Anda di halaman 1dari 4

Presentasi Kasus

Pelatihan Calon Pembimbing lapangan

Program studi Dokter Layanan Primer Indonesia

A. Identitas Pasien
No Kasus :
Nama lengkap Bp. Sarnubi . jenis kelamin : pria
Tanggal lahir 30 September 1984. Umur :22 tahun
Alamat Jati RT 01, Wonokromo, Pleret
Telepon / No. HP 085643212854
Pekerjaan Karyawan
Agama Isam
Pendidikan terakhir SMA

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)


1. Keluhan Utama
Demam

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien merasa demam sejak tanggal 27 Oktober 2016. Demam tinggi dirasakan
terus menerus sehingga pasien merasa lemas, dan mengganggu aktifitasnya.
Pasien merasa mual, tidak muntah, tidak batuk dan pilek, tidak diare.
Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.
Tidak ada bintik bintik merah di tubuh.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta pengobatan)


Pasien pernah mengalami sakit hemoroid pada tahun 2007 kemudian dioperasi di RS
PKU Bantul.
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi obat obatan, makanan dan lain lain.

4. Riwayat Penyakit Keluarga


(uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram
riwayat keluarga disusun bentuk genogram digambarkan terpisah)
Ibu : menderita DM dan hipertensi
5. Riwayat Personal Sosial
Pasien berpendidikan SMU, bekerja di RS PKU Bantul sebagai pramusaji makanan
bagi pasien rawat inap sejak tahun 2003.

6. Review Sistem
(anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk ,engantisipasi
hal hal yang terlewatkan sebelumnya)

a. Cerebrospinal : pusing
b. Cardiovaskular : tidak ada
c. Respiratory : tidak ada
d. Gastrointestinal : mual
e. Urogenital : tidak ada
f. Musculosceletal : lemas
g. Integumentum : tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum = sedang
2. Kesadaran = compos mentis
3. Tanda vital =
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/mnt
Respirasi : 21 x/mnt
Suhu : 37,8 c ( sudah minum paracetamol)
4. Antropometri =
Tinggi badan : 168 cm IMT : 23,74
Berat Badan : 67 kg
Lingkar pinggang : 75 cm
Lingkar panggul : 87 cm Waist hip ratio : 0,86
Lingkar lengan atas : 28 cm
Status Gizi : berat badan ideal
5. Pemeriksaan Umum =
Kulit : sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)
Kelenjar limfe : tak teraba membesar
Otot : eutrofi (-), tonus baik
Tulang : deformitas (-)
Sendi : tanda radang (-), gerakan bebas (+)
6. Pemeriksaan Khusus=
Kepala : simetris, mesosefal, rambut warna hitam, rambut mudah
dicabut (-), nyeri tekan (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong
(-/-)
Hidung : epistaksi (-/-), sekret (-/-)
Telinga : discharge (-/-), tragus paint (-/-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), caries dentist (+)
Tenggorokan : faring hiperemis (-)
Leher : kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar limfonodi
tak teraba membesar
Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Paru Simetris, Vokal Sonor pada Vesikuler
ketinggalan fremitus seluruh (+/+), ronki
gerak (-), seimbang lapang (-/-),
retraksi (-) wheezing (-
/-)
Jantung Ictus cordis Ictus cordis Batas S1-S2
tak tampak teraba di jantung reguler,
SIC V lmc normal bising (-)
kiri
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Distensi (-), Supel, nyeri timpani Bising usus
jejas (-) tekan (+) (+) normal
epgastrik,,
hepar dan
lien tak
membesar,
turgor dan
elastisitas
kembali
cepat
Anogenital : genitalia dan anus tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstrimitas : Akral hangat
Kanan atas Kiri atas Kanan Kiri bawah
bawah
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Normal Normal Normal Normal
Refleks fisiologis Normal Normal Normal Normal
Refleks patologis (-) (-) (-) (-)
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
Meningeal signs (-) (-) (-) (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Laboratorium darah rutin 2/11/2016
Hb : 14,1 g/dl
Hmt : 40.8 %
AL : 4.7/ul
AT : 122.000/ul
AE : 5.30 juta/ul
Limfosit : 17.5 %
MID : 4.6 %
Granulosit : 78 %
Widal :
Typhi H : Negatif
Typhi O : negative

Lab tgl 3/11/2016


Hb : 14,1 g/dl
Hmt : 40 %
AL : 4.3/ul
AT : 98.000/ul
AE : 5.20 juta/ul
Limfosit : .36.3 %
MID : 4.6 %
Granulosit : 51 %
Lab tgl 4/11/2016
Hb : 14,1 g/dl
Hmt : 40.8 %
AL : 4.9/ul
AT : 98.000/ul
AE : 5.29 juta/ul
Limfosit : .37.8 %
MID : 14.5 %
Granulosit : 48 %

E. DIAGNOSIS KLINIS
Febris hari ke 8 ec susp. DF dd
DHF
Infeksi viral
F. Terapi farmakologik

Inf RL 30 tpm ma
Paracetamol 3 x 1
Ranitidine 2x1

- Edukasi terhadap pasien tentang penyakitnya dan menjalankan perilaku


hidup bersih dan sehat

Anda mungkin juga menyukai