Anda di halaman 1dari 23

A.

KONSEP DASAR
1. Definisi
a) Bronkiolitis adalah suatu kondisi terjadi terutama pada umur kurang
dari 6 bulan dan didahului dengan gejala pilek yang diikuti oleh batuk
iritatif serak, sukar bernafas, dan tidak mau makan. (Insley, 2005).
b) Bronkiolitis akut adalah suatu sindrom obstruksi bronkiolus yang
sering diderita bayi atau anak berumur kurang dari 2 tahun, paling
sering pada usia 6 bulan. (Ngastiyah, 2005).

2. Etiologi
Bronkiolitis sebagian besar disebabkan oleh respiratory syncytial virus
(50%). Penyebab lainnya ialah para influenza virus, mycoplasma
pneumonial, adenovirus. (Mansjoer, 2006).

3. Klasifikasi
Klasifikasi bronkhiolitis berdasarkan gejala klinis
:
Ringan Sedang Berat
- Kemampuan - Gangguan - Tidak dapat untuk
untuk makan pernafasan sedang makan
normal dengan beberapa - Gangguan
- Sedikit atau tidak kontraksi dinding pernafasan berat
ada gangguan dada dan nafas dengan retraksi
pernafasan cupping hidung dinding dada yang
- Tidak kebutuhan - Hipoksemia ringan jelas, nafas
akan oksigen dan dapat dikoreksi cupping hidung
tambahan dengan oksigen dan dengkuran
(saturasi 02 > 95%) - Mungki - Hipoksemia yang
menampakan tidak terkoreksi
pernafasan yang dengan oksigen
pendek ketika tambahan
makan - Mungkin terdapat
- Mungkin memiliki peningkatan
periode apnea yang frekuensi atau
singkat episode apnea yang
- panjang
- Mungkin
menanpakan
peningkatan
kelelahan
Klasifikasi bronkhiolitis berdasarkan derajat beratnya penyakit :
Ringan Sedang Berat Sangat Berat
- Frekuensi - Frekuensi - Pasien resiko - Apnea
respirasi respirasi di tinggi - Tetap sianosis
masih di ambang batas - Frekuensi dengan
bawah - Retraksi pernafasan > pemberian O2
ambang sedang 70 x/menit - Tidak mampu
batas - Pemanjangan - Retraksi yang mempertahank
- Pertukaran fase ekspirasi nyata an PaO2 >
udara masih dengan - Pertukaran 50mmHg
baik penurunan udara dengan FiO2 >
- Tanpa pertukaran minimal yang 80 %
retraksi udara jelek - Tidak mampu
atau - Merintih mempertahank
retraksi - Saturasi O2 < an PaCO2 < 55
minimal 94 % mmHg
- Tidak ada Terdapat - Terdapat
tanda-tanda dehidrasi atau tanda-tanda
dehidrasi tampak toksik syok

4. Patofisiologi
Virus RSV (Respiratory Syncytial Virus) masuk ke dalam tubuh melalui
mata, hidung atau mulut. Virus ini menyebar dengan sangat mudah
melalui sekresi pada saluran napas yang sudah terinfeksi, seperti melalui
air ludah yang tersebar pada saat batuk atau bersin yang dihirup, atau
ditularkan ke orang lain melalui kontak langsung dengan orang yang
terinfeksi atau kontak dengan bahan yang terinfeksi, seperti berjabatan
tangan. Virus juga dapat hidup selama berjam-jam pada benda-benda
seperti permukaan meja dan boneka. Bila menyentuh mulut, hidung
atau mata setelah menyentuh benda yang telah terkontaminasi,
kemungkinan besar akan tertular oleh virus tersebut.
Dengan adanya invasi virus ini, menyebabkan timbulnya suatu
peradangan sehingga terjadi edema atau pembengkakan pada mukosa,
akumulasi sekret atau lendir yang menyebabkan obstruksi saluran nafas
sehingga terjadi penyempitan lumen pada bronkiolus. Dengan adanya
obstruksi akan meningkatkan resistensi pada jalan nafas selama
inspirasi dan ekspirasi. Tetapi, karena radius saluran nafas lebih kecil
selama fase ekspirasi maka terdapat mekanisme klep, sehingga udara
akan terperangkap. Hal ini akan menyebabkan hiperinflasi pada paru
yang merupakan akibat dari udara yang tidak terabsorpsi oleh karena
terjadi kontriksi dan dapat menyebabkan atelekfasis. Proses ini juga dan
ventilasi berkurang (Mansjoer, 2006).
5. Pathway
Terlampir

6. Manifestasi Klinis
a) Bronkiolitis biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas
disertai dengan batuk pilek untuk beberapa hari biasanya tanpa
disertai kenaikan suhu atau hanya subfebris.
b) Anak mulai mengalami sesak nafas, makin lama makin hebat.
c) Pernafasan dangkal atau cepat disertai dengan serangan batuk.
d) Terlihat juga pernafasan cuping hidung disertai retraksi interkostal
dan suprasternal.
e) anak menjadi gelisah dan cyanosis.
f) Pada pemeriksaan terdapat suara perlusi hipersonor, ekspirasi
memanjang disertai dengan mengi (wheezing). Ronchi nyaring halus
kadang-kadang terdengar pada akhir ekspirium atau pada permulaan
ekspirium.
g) Pada keadaan yang berat sekali, suara pernafasan hampir tidak
terdengar karena kemungkinan obstruksi hampir total.
h) Selain itu bronkiolus dapat menyebabkan cyanosis dan tidak dapat
makan. (Ngastiyah, 2005).

7. Komplikasi
Komplikasi bronkiolitis menurut Ngastiyah (2006) :
a) Atelektasis hipoksia
b) gangguan asam basa (asidosis metabolik, alkalosis respiratorik dan
asidosis respisatorik)
c) Apnea
d) Keletihan pernafasan atau gagal nafas akut
e) Infeksi paru kambuhan (jangka panjang).

8. Pemeriksaan Penunjang
a) Foto rontgen menunjukkan hiperinflasi dan atelektasis
b) Pemeriksaan darah, Hb dan Ht meningkat
c) Analisis gas adalah hiperkarbia sebagai tanda air trapping, asidosis
metabolik atau respiratorik.
d) Uji antibody fluoresen cepat terhadap RSV (Respiratory Syncytial
Virus)
e) Jumlah sel darah putih

9. Penatalaksanaan
a) Pemberian oksigen 1-2 liter/menit, diberikan bila terdapat tanda
hipoksemia seperti : gelisah dan cyanosis.
b) Pemberian cairan dan nutrisi
c) Udara yang lembab
d) Antibiotik
e) Steroid.
f) Istirahat yang cukup
g) Drainase postural atau menepuk dad untuk mengeluarkan lendir.
h) Bronkodilator (ventolin) diberikan pada kondisi sekret yang kental.
(Mansjoer, 2006)

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


Konsep dasar asuhan keperawatan pada pasien Bronkiolitis :
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan
mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan
diketahui berbagai permasalahan yang ada. Pengkajian adalah dasar
utama dari proses keperawatan. Pada tahap ini akan dilaksanakan
pengumpulan data, penganalisaan data, perumusan masalah dan
diagnosa keperawatan.
Pernafasan
Takipnea, retraksi, nasal flaring, pernafasan cupping hidung,
disepnea, pernafasan dangkal, penurunan bunyi nafas, wheezing, batuk.
Kardiovaskuler
Takipnea
Neurologis
Iritabilitas, Kesulitan tidur
Gastrointestinal
Kesulitan makan
Integrumen
Peningkatan temperature, Sianosis
Psikologi
Cemas

2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
b. Pola Nafas tidak efektif
c. Gangguan Pertukaran gas
d. Kurang Pengetahuan
e. Disfungsi respon penyapihan ventilator
f. Resiko Aspirasi
g. PK : Syok Septik
h. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
i. Hipertermia

3. Intervensi dan Dischange Planning


Dischange Planning

1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai


berikut :
a. Status pernafasan yang stabil
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
c. Kebutuhan obat yang stabil
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan
yang diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang
dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah
medis lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
e. kapan harus memanggil dokter
f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
i. pencegahan infeksi
j. pentingnya daerah bebas rokok
k. aktivitas perkembangan yang tepat
l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan
pernafasan, nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang
sifatnya terus menerus.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak
lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu
harus dilaksanakan
b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai
yang dibutuhkan bayi dan keluarga
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :


Respiratory status : Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk Ventilation Pastikan kebutuhan oral /
membersihkan sekresi atau obstruksi Respiratory status : tracheal suctioning
dari saluran pernafasan untuk Airway patency Auskultasi suara nafas
mempertahankan kebersihan jalan Aspiration Control sebelum dan sesudah
nafas. suctioning.
Kriteria Hasil : Informasikan pada klien dan
Batasan Karakteristik : Mendemonstrasikan keluarga tentang suctioning
batuk efektif dan Minta klien nafas dalam
- Dispneu, Penurunan suara nafas
suara nafas yang sebelum suction dilakukan.
- Orthopneu
bersih, tidak ada
Berikan O2 dengan
- Cyanosis
sianosis dan dyspneu menggunakan nasal untuk
- Kelainan suara nafas (rales,
(mampu memfasilitasi suksion
wheezing)
mengeluarkan nasotrakeal
- Kesulitan berbicara
sputum, mampu Gunakan alat yang steril sitiap
- Batuk, tidak efekotif atau tidak
bernafas dengan melakukan tindakan
ada
mudah, tidak ada
Anjurkan pasien untuk
- Mata melebar
pursed lips) istirahat dan napas dalam
- Produksi sputum
Menunjukkan jalan setelah kateter dikeluarkan dari
- Gelisah
nafas yang paten nasotrakeal
- Perubahan frekuensi dan irama
(klien tidak merasa Monitor status oksigen pasien
nafas
tercekik, irama nafas, Ajarkan keluarga bagaimana
frekuensi pernafasan cara melakukan suksion
Faktor-faktor yang berhubungan:
dalam rentang Hentikan suksion dan berikan
- Lingkungan : merokok, menghirup normal, tidak ada oksigen apabila pasien
asap rokok, perokok pasif-POK, suara nafas abnormal) menunjukkan bradikardi,
infeksi Mampu peningkatan saturasi O2, dll.
- Fisiologis : disfungsi mengidentifikasikan
neuromuskular, hiperplasia dan mencegah factor Airway Management
dinding bronkus, alergi jalan yang dapat Buka jalan nafas, guanakan
nafas, asma. menghambat jalan teknik chin lift atau jaw thrust
- Obstruksi jalan nafas : spasme nafas bila perlu
jalan nafas, sekresi tertahan, Posisikan pasien untuk
banyaknya mukus, adanya jalan memaksimalkan ventilasi
nafas buatan, sekresi bronkus, Identifikasi pasien perlunya
adanya eksudat di alveolus, pemasangan alat jalan nafas
adanya benda asing di jalan nafas. buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :


Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi Ventilation Buka jalan nafas, guanakan
dan/atau ekspirasi tidak adekuat Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust
Airway patency bila perlu
Batasan karakteristik : Vital sign Status Posisikan pasien untuk
- Penurunan tekanan Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
inspirasi/ekspirasi Mendemonstrasikan Identifikasi pasien perlunya
- Penurunan pertukaran udara per batuk efektif dan pemasangan alat jalan nafas
menit suara nafas yang buatan
- Menggunakan otot pernafasan bersih, tidak ada Pasang mayo bila perlu
tambahan sianosis dan dyspneu Lakukan fisioterapi dada jika
- Nasal flaring (mampu perlu
- Dyspnea mengeluarkan Keluarkan sekret dengan batuk
- Orthopnea sputum, mampu atau suction
- Perubahan penyimpangan dada bernafas dengan Auskultasi suara nafas, catat
- Nafas pendek mudah, tidak ada adanya suara tambahan
- Assumption of 3-point position pursed lips) Lakukan suction pada mayo
- Pernafasan pursed-lip Menunjukkan jalan Berikan bronkodilator bila perlu
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat nafas yang paten Berikan pelembab udara Kassa
lama (klien tidak merasa basah NaCl Lembab
- Peningkatan diameter anterior- tercekik, irama nafas, Atur intake untuk cairan
posterior frekuensi pernafasan mengoptimalkan keseimbangan.
- Pernafasan rata-rata/minimal dalam rentang
Monitor respirasi dan status O2
Bayi : < 25 atau > 60 normal, tidak ada
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 suara nafas abnormal)
Terapi Oksigen
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Tanda Tanda vital
Bersihkan mulut, hidung dan
Usia > 14 : < 11 atau > 24 dalam rentang normal
secret trakea
- Kedalaman pernafasan (tekanan darah, nadi,
Pertahankan jalan nafas yang
Dewasa volume tidalnya 500 ml pernafasan)
paten
saat istirahat
Atur peralatan oksigenasi
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
Monitor aliran oksigen
- Timing rasio
Pertahankan posisi pasien
- Penurunan kapasitas vital
Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Faktor yang berhubungan :
Monitor adanya kecemasan
- Hiperventilasi
pasien terhadap oksigenasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
Vital sign Monitoring
- Penurunan energi/kelelahan
Monitor TD, nadi, suhu, dan
- Perusakan/pelemahan muskulo-
RR
skeletal
Catat adanya fluktuasi
- Obesitas
- Posisi tubuh tekanan darah
- Kelelahan otot pernafasan Monitor VS saat pasien
- Hipoventilasi sindrom berbaring, duduk, atau
- Nyeri berdiri
- Kecemasan Auskultasi TD pada kedua
- Disfungsi Neuromuskuler lengan dan bandingkan
- Kerusakan persepsi/kognitif Monitor TD, nadi, RR,
- Perlukaan pada jaringan syaraf sebelum, selama, dan setelah
tulang belakang aktivitas
- Imaturitas Neurologis Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :


Respiratory Status : Airway Management
Definisi : Kelebihan atau kekurangan Gas exchange Buka jalan nafas, guanakan
dalam oksigenasi dan atau Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust
pengeluaran karbondioksida di dalam ventilation bila perlu
membran kapiler alveoli Vital Sign Status Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan
Gangguan penglihatan peningkatan ventilasi Identifikasi pasien perlunya
Penurunan CO2 dan oksigenasi yang pemasangan alat jalan nafas
Takikardi adekuat buatan
Hiperkapnia Memelihara Pasang mayo bila perlu
Keletihan kebersihan paru paru Lakukan fisioterapi dada jika
somnolen dan bebas dari tanda perlu
Iritabilitas tanda distress Keluarkan sekret dengan batuk
Hypoxia pernafasan atau suction
kebingungan Mendemonstrasikan Auskultasi suara nafas, catat
Dyspnoe batuk efektif dan adanya suara tambahan
nasal faring suara nafas yang Lakukan suction pada mayo
AGD Normal bersih, tidak ada Berika bronkodilator bial perlu
sianosis sianosis dan Barikan pelembab udara
warna kulit abnormal (pucat, dyspneu (mampu
Atur intake untuk cairan
kehitaman) mengeluarkan
mengoptimalkan keseimbangan.
Hipoksemia sputum, mampu
Monitor respirasi dan status O2
hiperkarbia bernafas dengan
sakit kepala ketika bangun mudah, tidak ada
Respiratory Monitoring
frekuensi dan kedalaman nafas pursed lips)
abnormal Tanda tanda vital Monitor rata rata, kedalaman,
dalam rentang irama dan usaha respirasi
Faktor faktor yang berhubungan : normal Catat pergerakan dada,amati
ketidakseimbangan perfusi ventilasi kesimetrisan, penggunaan otot
perubahan membran kapiler- tambahan, retraksi otot
alveolar supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti
dengkur
Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :


Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
Definisi : process 1. Berikan penilaian tentang
Tidak adanya atau kurangnya Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
informasi kognitif sehubungan dengan Behavior tentang proses penyakit yang
topic spesifik. Kriteria Hasil : spesifik
Pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi dari
Batasan karakteristik : menyatakan penyakit dan bagaimana hal ini
memverbalisasikan adanya masalah, pemahaman tentang berhubungan dengan anatomi
ketidakakuratan mengikuti instruksi, penyakit, kondisi, dan fisiologi, dengan cara yang
perilaku tidak sesuai. prognosis dan tepat.
program pengobatan 3. Gambarkan tanda dan gejala
Pasien dan keluarga yang biasa muncul pada
Faktor yang berhubungan : mampu penyakit, dengan cara yang
keterbatasan kognitif, interpretasi melaksanakan tepat
terhadap informasi yang salah, prosedur yang 4. Gambarkan proses penyakit,
kurangnya keinginan untuk mencari dijelaskan secara dengan cara yang tepat
informasi, tidak mengetahui sumber- benar 5. Identifikasi kemungkinan
sumber informasi. Pasien dan keluarga penyebab, dengna cara yang
mampu menjelaskan tepat
kembali apa yang 6. Sediakan informasi pada pasien
dijelaskan tentang kondisi, dengan cara
perawat/tim yang tepat
kesehatan lainnya 7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
5 Disfungsi respon penyapihan NOC : NIC :
ventilator Respiratory Status : Mechanical Ventilation
Gas Exchage Monitor adanya kelelahan dari
Definisi : ketidakmampuan untuk Respiratory Status : otot pernafasan
mengatur pada tekanan terendah Ventilatory Monitor adanya kegagalan
dukungan ventilasi mekanik saat Vital Sign respirasi
menjelang dan memperpanjang proses Kriteria Hasil : Lakukanpengaturan monitor
penyapihan. Mendemonstrasikan ventilasi secara rutin
batuk efektif dan Monitro adanya penurunan dan
Batasan karakteristik: suara nafas yang peningkatan tekanan inspirasi
1. Berat bersih, tidak ada Monitor hasil pembacaan
a.penurunan gas darah arteri dari sianosis dan dyspneu ventilator dan suara nafas
batas normal. (mampu Gunakan tehnik aseptic
b. Peningkatan frekuensi mengeluarkan Hentikan selang NGT sampai
pernafasan secara significant dari sputum, mampu suction dan 30-60 menit
batas normal bernafas dengan sebelum fisioterapi dada
c. Peningkatan tekanan darah dari mudah, tidak ada Tingkatkan intake dan cairan
batas normal (20 mmHg). pursed lips) adekuat
d. Peningkatan denyut jantung Tanda tanda vital
dari batas normal (20x/menit) dalam rentang normal Mechanicai ventilation weaning
e. Pernafasan abdomen paradoks Monitro kapasitas vital,
f. Adanya bunyi nafas, terdengar kekuatan inspirasi
sekresi jalan nafas. Pastikan pasien bebas dari
g. Sianosis tanda tanda infeksi sebelum
h. Penurunan tingkat kesadaran dilepas
i. Nafas dangkal. Monitor status cairan dan
2. Sedang elektrolit yang adekuat
a. TD sedikit meningkat <20mmHg Suktion jalan nafas
b. Peningkatan frekuensi Konsulkan ke fisioterapi dada
pernafasan<5 x/menit Gunakan tehnik relaksasi
c. Denyut nadi sedikit meningkat <
20x/menit Airway management
d. Pucat, sianosis Buka jalan nafas, guanakan
e. Kecemasan, diaporesis, mata teknik chin lift atau jaw thrust
melebar bila perlu
3. Ringan Posisikan pasien untuk
a. hangat memaksimalkan ventilasi
b. kegelisahan, kelelahan Identifikasi pasien perlunya
c. tidak nyaman untuk bernafas pemasangan alat jalan nafas
buatan
Faktor faktor yang berhubungan: Pasang mayo bila perlu
Psikologi Lakukan fisioterapi dada jika
a. pasien merasa tidak efektif perlu
untukpenyapihan Keluarkan sekret dengan batuk
b. tidak berdaya atau suction
c. cemas, putus asa, takut Auskultasi suara nafas, catat
d. defisit pengetahuan adanya suara tambahan
e. penurunan motivasi Lakukan suction pada mayo
f. penurunan harga diri Berikan bronkodilator bial perlu
Situasional
Berikan pelembab udara(kassa
a. episode masalah tidak terkontrol
Nacl lembab)
b. riwayat usaha penyapihan tidak
Atur intake untuk cairan
berhasil
mengoptimalkan keseimbangan.
c. lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung ventilator >4 Monitor respirasi dan status O2
hari-1 minggu
d. ketidakcocokan selang untuk
mengurangi bantuan ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan
sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak
terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif
6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:
Respiratory Status : Aspiration precaution
Definisi : Resiko masuknya sekret Ventilation Monitor tingkat kesadaran,
sekret gastrointestinal , oropharingeal, Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
benda-benda padat, atau cairan Swallowing Status menelan
kedalam tracheobronkhial Kriteria Hasil : Monitor status paru
Klien dapat bernafas Pelihara jalan nafas
Faktor-faktor Resiko : dengan mudah, tidak Lakukan suction jika
- peningkatan tekanan dalam irama, frekuensi diperlukan
lambung pernafasan normal Cek nasogastrik sebelum
- selang makanan Pasien mampu makan
- situasi yang menghambat menelan, mengunyah Hindari makan kalau residu
- elevasi tubuh bagian atas tanpa terjadi aspirasi, masih banyak
- penurunan tingkat kesadaran dan Potong makanan kecil kecil
- adanya tracheostomy atau mampumelakukan Haluskan obat
selang endotracheal oral hygiene sebelumpemberian
- keperluan pengobatan Jalan nafas paten, Naikkan kepala 30-45 derajat
- adanya kawat pada rahang mudah bernafas, tidak setelah makan
- peningkatan residu lambung merasa tercekik dan
- menurunnya fungsi sfingter tidak ada suara nafas
esofagus abnormal
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut,
leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan
lambung
7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a. Pantau adanya tanda dan gejala
dilakukan tindakan syok septic
keperawatan diharapkan b. Kolaborasi pemberian
dapat meminimalkan antimikrobal, suplemen
terjadinya syok septik intravena, pemeriksaan
laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan
gram, hitung darah lengkap, tes
serologis, laju sedimentasi,
elektrolit

8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :


Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas Suhu tubuh dalam Monitor suhu sesering
rentang normal rentang normal mungkin
Nadi dan RR dalam Monitor IWL
Batasan Karakteristik: rentang normal Monitor warna dan suhu kulit
kenaikan suhu tubuh diatas Tidak ada perubahan Monitor tekanan darah, nadi
rentang normal warna kulit dan tidak dan RR
serangan atau konvulsi (kejang) ada pusing, merasa Monitor penurunan tingkat
kulit kemerahan nyaman kesadaran
pertambahan RR Monitor WBC, Hb, dan Hct
takikardi Monitor intake dan output
saat disentuh tangan terasa hangat Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk
Faktor faktor yang berhubungan : mengatasi penyebab demam
- penyakit/ trauma Selimuti pasien
- peningkatan metabolisme Lakukan tapid sponge
- aktivitas yang berlebih Berikan cairan intravena
- pengaruh medikasi/anastesi Kompres pasien pada lipat
- ketidakmampuan/penurunan paha dan aksila
kemampuan untuk berkeringat Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk
- terpapar dilingkungan panas mencegah terjadinya menggigil
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2
jam
Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :
dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk keperluan metabolisme tubuh. Adanya peningkatan untuk menentukan jumlah
berat badan sesuai kalori dan nutrisi yang
Batasan karakteristik : dengan tujuan dibutuhkan pasien.
- Berat badan 20 % atau lebih di Berat badan ideal Anjurkan pasien untuk
bawah ideal sesuai dengan tinggi meningkatkan intake Fe
- Dilaporkan adanya intake makanan badan Anjurkan pasien untuk
yang kurang dari RDA (Recomended Mampu meningkatkan protein dan
Daily Allowance) mengidentifikasi vitamin C
- Membran mukosa dan konjungtiva kebutuhan nutrisi Berikan substansi gula
pucat Tidak ada tanda tanda Yakinkan diet yang dimakan
- Kelemahan otot yang digunakan malnutrisi mengandung tinggi serat untuk
untuk menelan/mengunyah Tidak terjadi mencegah konstipasi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut penurunan berat Berikan makanan yang terpilih (
- Mudah merasa kenyang, sesaat badan yang berarti sudah dikonsultasikan dengan
setelah mengunyah makanan ahli gizi)
- Dilaporkan atau fakta adanya Ajarkan pasien bagaimana
kekurangan makanan membuat catatan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan harian.
sensasi rasa Monitor jumlah nutrisi dan
- Perasaan ketidakmampuan untuk kandungan kalori
mengunyah makanan Berikan informasi tentang
- Miskonsepsi kebutuhan nutrisi
- Kehilangan BB dengan makanan Kaji kemampuan pasien untuk
cukup mendapatkan nutrisi yang
- Keengganan untuk makan dibutuhkan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek Nutrition Monitoring
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa BB pasien dalam batas normal
patologi Monitor adanya penurunan
- Kurang berminat terhadap makanan berat badan
- Pembuluh darah kapiler mulai Monitor tipe dan jumlah
rapuh aktivitas yang biasa dilakukan
- Diare dan atau steatorrhea Monitor interaksi anak atau
- Kehilangan rambut yang cukup orangtua selama makan
banyak (rontok) Monitor lingkungan selama
- Suara usus hiperaktif makan
- Kurangnya informasi, misinformasi Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
Faktor-faktor yang berhubungan : makan
Ketidakmampuan pemasukan atau Monitor kulit kering dan
mencerna makanan atau perubahan pigmentasi
mengabsorpsi zat-zat gizi Monitor turgor kulit
berhubungan dengan faktor biologis, Monitor kekeringan, rambut
psikologis atau ekonomi. kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
DAFTAR PUSTAKA

Anonymous. (2009). Bronchiolitis. Diperoleh Tanggal 03 November 2014, dari


http :// id. Wikipedia.org/wiki/Bronchilitis.

Dongoes, M. E. (2003). Rencana Asuhan Keperawatan. (Edisi 3). Jakarta :


EGC.

Hidayat, A. (2006). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak.Jakarta: Salemba


Medika.

Handayani,S., 2008, Deteksi Respiratory Syncytial Virus (RSV) dan Human


Metapneumo virus (HMPV), http://www.kalbe.co.id, diakses tanggal 03
November 2014

Insley, J.( 2005). Vade mecum pediatric . Jakarta : EGC.

Mansjoer, A. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. (Edisi 3). Jakarta : Media


Aesculapius.

Ngastiyah. (2005). Keperawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC

Wartonah. (2006).Kebutuhan Dasar manusia.Jakarta : Salemba Medika.

Herdman, T. Heather. 2009. Diagnosa Keperawatan Nanda Internasional. EGC.


Jakarta

Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern,(2012), Diagnosa Keperawatan Nanda


NIC NOC, Jakarta, EGC

Nurarif, Amin Huda % Kusuma, Hardhi, (2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan


NANDA NIC-NOC, Jakarta, Medi Action Publishing.
PATHWAY

respiratory syncytial virus influenza virus, mycoplasma pneumonial, adenovirus.

Virus menginvasi mukosa saluran nafas bronkhiolus

Bronkhiolitis

Produksi mukus penutupan lumen lowerway terjadi mekanisme klep


terjadi reaksi peradangan

Akumulasi secret Uptake O2 hiperinflasi dada release


histamin

Distribusi hiperventilasi merangsang


Ketidakefektifan
hipotalamus
bersihan jalan
nafas
Ketidakefektifan Hipertermi
Hipoksemia jaringan pola nafas

Gangguan perfusi
Pengeluaran energi jaringan perifer

Berlebih CO2 dalam tubuh


Intoleransi
Kelelahan pCO2 Kompensai
aktivitas
Anoreksia Hiperkarbia usaha pCO2

Asidosis metabolic Nafas cepat dan dalam

Ketidakseimbangan nutrisi
Gangguan keseimbangan
kurang dari kebutuhan
asam basa
tubuh