A. Identitas Pasien
No Kasus :
Nama lengkap Bp. Sarnubi . jenis kelamin : pria
Tanggal lahir 30 September 1984. Umur :22 tahun
Alamat Jati RT 01, Wonokromo, Pleret
Telepon / No. HP 085643212854
Pekerjaan Karyawan
Agama Isam
Pendidikan terakhir SMA
6. Review Sistem
(anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk ,engantisipasi
hal hal yang terlewatkan sebelumnya)
a. Cerebrospinal : pusing
b. Cardiovaskular : tidak ada
c. Respiratory : tidak ada
d. Gastrointestinal : mual
e. Urogenital : tidak ada
f. Musculosceletal : lemas
g. Integumentum : tidak ada
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum = sedang
2. Kesadaran = compos mentis
3. Tanda vital =
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/mnt
Respirasi : 21 x/mnt
Suhu : 37,8 c ( sudah minum paracetamol)
4. Antropometri =
Tinggi badan : 168 cm IMT : 23,74
Berat Badan : 67 kg
Lingkar pinggang : 75 cm
Lingkar panggul : 87 cm Waist hip ratio : 0,86
Lingkar lengan atas : 28 cm
Status Gizi : berat badan ideal
5. Pemeriksaan Umum =
Kulit : sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)
Kelenjar limfe : tak teraba membesar
Otot : eutrofi (-), tonus baik
Tulang : deformitas (-)
Sendi : tanda radang (-), gerakan bebas (+)
6. Pemeriksaan Khusus=
Kepala : simetris, mesosefal, rambut warna hitam, rambut mudah
dicabut (-), nyeri tekan (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong
(-/-)
Hidung : epistaksi (-/-), sekret (-/-)
Telinga : discharge (-/-), tragus paint (-/-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), caries dentist (+)
Tenggorokan : faring hiperemis (-)
Leher : kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar limfonodi
tak teraba membesar
Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Paru Simetris, Vokal Sonor pada Vesikuler
ketinggalan fremitus seluruh (+/+), ronki
gerak (-), seimbang lapang (-/-),
retraksi (-) wheezing (-
/-)
Jantung Ictus cordis Ictus cordis Batas S1-S2
tak tampak teraba di jantung reguler,
SIC V lmc normal bising (-)
kiri
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Distensi (-), Supel, nyeri timpani Bising usus
jejas (-) tekan (+) (+) normal
epgastrik,,
hepar dan
lien tak
membesar,
turgor dan
elastisitas
kembali
cepat
Anogenital : genitalia dan anus tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstrimitas : Akral hangat
Kanan atas Kiri atas Kanan Kiri bawah
bawah
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Normal Normal Normal Normal
Refleks fisiologis Normal Normal Normal Normal
Refleks patologis (-) (-) (-) (-)
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
Meningeal signs (-) (-) (-) (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Laboratorium darah rutin 2/11/2016
Hb : 14,1 g/dl
Hmt : 40.8 %
AL : 4.7/ul
AT : 122.000/ul
AE : 5.30 juta/ul
Limfosit : 17.5 %
MID : 4.6 %
Granulosit : 78 %
Widal :
Typhi H : Negatif
Typhi O : negative
E. DIAGNOSIS KLINIS
Febris hari ke 8 ec susp. DF dd
DHF
Infeksi viral
F. Terapi farmakologik
Inf RL 30 tpm ma
Paracetamol 3 x 1
Ranitidine 2x1