Anda di halaman 1dari 10

BAB I

PENDAHULUAN

Sindroma Raynaud merupakan suatu sindroma akibat insufisiensi arteri jari-jari tangan maupun kaki,
tanpa melihat penyebabnya maupun muncul sebagai akibat iskemik episodik atau kontinyu, nekrosis jari atau
gangren. Sindroma Raynaud dapat terjadi dengan sendirinya, atau dapat berupa gejala sekunder dari suatu
penyakit lain, misalnya skleroderma atau lupus. Sedangkan fenomena Raynaud adalah suatu fenomena dari
episode asfiksia digiti episodik yang disebabkan karena insufisiensi arteri akibat vasospasme atau obstruksi
organik (Birnstingl, 1971). Fenomena ini ditandai dengan serangan episodik, yang disebut serangan
vasospastik, yang menyebabkan konstriksi pembuluh darah pada jari kaki dan tangan. Fenomena ini pertama
kali dijelaskan oleh Maurice Raynaud pada tahun 1862. Secara sederhana, deskripsi umum fenomena
Raynaud berupa perubahan warna trifase pada digiti, dengan warna putih (pucat) yang menjadi biru
(sianosis) diikuti hiperemi reaktif (merah). Meskipun demikian, telah diketahui bahwa tidak setiap pasien
mengalami perubahan warna dengan seluruh trifase dan sebagian besar pasien datang dengan keluhan
perubahan warna unifase yang melibatkan perubahan warna terisolir digiti menjadi kebiruan, yang dikenal
sebagai akrosianosis. Akrosianosis adalah fenomena umum pada bayi yang baru lahir dan anak berusia
muda. Akrosianosis umumnya bilateral, simetris, dan melibatkan tangan serta kaki (Sharathkumar, 2011).
Studi yang mempelajari Raynauds phenomenon menunjukkan prevalensi terjadinya sindroma
Raynauds primer bervariasi pada tiap populasinya, berkisar antara 4,9-20,1% pada wanita dan 3,8-13,5%
pada laki-laki. Tidak ada predileksi ras pada sindroma Raynauds primer.
Di Amerika Serikat prevalensi terjadinya Raynauds phenomenon lebih tinggi pada wanita (11%)
dibandingkan pada laki-laki (8%). Insidensi tahunan terjadi pada 2,2% wanita dan 1,5% pada laki-laki.
Sedangkan insidensi sindroma Raynauds sekunder tergantung pada kelainan yang mendasari.
Kesehatan hiperbarik adalah ilmu yang mempelajari tentang masalah-masalah kesehatan yang timbul
akibat pemberian tekanan lebih dari 1 atmosfer (Atm) terhadap tubuh dan aplikasinya untuk pengobatan,
dimana pemberian oksigen tekanan tinggi untuk pengobatan yang dilaksanakan dalam ruang udara
bertekanan tinggi (RUBT) (Riyadi, 2013).

1
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Fisiologi sirkulasi digiti


Kecepatan aliran darah dipengaruhi oleh gradien tekanan yang melewati vascular bed dan tahanan
terhadap aliran yang melaluinya. Gradien tekanan yang dihasilkan bergantung pada panjang pembuluh darah
dan viskositas darah. Adanya variasi dari kelima parameter tersebut menyebabkan perubahan laju aliran
darah (Birnstingl, 1971).
Aliran darah jari lebih berkaitan dengan regulasi suhu dibandingkan kebutuhan metabolik lokal, dan
sangat bertanggung jawab terhadap suhu lokal dan laju aliran darah (Burton, 1939 dalam Birnstingl, 1971).
Mekanisme aliran darah lokal yang bervariasi terdapat pada anastomosis arteri-vena, terutama pada sejumlah
bagian jari tangan dan jari kaki, yaitu nail beds dan pulpa phalangeal distal, dimana pada kedua bagian ini
laju aliran darah paling dipengaruhi (Birnstingl, 1971).
Aliran darah digiti dikontrol oleh sistem saraf pusat yang bekerja melalui :
1. Sabut saraf simpatis vasokonstriktor
2. Respon lokal dalam otot polos dinding pembuluh darah
Pada penyakit Raynaud yang sebenarnya, atau vasospasme fungsional, terjadi konstriksi arteriol dan
venule. Tetapi kadang-kadang, venule dan kapiler dapat berdilatasi, melalui paralisis anoksia lokal yang
menimbulkan warna kebiruan. Ketika spasme berhenti, tahap refleks vasodilatasi muncul disebabkan karena
akumulasi substansi dilatator dalam jaringan (Birnstingl, 1971).
Pada obstruksi organik, blokade biasanya terjadi pada arteriol atau arteri digiti. Hilangnya tekanan
transmural dalam arteri terhadap blokade menimbulkan kontraksi pasif dinding pembuluh darah, sehingga
menurunkan aliran darah. Terlebih lagi, reduksi dalam pembuluh darah ini menghasilkan berkurangnya
aliran sebanyak empat kali lipat, menurut hukum Poiseuille. Faktor pasif lainnya yaitu viskositas darah, yang
meningkat pada laju aliran darah yang rendah. Hasil akhir dari berbagai pengaruh ini yaitu aliran darah
menjadi bergantung pada suatu keadaan ketidaksetimbangan yang tidak stabil, dimana tekanan pembuluh
darah intra-arterial distal menurun ke titik kritis tekanan terhadap obstruksi yang terjadi, menyebabkan
aliran darah berhenti mendadak (Roddie dan Shepherd, 1957 dalam Birnstingl, 1971). Hal ini khususnya
terjadi ketika tonus vasomotor tinggi, sebagai contoh selama paparan terhadap suhu dingin atau ketika
2
pembuluh darah terkompresi oleh genggaman tangan, dan menjelaskan hilang-timbulnya (intermitensi)
episode iskemik, yang disebut fenomena Raynaud akibat blokade organik permanen. Namun karena
perubahan struktural melibatkan arteri dari jari-jari yang berbeda, iskemik jarang terjadi secara simetris
(Birnstingl, 1971).
Efek denervasi simpatis
Aliran darah di tangan awalnya meningkat disebabkan hilangnya aktivitas vasokonstriktor pusat. Puncak
aliran terjadi sekitar dua hari setellah simpatektomi, dengan peningkatan aliran darah sebanyak lima hingga
12 kali. Hal ini diikuti dengan reduksi aliran darah secara bertahap hingga beberapa minggu, aliran darah
yang tersisa berada di tingkat preoperatif (Barcroft, 1952 dalam Birnstingl, 1971). Menurunnya aliran terjadi
bila seksio preganglionik ataupun postganglionik telah dilakukan dan disebabkan karena penyembuhan tonus
intrinsik otot dinding pembuluh darah. Ketika simpatektomi selesai, refleks pemanasan maupun pendinginan
tubuh tidak menimbulkan efek terhadap laju aliran darah di tangan. Meskipun begitu, setelah satu atau dua
tahun, respon vasokonstriktor kembali untuk mendinginkan tangan, yang muncul kembali sebagai sifat
arteriol digiti itu sendiri (Birnstingl, 1971).

2.2 Raynauds Syndrome


2.2.1 Definisi
Raynauds phenomenon dicirikan oleh adanya iskemia digital episodik, yang secara klinis
dimanifestasikan oleh adanya perkembangan berurutan dari digitalis yang memucat, cyanosis, dan rubor
pada jari-jari tangan dan kaki setelah adanya paparan dingin dan diikuti oleh rewarming. Stres emosional
juga dapat menyebabkan Raynauds phenomenon. Perubahan warna yang terjadi biasanya berbatas tegas dan
hanya terbatas pada jari-jari tangan dan kaki. Biasanya satu atau lebih digiti akan tampak putih ketika pasien
terpapar lingkungan dingin atau menyentuh objek dingin. Blanching (pucat), atau pallor, menunjukkan fase
iskemik dari fenomena dan merupakan hasil dari vasospasme arteri digitalis. Selama fase iskemik, kapiler
dan venule berdilatasi, dan sianosis yang berasal dari deoxygenated blood tampak pada pembuluh-pembuluh
darah ini. Sensasi dingin atau mati rasa atau paresthesia dari digiti sering terjadi pada fase pallor dan sianosis
(Creager, 2008).
Dengan adanya rewarming, vasospasme digitalis berakhir, dan darah yang mengalir ke arteriol dan
kapiler yang berdilatasi akan meningkat. Reactive hyperemia ini menyebabkan warna merah cerah pada
digiti. Selain rubor dan hangat, pasien juga mengalami sensasi nyeri, throbbing selama fase hiperemik.
Meskipun respons warna trifasik khas pada Raynauds phenomenon, beberapa pasien mungkin hanya
mengeluhkan pallor dan sianosis; yang lain mungkin hanya mengalami sianosis saja (Creager, 2008).

2.2.2 Klasifikasi
Raynauds phenomenon secara luas dibagi menjadi dua kategori: yang pertama adalah jenis
idiopatik, disebut Raynauds disease, dan yang kedua adalah jenis sekunder (Raynauds syndrome), yang
berhubungan dengan penyakit lain atau penyebab vasospasme yang telah diketahui (Creager, 2008).

3
Gambar 2.1. Klasifikasi Raynauds phenomenon (Creager, 2008)

2.2.3 Etiologi
Lebih dari 50% pasien dengan Raynauds phenomenon memiliki Raynauds disease. Raynauds
disease lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria, dan biasanya berusia antara 20 sampai 40
tahun. Jari-jari tangan lebih sering terkena dibandingkan jari-jari kaki (Creager, 2008).
Pada Raynauds phenomenon sekunder, Raynauds phenomenon terjadi pada 80-90% pasien dengan
sistemik sklerosis (skleroderma). Hal ini dapat menjadi satu-satunya gejala skleroderma selama bertahun-
tahun. Pada kelainan ini, abnormalitas pada pembuluh darah digitalis memegang peranan penting. Ischemic
fingertip ulcer dapat berkembang dan mengarah ke gangren dan autoamputasi. Sekitar 20% pasien dengan
systemic lupus erythematosus (SLE) memiliki Raynauds phenomenon. Kadang-kadang, iskemia digitalis
persisten dapat berkembang dan menyebabkan ulkus atau gangrene. Pada kebanyakan kasus yang berat,
pembuluh-pembuluh darah kecil tersumbat oleh endarteritis proliferatif. Raynauds phenomenon terjadi
sekitar 30% pada pasien dengan dermatomyositis atau polymyositis (Creager, 2008).
Aterosklerosis pada ekstremitas merupakan penyebab Raynauds phenomenon yang sering pada pria
>50 tahun. Thromboangiitis obliterans seharusnya dipertimbangkan sebagai penyebab Raynauds
phenomenon pada pria muda, terutama perokok. Kadang-kadang, Raynauds phenomenon juga dapat
mengikuti oklusi akut arteri sedang dan besar oleh adanya trombus atau embolus. Pada pasien dengan
thoracic outlet compression syndrome, Raynauds phenomenon dapat timbul sebagai akibat penurunan
tekanan intravaskular, stimulasi serat simpatetik pleksus brakialis, atau kombinasi keduanya. Raynauds
phenomenon juga berhubungan dengan berbagai dyscrasia darah dan hipertensi pulmonary primer (Creager,
2008).

4
Gambar 2.2. Etiologi Raynauds phenomenon (Sharathkumar, 2011)

2.2.4 Patofisiologi
Pada individu dengan Raynaud phenomenon,salah satu atau lebih dari bagian tubuh mengalami
vasospasme yang sering dengan disertai perubahan warna pada kulit. Pasien sering mendeskripsikan dalam
tiga tahap yang dimulai dari vasokonstriksi, diikuti cyanosis, dan kemerahan (rapid blood reflow).
Pada Raynaud phenomenon primer dihubungkan dengan perubahan fungsional. Sebaliknya, pada
Raynaud phenomenon sekunder terjadi kelainan struktural pada mikrovaskular.Patogenesis dibagi tiga
mekanisme vaskular, neural dan kelainan intravaskular
1. Kelainan Vaskular
Defisiensi mediator vasodilator termasuk nitrit oxide,telah berpengaruh pada patogenesis
Raynaud phenomenon,selain itu endothelin-1, yang merupakan suatu vasokonstriktor yang poten
ditemukan dalam endotelium, didapatkan pada sirkulasi dengan kadar yang tinggi pada pasien
dengan Raynaud phenomenon sekunder. Pelepasan endothelin-1 memicu rangsang vasoaktiv
termasuk angiotensin,vasopresin, TGF-beta.
Angiotensin mempunyai efek vasokonstriktiv dan profibrotik. Pada pasien dengan sklerotik
sistemik, abnormalitas struktural dihubungkan dengan proliferasi fibrotik vaskular yang
mengakibatkan penurunan aliran darah menuju digiti. (Heather Hansen,2014)
2. Kelainan Neural

5
Gangguan vasodilatasi dapat terjadi pada Raynaud phenomenon. Neuropeptide,kalsitonin gen-
related peptide, merupakan vasodilator poten yang disekresikan oleh saraf yang mempersarafi
pembuluh darah. Jumlah kalsitonin gen related yang berkurang ditemukan dalam biopsi pasien
dengan Raynaud primer maupun sklerosis sistemik. Pada pasien dengan Raynaud phenomenon
sekunder ditemukan peningkatan kadar neuropeptide Y. Neuropeptide Y merupakan vasokonstriktor
poten.

2.2.5 Diagnosa Klinis


Gejala. Raynauds phenomenon muncul ketika terjadi pendinginan pada tangan atau kadang oleh
emosi. Terjadi mati rasa dan tingling pada jari-jari, yang menjadi putih lilin atau sedikit sianosis. Saat
episode ini hilang, yang sering dipercepat dengan menggosok atau menggoyangkan jari, jari-jari ini
menjadi lebih sianosis dan pada tahap ini terasa nyeri. Raynauds disease terjadi 10 kali lebih umum
pada wanita dan simetris, serta tidak mengenai ibu jari (Birnstingl, 1971).
Lesi Trophic. Adanya ulserasi terminal atau patch dari dry pulp necrosis pada jari mengindikasikan
iskemia lokal berat dan merupakan bukti adanya kehilangan struktural dari feeding artery (Birnstingl,
1971).
Riwayat. Pada Raynauds disease, pasien biasanya wanita muda yang mengeluhkan dingin pada jari-
jari, yang bertambah berat antara 18 dan 25. Onset lanjut menunjukkan adanya penyakit kolagen
(Birnstingl, 1971).
Pemeriksaan Fisik. Pemeriksaan pada wajah pasien dapat membantu dalam eksklusi scleroderma
sistemik, dengan mulut kecil dan rapat, serta kulit wajah dan leher yang tidak elastis dan sedikit
edematous. Warna kulit perlu dinilai, dan tangan dielevasikan ke atas kepala pasien untuk melihat
apakah terjadi perubahan warna postural: pada tangan yang iskemik karena obstruksi arteri
subklavikula, akan tampak pucat (Birnstingl, 1971).
Radiologi. Foto polos X-ray pada tangan dapat membantu menyingkirkan diagnosa rheumatoid
arthritis. Pada Raynauds disease, arteri digitalis paten dan akan tampak normal pada arteriography.
Pada kelainan kolagen, arteriography tidak begitu berguna untuk diagnosis awal, meskipun pasien
dengan skleroderma sistemik mudah menunjukkan vasospasme, pembuluh-pembuluh darah akan
berkontraksi menjadi benang halus selama pemeriksaan (Birnstingl, 1971).
Tes Laboratorium. Hemoglobin, WBC (White Blood Cell) dan platelet count, pemeriksaan hapusan
darah dan ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate) harus terus dipantau. Peningkatan sedang dari ESR
umum terjadi pada kelainan kolagen, sementara sedimentasi yang sangat cepat dapat
mengindikasikan adanya haemagglutination (Birnstingl, 1971).

2.2.6 Manajemen
1. Terapi suportif

6
Perubahan gaya hidup efektif dapat membantu pada pasien dengan penyakit ringan.
Menghentikan kebiasaan merokok, menghentikan penggunaan obat-obatan yang berhubungan
dengan RP (Raynauds phenomenon), maupun merubah pekerjaan juga dapat membantu. Pil
kontraseptif seharusnya dihentikan bila diketahui ada hubungan dengan perkembangan RP (Belch,
1996).
Ketakutan terhadap penyakit juga dapat memperburuk gejala dan penghiburan kadang
diperlukan. Saran untuk mempertahankan kehangatan dan proteksi dari dingin sangat penting, antara
lain dapat dengan menggunakan sarung tangan dan kaos kaki penghangat (electrically heated gloves
and socks) (Belch, 1996).
Perawatan luka yang baik pada ulcer digitalis juga harus dilakukan. Jika ada ulkus yang
lembab, harus dilakukan swab dan dikirim untuk pemeriksaan kultur (Belch, 1996).
2. Simpatektomi
Simpatektomi operatif pada ekstremitas atas memiliki relapse rate yang tinggi dan respons
yang buruk pada RS (Raynauds Syndrome). Karena itu, terapi ini tidak lagi direkomendasikan
untuk RP (Raynauds phenomenon) pada ekstremitas atas. Di sisi lain, simpatektomi masih
memainkan peran penting pada terapi RP yang mengenai ekstremitas bawah di mana hasilnya dapat
menguntungkan (Belch, 1996).
3. Terapi Obat
Penggunaan vasodilator pada RP (Raynauds phenomenon) masih kontroversial karena
banyak studi yang menunjukkan tidak terkontrol. Tetapi, masih ada beberapa senyawa yang dapat
memberikan keuntungan, antara lain inositol, nicotinate, naftidrofuryl, dan oxpentifylline, yang
efeknya baru akan tampak setelah 2 sampai 3 bulan terapi. Pada pasien yang lebih berat, pengobatan
ini tidak memberikan keuntungan (Belch, 1996).
Banyak studi yang telah dilakukan untuk mempelajari penggunaan calcium channel
antagonist pada RP dan nifedipine sekarang telah menjadi gold standard terapi Raynauds. Meskipun
demikian, penggunaannya dibatasi oleh efek samping vasodilator yang susceptible pada pasien RP.
Hal ini meliputi kemerahan pada wajah, palpitasi, sakit kepala dan, pada jangka panjang, ankle
swelling. Jika pengobatannya perlu dihentikan karena efek samping ini, calcium antagonist lain
seperti diltiazem dan amilodipine dapat dicoba (Belch, 1996).
Salah satu pendekatan yang paling efektif pada RS (Raynauds Syndrome) yang
berhubungan dengan sklerosis sistemik adalah pengembangan terapi prostaglandin, yaitu dengan
PGE1 dan PGI2. Iloprost adalah analog PGI2 yang memberikan keuntungan pada terapi RP, di mana
iloprost lebih stabil dibandingkan PGE1 dan PGI2 (Belch, 1996).

7
Gambar 2.3. Flow chart management Raynauds phenomenon (Belch, 1996)

2.4 Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik dengan Raynauds Syndrome


Raynauds syndrome adalah gangguan sirkulasi darah di jari tangan dan kaki (kadang juga pada telinga
dan hidung meskipun kurang umum). Hal ini menyebabkan kolaps pada arteri kecil akibat terpapar oleh suhu
yang dingin, stress emosional, atau agen-agen vasokonstriktif seperti obat atau merokok
(www.baromedical.ca, 2014).
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Copeman dan Ashfield, dengan pemberian HBOT
Raynauds syndrome dirasa membaik dan hasilnya, yakni peningkatan kehangatan dan sirkulasi jaringan
bertahan lebih lama (Copemand 1967, Ashfield 1969). Manfaat HBOT terhadap Raynauds syndrome antara
lain adalah meningkatkan sirkulasi lokal, oksigenasi dan metabolism sel, meningkatkan kontrol saraf
pembuluh darah (mekanisme tidak diketahui) sehingga serangan menjadi kurang sering, meningkatkan
toleransi suhu dingin dan serangan Raynaud, mengurangi mati rasa dan kesemutan, mengurangi
kemungkinan thrombosis dengan mengurangi kekentalan darah, mengurangi efek iskemia (aliran darah
rendah) dengan meningkatkan transportasi oksigen, mengurangi kejadian ulkus atau gangrene
(www.baromedical.ca, 2014).
Pada tekanan yang lebih besar dari normal, tubuh mampu memasukkan oksigen lebih ke dalam sel
darah, plasma darah, cairan serebrospinal dan cairan tubuh lainnya. Peningkatan absorbsi oksigen secara
signifikan membantu kemampuan tubuh untuk penyembuhannya sendiri
(www.hyperbaricmedicalcenter.com. 2012).

8
Komponen paling penting HBOT adalah meningkatkan jumlah oksigen terlarut dalam plasma dan
jaringan. Menempatkan pasien di ruang hiperbarik tidak memiliki efek fisiologis lain yang dikenal. Namun,
ada beberapa reaksi tubuh terhadap peningkatan oksigen, dan efek dari oksigen tekanan tinggi mirip dengan
efek obat tertentu (misalnya, dapat memblok peroksidasi lipid atau menyebabkan neovaskularisasi)
(Kindwall, 1992).
Ketika ada restriksi (oklusi) dalam aliran darah karena operasi, penyakit, atau cedera, sel-sel darah
merah memblokir pembuluh darah dan tidak dapat mentransfer oksigen ke sel-sel di sisi lain dari oklusi. Hal
ini menyebabkan pembengkakan dan kekurangan oksigen, menyebabkan hipoksia dan jaringan akan mulai
rusak.
Gambar 2.4.
Aliran darah yang
terhambat oleh restriksi

(www.hyperbaricmedicalcenter.com, 2012).

Menghirup oksigen 100% di bawah tekanan menyebabkan oksigen untuk berdifusi ke dalam plasma
darah. Plasma kaya oksigen ini mampu perjalanan melewati daerah restriksi, menyebarkan oksigen hingga 4
kali lebih jauh ke dalam jaringan. Lingkungan bertekanan membantu mengurangi pembengkakan dan
ketidaknyamanan, sambil memberikan tubuh dengan setidaknya 10 kali pasokan normal oksigen untuk
membantu memperbaiki jaringan yang rusak akibat oklusi asli atau kondisi hipoksia berikutnya
(www.hyperbaricmedicalcenter, 2012).
Gambar 2.5. Oksigenasi hiperbarik di dalam aliran darah
HBOT juga memediasi peningkatan nitrit okside (NO) (Boykin, Baylis 2007). NO menyebabkan efek
vasodilatasi langsung
maupun tidak langsung dengan cara
menghambat agen
vasokonstriktor seperti
angiotensin II
(www.cvphysiology.com,
2008). Sehingga diameter pembuluh

9
darah akan lebih besar.

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Terapi oksigen hiperbarik dapat dimanfaatkan sebagai salah satu pilihan terapi dari Raynauds
syndrome. Manfaatnya antara lain adalah meningkatkan sirkulasi lokal, oksigenasi dan metabolisme sel,
meningkatkan kontrol saraf dan pembuluh darah sehingga mengurangi serangan, meningkatkan toleransi
suhu dingin dan serangan Raynaud, mengurangi mati rasa dan kesemutan, mengurangi kemungkinan
trombosis dengan mengurangi kekentalan darah, mengurangi efek iskemia (aliran darah rendah) dengan
meningkatkan transportasi oksigen, serta mengurangi kejadian ulkus maupun gangren.

3.2 Saran
Bagi penderita Raynauds syndrome, sebaiknya:
1. Selalu melindungi kedua tangan dan kaki pada cuaca dingin. Syal, topi, pakaian berlapis dapat
dipakai untuk menjaga kehangatan wajah dan suhu tubuh.
2. Menghentikan kebiasaan merokok.
3. Makan dan minum dapat membantu menjaga kehangatan tubuh. Cobalah untuk mengkonsumsi
makanan-makanan ringan untuk mempertahankan energi. Makanan dan minuman hangat juga sangat
penting, terutama pada cuaca dingin.
4. Latihan ringan akan dapat membantu sirkulasi tetapi jangan sampai jari-jari tangan dan kaki
kedinginan. Pada cuaca dingin, lakukan latihan indoor.

10