Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Purnamaniswaty Yunus
TTL : Ujung Pandang, 20 Agustus 1986
Alamat : Jl. Tidung 9 no. 109 D Makassar

menyatakan bahwa Jemaah tersebut dibawah ini


Nama : Addhiya Andara Matakka
TTL : Makassar, 14 Agustus 2016
Hubungan keluarga : Anak kandung

merupakan Jemaah umroh Abu tours and travel yang in syaa Allah mengikuti
kegiatan umroh mulai tanggal 29 November 2017 selama 9 hari bersama saya.
Dikarenakan jemaah berumur dibawah 2 tahun dan belum diindikasikan untuk
menerima vaksin meningitis namun saya tetap mengikutsertakan untuk
mengikuti umroh maka saya menerima semua resiko yang terjadi pada Jemaah
tersebut selama kegiatan umroh berlangsung dan menjadi tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar, semoga dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 29 November 2017

dr. Purnamaniswaty Yunus