kulit dingin

Warna kulit tampak pucat

Konjunctiva anemis

Nafas cepat dan lemah

CRT > 3 detik

Ds : Klien mengatakan bahwa 2

minggu yang lalu terjadi perdarahan
secara terus-menerus

Do :

Hb = 11,5 gr %

Ht = 34 mge

SGPT = 22 r/l
 Kulit dingin

TD : 60 mmHg

Nadi : 110x/mnt

P : 27 x/mnt

S : 36 0C

Ds : Klien mengatakan sekarang

merasa lemas, tidak kuat untuk
berdiri dan rasanya mau pingsan.

Do : Kulit dingin

Konjugtiva anemis

Merasa kesakitan

TD : 60 mmHg

Nadi : 110 x/mnt

P : 27 x/mnt

S : 36 0C

Ds : klien mengatakan 2 hari terakhir

perdarahan semakin banyak

Do : Drain dengan cairan drainage

berupa darah sekitar 100 ml

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1) Perubahan perfusi jaringan perifer b/d penurunan konsentrasi Hb darah

2) Kekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam

3) Nyeri akut b/d agen cedera biologi

4) Resiko infeksi b/d perdarahan pervaginam

RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
1. Perubahan perfusi Perfusi jaringan yang a. Monitor TTV a. Memantau
jaringan perifer b/d adekuat dengan perkembangan klien
2. b. Berikan
penurunan kriteria hasil : untuk tindakan
cairan
konsentrasi Hb darah keperawatan
3.
1. Klien tidak merasa parenteral.
selanjutnya.
Kekurangan volume badannya lemah
4.
c. Monitor
cairan b/d perdarahan b. Untuk
2. P dalam rentan 12- kadar gas
pervaginam mempertahankan
20 x/mnt darah dan
perfusi jaringan,
Nyeri akut b/d agen PH
sejumlah besar cairan
3. Ekstremitas hangat
cedera biologi
mungkin dibutuhkan
d. Catat
4. Konjunctiva merah untuk mendukung
Resiko infeksi b/d perubahan
muda volume sirkulasi.
perdarahan warna kuku,
pervaginam mukosa
Tidak terjadi syok c. perubahan kadar gas
bibir, gusi
hipovolemik dengan darah dan PH
dan lidah,
kriteria hasil: merupakan tanda
suhu kulit
hipoksia jaringan
Nadi dalam
e. Tindakan
rentan 60 - 90 d. Dengan vasokontriksi
kolaborasi :
x/mnt dan hubungan
Berikan
 Suhu dalam terapi keorgan vital,
rentan normal oksigen sirkulasi di jaingan
36,5 OC - 37,5 perifer berkurang
O a. Diet TKTP
C sehingga
dan ekstra
Ekstremitas menimbulkan
telur.
hangat. cyanosis dan suhu
kulit yang dingin
b. Infus NaCl
Tujuan : nyeri hilang /
berkurang. e. Oksigen diperlukan
c. Tranfusi PRC
untuk
2 Kolf : cek
Kriteria evaluasi :
memaksimalkan
Hb dan jika
transportasi sirkulasi
Menyatakan nyeri < 10 g/dl
jaringan
hilang. (laporkan).

a. Klien mendapatkan
Ekspresi wajah d. Monitor TTV.
protein cukup.
rileks.
e. Kolaborasi
b. Untuk mempertahan
Tujuan : pemberian
perfusi jaringan,
cairan IV.
Tidak terjadi infeksi ( sejumlah besar

lokea tidak berbau dan a. Monitor cairan mungkin

TV dalam batas TTV. dibutuhkan untuk

normal ) mendukung volume

b. Evaluasi
sirkulasi.
derajat
nyeri, catat c. Pemenuhan
lokasi, kebutuhan darah
karakteristik yang hilang
dan
d. Mengetahui kondisi
intensitasnya
klien.
, catat
perubahan
e. Meningkatkan jumlah
 emosi. cairan tubuh untuk
mencegah terjadinya
c. Jelaskan pada
syok hipovolemik.
klien tentang
nyeri yang a. Memantau
dialaminya. perkembanganklien
untuk tindakan
d. Anjurkan
keperawatan
untuk
selanjutnya.
menggunaka
n relaksasi b. Merupakan
imagery. intervensi
monitoring yang
e. Beri
efektif. Tingkat
analgesik (
kegelisahan
kolaboratif )
mempengaruhi
persepsi reaksi
a. Catat
nyeri.
perubahan
tanda vital
c. Nyeri klien
perdararahan
b. Catat adanya
pervaginam
tanda lemas,
merupakan nyeri
kedinginan,
akut abdomen
anoreksia, dan
nyeri panggul
d. Meningkatkan
relaksasi dan
c. Perhatikan
perasaan untuk
kemungkinan
mengontrol nyeri.
infeksi di
tempat lain,
e. Untuk
misalnya
menghilangkan
infeksi saluran
 nafas, mastitis nyeri.
dan saluran
a. Perubahan tanda vital
kencing
( suhu ) merupakan
d.Berikan indikasi terjadinya
perawatan infeksi
perineal,dan
b. Tanda-tanda tersebut
pertahankan
merupakan indikasi
agar pembalut
terjadinya
jangan sampai
bakterimia, shock
terlalu basah
yang tidak terdeteksi
e. Tindakan
c. Infeksi di tempat lain
kolaborasi :
memperburuk
Berikan zat besi keadaan

Dan Beri d. pembalut yang terlalu

antibiotika basah menyebabkan
kulit iritasi dan
dapat menjadi media
untuk pertumbuhan
bakteri,peningkatan
resiko infeksi.

e. Anemi memperberat
keadaan dan

Pemberian antibiotika
yang tepat diperlukan
untuk keadaan infeksi

CATATAN PERKEMBANGAN
No. Tanggal IMPLEMENTASI Paraf Evaluasi
1. 7 Juni 2010 a. memonitor TTV S : klien mengatakan masih
lemah, wajah masih sedikit
2. b. memberikan cairan
pucat
parenteral.
3.
O : RR = 23 x/mnt
c. memonitor kadar gas darah
4.
dan PH TD : 90

d. mencatat perubahan warna P : 23 x/mnt

kuku, mukosa bibir, gusi
Suhu : 36,3
dan lidah, suhu kulit

Akral dingin
e. Tindakan kolaborasi :
memberikan terapi oksigen
Konjungtiva anemis

a. Memberikan Diet TKTP dan

CRT > 3 detik
ekstra telur.
A : Masalah belum teratasi
b. Memberikan Infus NaCl
P : lanjutkan intervensi a,
c. Memberikan Tranfusi PRC 2
b,c,d,e
Kolf : cek Hb dan jika < 10
g/dl (laporkan). S : klien mengatakan sudah
tidak mual, tetapi masih
d. memonitor TTV.
lemah.

e. memberi cairan IV.

O : turgor kulit elastis

a. memonitor TTV.
Nadi : 95 x/mnt

b.mengevaluasi derajat nyeri,

Suhu : 36,5 0C
catat lokasi, karakteristik dan
intensitasnya, catat CRT = 3 detik
 perubahan emosi. Akral hangat

c. Menjelaskan pada klien Konjungtiva tidak anemis

tentang nyeri yang
A : masalah sedikit teratasi
dialaminya.

P : lanjutkan intervensi
d. menganjurkan untuk
a,b,c,d,e
menggunakan relaksasi
imagery.
S : kien mengatakan sudah
merasa nyerinya berkurang
e. memberi analgesik (
dengan skala 2
kolaboratif )

O : tidak lagi mengalami

a. mencatat perubahan tanda
perdarahan hebat
vital

Tidak lagi meringis

b. mencatat adanya tanda
lemas, kedinginan,
P : 20 x/mnt
anoreksia, dan nyeri
panggul TD : 100 mmHg

c. memperhatikan Suhu : 36,5 0C

kemungkinan infeksi di
CRT < 3 detik
tempat lain, misalnya
infeksi saluran nafas,
Bising usus 20x/mnt
mastitis dan saluran kencing
Akral hangat
d. memberikan perawatan
perineal,dan pertahankan Konjungtiva tidak anemis
agar pembalut
jangan sampai terlalu basah A : masalah teratasi

e. Tindakan kolaborasi : P : lanjutkan intervensi

 memberikan zat besi a,b,c,d,e

Dan antibiotika S : klien mengatakan tidak

lagi lemas, nyeri panggul
berkurang dan rasa mual
berkurang

O : keluar sedikit perdarahan

tidak terjadi iritasi pada

sekitar perineal karena
penggantian pembalut secara
berkala

Nadi : 90 x/mnt

TD : 110

P : 20

Akral hangat

Konjungitva tidak enemis

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi
b,c,d,e
Diposkan oleh aguz arvi di 11.02

2 komentar: